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食品问卷调查表模板

xxx熟食问卷调查表各位网友大家好！这是一份关于麒鸣集团旗下吉滋堂熟食食品的调查表，占用大家1—2分钟完成填表，请将您的资料信息认真填写，届时我们会从中选取50名被调查者，赠送每人一份吉滋堂卤制食品！感谢您对家乡企业的支持！您的真诚会对我们有很大帮助。收到产品并品尝后，请您用电子邮件的形式给予我们反馈意见和建议，我们会在反馈信息中抽取幸运奖一名，奖励手机一部！以致感谢！邮箱： 1.您的年龄？ A.20岁以下 B.20—30岁 C.30—40岁 D.40—50岁 E.50岁以上 2.您的性别？ A.男 B.女 3.您的职业？ A.事业单位人员B．企业人士C．务工人员D．学生E．退休人员F．个体户或其他 4.您收入的情况？ A.无收入B．1000元以下C．1000——3000元D．3000——5000元E．5000以上 5.家里是否有小孩（初中以下）？ A.有 B.没有 6.您平时喜欢吃包装类肉制熟食吗？ A．非常喜欢B．一般喜欢C．不喜欢D．非常不喜欢 7.在选购熟食产品时，您通常最关心哪些因素？ A．口味B．价格C．品牌D．地道、富有特色E．包装F．营养及配料等健康元素G．卫生质量 8.您比较喜欢下列哪种口味的包装类肉制熟食？ A．风干型B．多汁型C．腌制型D．香辣味E．麻辣味F．甜辣味G．五香味H．酱香味9以下哪些促销方式会激起您的购买欲望？ A．打折促销B．免费试吃C．附赠礼品D. 会员积分换购E．广告F．新产品推出 10您了解麒鸣集团旗下的“吉滋堂”品牌吗？ A．非常了解B．大致了解C．有所了解D．完全不了解 11.您经常一次性购买多少钱的卤味熟食？ A.5元以下 B.5—10元 C.10—15元 D.15—30元 E.30元以上 12.您是出于何种需求购买卤制熟食？ A.用餐 B.零食 C.其他 13.您购买熟食产品的频率是？ A.经常 B.偶尔 14.请您填写真实姓名和联系方式（以便邮寄产品和礼品） ___________________________________________. 1 / 1

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期

市场调查问卷模版

< 市场调查问卷模版设计 ——客户满意度调查问卷表亲爱的客户：您好！感谢您长期以来对我们的支持和关爱，正是在您的大力支持下，我们的事业得以迅速发展。但我们深深感觉到我们的服务与您们的要求仍有不少差距，更有许多使您感到不满意的地方。为了促进我们的工作，更好地为您服务，我们制作了《客户满意度调查表》，请您协助填写，把您对本公司宝贵的意见或建议告诉我们，以便我们及时改进，我们不胜感激。谢谢！如有疑问，请致电您永远的朋友：某某物业服务有限公司保安公司现诚意邀请您填写此表传真、回寄或回邮至收；也可登录我们的网站，在公司新闻或保安外派公司-《客户满意度调查表》下载表格填写。公司名称联系人姓名联系方式 * 1、您的公司属于下列哪种行业（请在您认为合适的“□”中划“√”；下同） A.企业/工厂□ B.政府事业单位□ C. 物业公司□ D.其它（请注明）。 2、您对【某某保安】的服务满意度总体评价如何 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 3、您对【某某保安】的“服务质量”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 4、为您服务的现场负责人是，您的总体评价如何

A.优□ B.良□ C.中□ D.差□ # 5、您对为您服务的保安人员的服务态度、礼节和礼貌是否满意 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意 □ 6、为您服务的保安人员在上班期间是否能做到着装整洁、仪表端庄 A.是□ B.否□ 7、为您服务的保安人员是否存在在工作时间中脱岗、空岗、睡岗等现象 A.很少有□ B.偶尔有□ C.经常有□ 8、您对【某某保安】的“信誉度”如何评价 A.好□ B.较好□ C.一般□ D.较差□ ; 9、您对“现场管理”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 10、您对【某某保安】的“队伍素质”如何评价 A.高□ B.较高□ C.一般□ D.较低□ 11、您对【某某保安】的“问题纠正”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 12、您认为【某某保安】的优势是 A.管理□ B.企业文化□ C.优秀的团队□ D.服务质量□ E.价格□ F.安全性□

调查问卷模板

调查问卷参考模板大学生消费情况调查问卷亲爱的同学：你好！非常感谢你在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是想了解目前大学生在金钱观、消费观、消费与闲暇方式等方面的现状。本问卷各项答案无所谓好坏对错且问卷所得结果不做个别呈现，对外绝对保密，所以请你依据自己的看法，放心填写。谢谢你的合作！您的性别：* ?男 ?女您现在所就读的年级：* ?大一 ?大二 ?大三 ?大四家庭住址* ?农村 ?城镇 ?城市 1、你每个月的生活费用是多少？*

?500元以下 ?500元—800元 ?800元—1000元 ?1000元以上 2、你的生活费主要来源* ?父母给予 ?勤工俭学 ?奖助学金 ?校外兼职 ?部分家庭供给，部分勤工俭学或奖学金 ?其他 3、除了基本的伙食、生活必需品消费以外，哪些方面的消费占总生活费的比例比较多？* 交通、通讯（电话、上网）购物（服装、饰品）学习费用（课外书报、娱乐交际零食及饮料其他

?专卖店里的产品有质量保证，值得 ?专卖店的衣服新潮、时尚，值得 ?只要喜欢，多少钱无所谓 ?只不过一件衣服罢了，对大学生来说300块太贵了5、你对自己生活费的使用方法是：* ?有钱就花，没有计划 ?按照一定时期的计划花钱 ?没有计划，但对每一次的收入与支出都有详细的记录?有计划，但没有做好记录 ?有计划，也有记录 6、每月的通讯费用为：* ?25以内 ?25—50元 ?50—100元 ?100元以上 9、你是怎样解决生活费不够的问题？* ?向父母要钱 ?自己存钱

向别人借做兼职其他 ?可以 ?部分能做到 ?很难 ?不知道 11、在你身边的同学，会通过那些途径去增加收入？（可多选）*[多选题] ?做兼职 ?炒股、基金 ?开网店 ?做产品代理 ?投稿赚稿费 ?其他 12、你如何看待当前大学生出现的超前消费现象* ?无所谓 ?坚决反对 ?看其家庭情况而论

企业调查问卷表格模板

企业调查问卷。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。 A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他二、企业信息化和实施电子商务情况 1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务?

A．非常有必要B．不确定C．没有必要 2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？ A．已经开展B．计划开展C．没有计划若没有开展电子商务，请跳转到第3题 3. □ 其它 A．有B．有，但不不正式C．正在计划D．没有，也没有计划 7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选） A．领导战略要求B．上游企业要求驱动

C．下游企业或消费者驱动D．竞争对手E.其他 8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括： A．为了保证产品质量和交货期 B.密切与供应商、分销商、客户的协调 C.降低运作成本 D.开展新业务和新市场 D.两者均无 12.贵企业应用到哪些物流服务？（） A．第三方物流（顺丰、EMS等）B．运输仓储公司 C．企业自建物流D.其他

13.贵企业在开展电子商务中遇到的问题有哪些？请在对应方框内打勾。 1. 贵企业所在区域的公共服务平台有（可多选）： □信息咨询机构；□信用担保机构；□法律税务服务机构；□物流配送中心；□会展机构；□金融机构；□审计会计机构；□质量检测机构；□职业培训机构；□电子商务网站；□县域经济网站；□共享型电子政务信息网站；□创新平台；□其他__________________________

个人健康信息调查表模版

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7 两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4 两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2 个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5 两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

健康调查表(3)

· 顾客健康状况调查表姓名性别:男女年龄联系电话以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。 1、目前最困扰您的健康问题是（可多选） A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题 D前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病G 激素水平紊乱等内分泌系统问题H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题 I其他： 2、您的身高为：cm，您的体重为：kg; 您觉得您的体重情况为： A 偏胖 B 偏瘦 C 正常 3、您家饮用水为 A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水E净水器过滤水 F 其他 4、您有吃早餐的习惯吗 A 每天吃 B 偶尔不吃 C 偶尔吃 D 基本不吃 5、你每天吃早餐的时间是： A、6—7点 B、7—8点 C、8—9点 D、9----10点 6、您早餐的内容是 A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米饭馒头面条等中式早餐 C 每天更换D水果果汁 E 其他，牛奶山药八宝粥鸡蛋 7、您晚餐情况是 A不吃；B、少吃；c、粥类; D 、正餐；F、经常吃夜宵；

8、您每天吃晚餐的时间是 A、5—6点 B、6---7点 C、7—8点 D、8—9点 9、饮食程度是A、100%饱感B、80%饱感C、70%以下饱感； 10、您经常吃隔夜的食物吗 A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C 从不食用 11、您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食 C 偏辛辣食物 D 清淡食物E其他 12、您户外运动、远足或者健身的频率是 A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶尔 E 从不 13、您少于运动的原因是 A 工作忙没时间 B 需要照顾家人如老人、孩子等 C 懒得动宁愿看电视或上网 D 其他 14、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对B 不对C 视情况而定 15、您的运动方式一般是 A、跑步 B、游泳 C、太极 D、登山 E、其他 16、您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有 17、您的家庭健康知识从何种渠道获得 A 生活健康类书籍、杂志或报纸 B 电视或广播类健康节目 C 朋友同事告知 D 网络查知 E 咨询医生或其他健康领域的人士 18、您定期体检吗 A 定期检查 B 偶尔检查 C 感觉不舒服才去检查 D 从不检查 19、您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其他 20、您是否有家庭健康档案 A 不知道 B 都没有 C 自己有 D 父母有 E 子女有 F 全家人都有 21、您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选

客户满意度调查表(模板)

客户满意度调查表问卷编号：尊敬的客户：您好！为了能使本公司更好的为您服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求，特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合！一、产品质量： 1、您选择包装行业的企业时最看重的是： □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比： □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意： □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意二、产品价格： 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比： □很高□较高□持平□较低□很低三、设计、打样： 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高四、服务： 1、您认为本公司的服务态度如何： □很好□较好□一般□很差改进意见或建议： 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名： □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员：□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员：□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅 3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道： □不了解□了解改进意见或建议： 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性：□很及时，接到投诉后第一时间着手联系处理； □较及时，接到投诉后稍有拖延，但当天之内能着手处理； □不及时，接到投诉后不能及时处理，拖延时间较长。 (2)处理效果：□很满意，找出原因，事实澄清，问题得到解决； □较满意，无法找出直接原因，或无法澄清事实，问题得到解决； □不满意，问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时： □非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司： □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数：□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管：□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价：

关于居民健康调查报告XX

关于居民健康调查报告XX 为及时了解掌握本辖区居民健康知识和健康行为状况，我们于采用统一问卷对本辖区30名年龄18—60岁居民进行了健康知识和健康行为抽查测试，现将调查结果报告如下：一、调查结果本次共抽查本辖区居民30人，其中男性15名，女性15名。年龄跨度从18—60岁。本次抽查健康知识部分共有300题，回答正确的有273题，健康知晓率为%，同比去年增长率上升%;健康行为部分共有210题，回答正确的有188题，健康行为形成率为%，同比去年增长率上升%。二、分析及建议 1、从本次调查的结果来看，无论是健康知识知晓率，还是健康行为形成率都说明本辖区近一年来开展健康教育工作的成效是明显的，显著的。为此，我们还要一如既往、发扬成绩、继续做好居民健康教育工作，为全市巩卫增加力量。 2、在健康知识方面，本次抽查共涉及到十个知识点。抽查中我们发现居民对营养素、酗酒的危害、不良习惯可能导致高血压、糖尿病、儿童计划免疫预防接种的知识掌握得比较好。在去年的抽查中居民对艾滋病的传播途径方面的知识是比较欠缺的，通过我们一年的宣传教育，今年在这方面的知识抽查中我们取得了可喜的成绩，但在食用

碘盐的好处、蚊子可传播的疾病方面居民还是比较欠缺。这让我们意识到我们应该在下一阶段的健康教育中侧重点要有所转移，在宣传教育活动中要重点围绕这些薄弱环节来进行。 3、在健康行为方面，本次抽查的七个内容虽然比去年同期有所提高，但是形势依然严峻。特别是反映在吐痰、饮食习惯、抽烟喝酒的问题上。在随地吐痰的不良行为中人员结构特点以男性、低教育程度居多和年龄层次倒没有太大关系。饮食习惯方面的不良行为人员结构特点以女性偏多，女性对甜食的喜好程度大于男性;男性的不良饮食习惯主要表现在大鱼大肉，很少吃青菜。饮食习惯方面主要还是和抽查人员的性别有关，和年龄、职业、教育程度的关系不大。在抽烟喝酒的问题上，人员结构特点在横向面和纵向面都有体现，无论性别、年龄、职业、教育程度。这一方面说明居民的经济生活水平在不断提高，另一方面也说明了经济文明建设和精神文明建设没能和谐统一。这也让我们意识到精神文明建设的重要性和紧迫性。我们要让这种紧迫感成为我们健康教育工作的动力，加强宣传，努力提高全民的健康教育知识水平，促使居民改变原有的不良行为习惯，达到经济文明和精神文明双丰收。今年是《**苗族侗族自治县儿童发展规划(XX-XX年)》攻坚年，为全面了解儿童与健康主要指标的达标情况，掌握

人力资源调查问卷表格

工作丰富化诊断问卷调查表

工作丰富化诊断问卷调查表（续1）

工作丰富化诊断问卷调查表（续2） 3 / 74

表2--4 附一：职务分析面谈法问题清单。（摘自《成功的选聘》作者：R·勒德洛 F·潘顿沈志莉译中信出版社、PRENTICE HALL出公司 1999年2月第一版）（1）岗位的目标是什么？这项岗位最终要取得怎样的结果？从公司角度来看，这项岗位具有哪些重要意义？为何设置这一岗位？为这项工作投入经费会有何收益？（2）工作的意义何在？计算用于这项岗位的一年经费，比如：经营预算，销售额、

用于员工本身的开销。此岗位主管能否为部门或机构节省大笔开支？且能否年年如此？岗位主管能否为公司创造不菲的收益？且能否保持业绩？（3）岗位在机构中的位置如何？他直接为谁效力？哪些职位与他同属一个部门？他最频繁的对内对外联系有哪些？他在哪个委员会供职？他出差吗？去何处？因何故？（4）他一般有哪些助手？他主管哪些工作？简要说明每位下属的工作范畴：规模、范围，及存在原因。他的下属是何种类型的员工：是否称职、是否经验丰富，等等？他如何管理下属？使用何种信息管理系统？经常与哪些下属直接接触？他是否需具备和下属同样丰富的专业或技术知识？因何如此？（5）需具备何种技术、管理，及人际关系的协调能力？岗位的基本要求是什么？岗位主管（他）的工作环境在技术、专业，以及经济方面的状况如何？ 5 / 74

需要哪些专业技术，按重要程度列出。按事件发生的先后顺序，请他举出工作中的实例来说明。如何掌握技术知识，脱产培训还是在职培训？公司是否有其他渠道提供类似的技术知识？他能否有机会接触这些知识？他对下属工作士气的影响如何？下属是否拥护他的管理和指导，是否需要他的配合？他在说服别人-----级别相同亦或更高的人-------接受他对本领域或其他领域的意见时，是否要颇费口舌？他与下属的工作程度如何？他可向谁寻求帮助？他的自主权限有多大？他向哪级主管负责？他大部分时间在做什么？日常工作中，与技术知识相比，处理人际关系的技巧重要程度如何？（6）管理工作中需解决的关键问题是什么？涉及哪些方面？他认为工作中最大的挑战是什么？最满意和最不满意的地方是什么？工作中最关切或最谨慎的问题是什么？在处理这些棘手或重要问题时，以什么为依据？其上司以何种方式进行指导？他是否经常请求上司的帮助；或者上司是否经常检查或指导他的工作？

健康问卷调查表

陕西惠民健康管理有限公司客户信息及健康调查问卷各位朋友：谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。姓名：性别：年龄：身高：体重：身份证号：联系电话： QQ号码：微信号码：邮箱地址：收件地址：注册条形码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：

1.您的婚姻状况（）单身（）已婚 2.您的职业（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员（）退休（）其他 3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般 4.健康包括哪几个方面？[多选题] （）合理的饮食（）均衡的营养（）适当的运动（）愉快的心态（）以上四项都包括 5.人体需要的营养素有: [多选题] （）蛋白质（）碳水化合物（）脂类（）矿物质（）维生素（）水（）膳食纤维 6.是否做到三餐的食物品种多样化？（）是

7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？（）是（）否 8.你平时有吃保健品或做理疗吗？（）有（）没有 9.平时多久做一次体检？（）1年（）没规律（）很多年没体检（）生病的时候去（）单位体检才查 10.您三餐规律吗？（）三餐都比较规律（）不吃早餐（）不吃晚餐（）很不规律 11.是否经常饮酒？（）是（）否 12.是否有长期吸烟的习惯？

（）否 13.一起来了解一下您的消化系统：（）经常消化不良（）经常便秘（）偶尔轻度腹泻（）肝功能下降 14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？（）慢性胃炎（）胃溃疡（）十二指肠溃疡（）胃息肉（）胃良性肿瘤提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题] （）失眠（）记忆力下降（）注意力不能集中 16.平时的休息时间是：（）10点以前（）10点—12点之间（）12点之后

企业调查问卷表

企业调查问卷表(总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

企业调查问卷。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。再次向您的辛勤工作表示衷心的感谢。有什么问题，也欢迎与我们联系。谢谢！一、企业基本信息企业名称: 注册地：企业成立时间：联系人：联系方式： 1.贵企业的所有制形式为（） A．个体独资 B．合伙制 D．有限责任公司 E．股份制 G．其他 2.贵企业的类型为（） A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他二、企业信息化和实施电子商务情况 1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务 A．非常有必要 B．不确定 C．没有必要 2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？

A．已经开展B．计划开展C．没有计划若没有开展电子商务，请跳转到第3题 3.您所在的单位没有开展电子商务并且在短期内也没有开展电子商务的打算，原因是？（可多选） □基础设施不健全，短时间内无法上网□在网上开展商务活动不安全 □实施电子商务的成本太高□企业条件不成熟，没有相应的技术及管理人才□没有想过□其它 __________________________ 若已经开展电子商务，请直接跳转到第4题 4.贵企业开展电子商务始于___________年。 5.贵企业电子商务模式属于以下( ) (可多选) A．企业对企业 B．企业对消费者 C．企业对政府 D．其他 6.贵企业是否有明确的电子商务战略（） A．有 B．有，但不不正式 C．正在计划 D．没有，也没有计划 7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选） A．领导战略要求B．上游企业要求驱动 C．下游企业或消费者驱动 D．竞争对手 E.其他 8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括： A．为了保证产品质量和交货期 B. 密切与供应商、分销商、客户的协调

口腔健康调查表格模板

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病 1.您是否有蛀牙？ □一颗□两颗□两颗以上□没有 2. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。 □有□没有□不知道 3. 您的牙龈是否出血？ □经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚 4. 以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？ □牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎 5. 您有口腔溃疡吗？ □从未有过□很少□经常□没注意过 6. 您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？ □总是□经常□有时□很少□从不 7. 您是否有牙齿松动？ □有（□在上颌□在下颌）□没有 8. 您是否牙菌斑？ □有□没有二、口腔健康意识 1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的 □电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生 2.您认为口腔健康对人们是否重要？ □很重要□较重要□一般□不重要 3.您是否会在饭后漱口？ □一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔医学

4.您一天刷几次牙？ □一次□两次□两次以上□不刷 5.您平时是否注意保护牙齿？ □注意□较注意□一般□不注意 6.您是否会定期去医院检查牙齿？ □一直□经常□有时□从不 7.您平均多久去医院检查牙齿？ □三个月□六个月□一年□从不 8.您对自身口腔健康状况的判断？ □重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病 9.您的牙刷使用及更换情况？ □3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换 10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？ □购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷 11.遇到龈出血的情况您认为应该？ □继续正常刷牙□停止刷牙 12.您如何对待牙龈出血的症状？ □选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因 13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？ □用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理 14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息? 感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学

健康问卷调查表模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康问卷调查表模板篇一：访客健康问卷调查参观人员健康声明程序 1目的对外来人员进厂进行控制，防止非健康人员进入生产区。2适用范围本程序适用于公司的所有产品。3程序 3.1凡需进厂参观的客户及外来人员，由业务部门人员与生产部负责人联系，确定进厂参观时间、范围、参观路线等。 3.2客户到厂后，由业务人员带领其到接待室进行洽谈，如需进入车间参观，则请其填写“健康声明”，由生产部负责人确认其无有碍食品安全的健康危害后，引领其进入车间参观。 3.3进入车间前，参观人员应按照公司相关卫生程序要求，进行更衣消毒后方可进入。 3.4如发现参观人员有危害食品安全的健康危害，则禁止其进入车间参观。4记录

4.1《健康问卷调查表》 medicalquestionnaire 请在相应格内打√ yesno 1haveyoueverhadorbeenocarrierof: 曾经有或者是以下病毒携带者□□afoodbornedisease 一种食物带来的疾病□□typhoidorparatyphoid 伤寒或副伤寒□□parasiticinfections 寄生性传染病□□ 2hasanyclosefamilysufferedfromanyoftheabove 你的任何一位家人是否有遭受到以上疾病？□□ 3haveyouoranyclosecontactsufferedfromanyoffollowing 你或你周围的人是否曾遭受以下痛苦？□□Recurringseriousdiarrheaorvomiting 复发性严重的腹泻和呕吐□□Recurringskintrouble 复发性的皮肤病□□ Recurringboils,stiesorsepticfingers 复发性的疖子，或糜烂性手指□□Recurringdischargefromtheears,eyes,gums/mouth 复发性的失聪，失明，龋齿，口中□□ 4pleasegivedetailsofanyothermedicalproblemswhichmay effectyouremploymentasafoodhandler,forexample,recur

企业调查问卷表格格式

企业调查问卷一、概况 1. 公司背景与公司历史 2. 公司的主要收入与支出，公司承担的特殊经营风险。 3. 公司行政部门及主要负责人的情况 4. 在最近3年中，公司所有权及所有权结构的变化 5. 公司组织结构图，与母公司，子公司的股权关系二、销售 1.按业务类型，对2年-3年的销售额进行细分， 2.解释销售地区及各项业务的销售变化趋势 3.在总销售额中占10%及10%以上份额的客户之相关信息 4.销售流程 5.销售网是否自有？若否，销售网及销售代理是否同时经营竞争对手的产品？ 6.国内外主要竞争对手的详细情况，公司的相对优势在哪里？ 7.公司拥有的商标、专利、知识产权；有否第三者侵权情况；公司的相应措施 8.存货占销售额之比、应收帐款占销售额之比？ 9.销售的季节性及其峰谷。 10.对未来主要业务销售的展望三、原材料 1. 主要原材料的来源，可获得性及发货方式 -原材料定价 -是否可以从其他供应商获得替代或更廉价的原材料 2. 获得原材料的方式 3. 提供原材料总量10%或10%以上的供应商的情况 4. 与主要供应商的关系 -是否与供应商签订了长期供货合同 -是否有先供货后付款的条例

5. 购买原材料的计划及存货管理四、成本分析 1. 确认主要的成本要素并解释3年间成本变化趋势 -原材料 -原材料加工(不包括劳务) -设备及专利技术 -劳务 -发货 -租金/房产使用费用(租赁协议) -广告、促销及市场调查 -职员、福利、培训、津贴(例如：养老金、住房津贴、医疗保险、子女教育、退休职员) -行政管理 -研究与发展 -研究与发展占销售之比 2. 成本监督系统与控制系统 3. 与竞争者相比，生产成本如何？是否有相对优势？五、生产 1. 工厂的大致情况，包括主要设备的使用期 2.工厂的生产能力(设计)，及使用程度。(过度使用设备或设备使用明显不足) 3.近年来，由工厂设备问题引起的停工(包括计划中的或非计划中的设备维修及保养) 4. 生产的技术含量 5. 生产流程 6. 增值过程 7. 与主要竞争者的比较六、职员 1. 公司职员人数(按部门或工作种类划分) 2. 未来几年中，公司全体人数可能发生的变化。

个人健康信息调查表

个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼

调查问卷表格

附件3 道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）: 单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业）您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。请签名_____________（02），联系方式____________。请签名_____________（03），联系方式____________。请签名_____________（04），联系方式____________。请签名_____________（05），联系方式____________。请签名_____________（06），联系方式____________。（01为户主，其他按调查顺序）调查员/质控员填写： □问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查调查时间：年月日调查员：质控员：填报说明一、家庭问卷编码说明 1、道里区编码：2位□□，为02；

2、社区卫生服务中心编码：2位□□，为01-20，详细如下： 3、居委会编码：1位□，1-3（自编）； 4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。二、个人问卷编码说明个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。三、民族编码民族编码参照“民族编码列表”进行填报；四、疾病编码疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。

健康状况调查报告

健康状况调查报告记者从市妇联获悉，根据近日发布的《津城女性健康状况调查报告》，津城女性体检情况并不理想，仅有四成女性每年定期体检，这一比例比去年有所下降，超一成女性甚至从不体检。根据市妇联对6000余位津城女性的调查，仅有41.57%女性能够坚持定期体检，与XX年调查结果相比，该数据下降了15个百分点;还有12.61%的女性认为自己身体状况很好，从不体检。市妇联相关负责人表示，这一数反映了部分女性忽视自身健康、健康意识有待提升的状况。市妇联权益部部长刘海燕介绍，参加单位体检是女性定期参与体检的主要渠道，而单位体检并不具有强制性，企业、单位会根据自身经济效益等情况调整员工免费的体检计划，从而使女性定期体检存在较多变数;还有，由于体检行业水平参差不齐、检查项目较为简单、检查结果准确性难辨等问题，影响了女性对体检的信任度。调查显示，近八成女性会主动了解健康保健知识，但收入成为影响健康意识的重要因素，高收入女性选择“及时就医”的比例较高，大部分低收入女性选择“病情发展到了一定程度才会去就医”。刘海燕表示，当今部分女性因为承担更多的事业及家庭压力而无暇顾及自身身体，由于不良生活习惯、营养不均衡、运动不得当等原因使身心处于一种亚健康状态。而女性在家庭中有多重角色定位，不仅是妻子，还是母亲。她们所掌握的健康知识不仅关系到自身健康，对家人，

尤其是对下一代的健康成长有着重要影响。所以，女性一定要提升健康意识，好好爱护自己，爱护自己就是爱护家人，有条件的要定期体检，并多了解健康方面的知识，为自己把好健康“首道关”。公务员健康状况调查报告健康状况调查报告公务员健康状况调查报告坐办公室是令很多人羡慕不已的职业，殊不知，坐办公室也有很多烦恼，河南最近一项公务员体检分析单显示，很多公务员久坐成病。今年3月，河南省委、省政府下发文件，重提落实干部职工休假制度，要求各级领导干部带头休假，并积极鼓励、支持其他同志休假。此举得到了社会各界的好评，认为是以人为本精神的具体体现。据记者了解，早在1991年，河南就出台了公务员带薪休假制度，但休假的实际执行情况却不容乐观。是什么触动了河南再提干部带薪休假制度？公务员健康状况堪忧原因何在？带薪休假为何难以执行？记者对此进行了专题调查。一份震动省长的体检分析报告年仅32岁、坐了6年机关的省直某单位公务员小李，在去年11月下旬随单位职工体检时一下子查出了4种病：糖尿病、颈椎病、脂肪肝、高血压，体质年龄比实际年龄衰老近10岁。医生说，像小李这样的公务员数量正在逐年上升。今年年初，一份由河南省社会医疗保险中心呈送的《省直机关公务员健康状况堪忧》重要情况专报，摆在了河南省省长李成玉案头，这份报告附有XX年度和XX年度河南省直机关公务员体检结果分析单，该体检结果分析单显示：XX年度，公务员颈腰椎病发病率高达42%；脂肪肝发病率为18%；占位病变32例，最后确诊为恶性肿瘤的26例。XX年度，亚健康人

调查问卷表格模板

青年自组织状况调查问卷个人信息网名： (没有可不婚姻状况：□未婚□宗教信仰：□有信仰□无信政治面貌：移动电话：；学历：□初中或以下；□高中或中专；□大学或大专；□硕士；□博士及以上所从事的行业状况?： □机关、事业单位职工□企业、公司员工 □经商□打工□务农□学生□其他青年自组织调查 1.是否参加过青年自组织：（选择第一项的请回答17-19题，选择后一项的请回答5-16题） □从来没参加过；□参加过或现在正在参与； 2.是否了解青年自组织： □通过各种媒体听说过；□在网络上遇见过；□听朋友说过；□从来没听说过；3.是否有兴趣参加青年自组织：□有兴趣；□没有兴趣；（选择后一项的请回答17-19

题） 4.你希望参加哪一类型的青年自组织：由共同的兴趣爱好走到一起的： □足球等各种运动俱乐部；□健身等各种美容、美体俱乐部；□越野等各种车友会；□CS等各种游戏战队； □书法、摄影等各种艺术俱乐部；□爱心社等各种公益社团；□美食团、驴友会等各种活动社团； □其它（请说明）由共同的经历走到一起的： □海归联谊会；□老乡会；□同学会；□战友会；□其它（请说明）由共同的利益关系走到一起的： □IT等各种行业协会；□交友俱乐部；□白领会所等各种商务俱乐部；□团购团；□其它（请说明） 5.你所参与的青年自组织： 6.你所参与的青年自组织的规模：□50人以下；□50-100人；□100人以上； 7.你所参与的青年自组织的活动开展情况：□1-2次/年；□5-6次/年；□10次以

上/年； 8.你所参与的青年自组织开展活动的形式：（如旅游、开展公益活动、体育活动等）； 9.你所参与的青年自组织有无核心骨干人员：□没有；□有但经常更换；□有且不经常更换 10.你所参与的青年自组织组织活动的经费来源：□AA制；□少数人负担；□某一个人负担 11.你所参与的青年自组织的主要联系方式：□网络；□无线电；□电话；□短信；□见面； □其它（请说明）