深圳市外生育医疗保险费用核准

市外生育医疗保险费用核准

（网址：

https://www.360docs.net/doc/4d2912902.html,/zxbs/bszn/sisy_1/200903/t20090325_2179.htm）申请材料在市局参加生育保险的参保人，于市外产前检查、分娩住院或计划生育手术，需在费用发生之日起12个月凭以下资料到社保局统筹处报销：

一、产前检查：

1、本人社会保障卡、身份证及代办人身份证（验原件，收复印件）

2、本人深圳开户银行折或借记卡（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

（备注：不能使用信用卡，否则不能打钱到卡上）

3、结婚证、出生医学证明（验原件、收复印件）

（备注：出生医学证明在出院前或后，起好小孩名字，在医院办理）

4、深圳街道办出具的计划生育证明（收原件）

5、产检发票（收原件）

6、产检的费用清单（收原件）

7、孕产妇手册或孕检门诊病历（验原件、收复印件）

二、分娩住院：

1、本人社会保障卡、身份证及代办人身份证（验原件、收复印件）

2、本人深圳开户银行存折或借记卡（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

（备注：不能使用信用卡，否则不能打钱到卡上）

3、结婚证、出生医学证明（验原件、收复印件）

4、深圳街道办出具的计划生育证明（收原件）

5、所属参保单位证明（说明参保人在职）（收原件）

（到原单位开证明，证明参保人在职，因个人原因，回老家分娩，可在网上搜一下版本。）

6、住院发票（收原件）

7、住院费用明细汇总清单（收原件）

（每天的清单必须保留，装订好。如遗失可到医院重新打印）

8、加盖医院印章的住院病历复印件，到医院病案室复印：（住院病历包括出院记录、入院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、手术记录、分娩记录）（收复印件）

注：所有复印件必须分别复印在A4纸上。

（打印好本资料，第8条这一条很重要，需到病案室复印，缺一不可。不需带原件）

办事程序

（一）申请人提交申请材料；

（二）受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书；申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又不能补正的，受理部门

出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容；

受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容；申请人补正材料后，可重新申请；

（三）审查批准。

办理时限自受理之日起20个工作日办结

温馨提示

证件名称及有效期限《社会医疗保险医疗费报销单》，自申请人收到之日起有效。不规定有效期限。

事项收费不收费。

深圳市医疗保险关系转入办理流程

深圳市医疗保险关系转入办理流程事项内容:办理基本医疗保险关系转入业务事项类别:其他事项法律依据: 关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知条件: 符合以下条件之一： 1、未达到法定退休年龄,在异地就业回本市的本市户籍医疗保险参保人; 2、未达到法定退休年龄,在我市就业并已按规定在我市参加社会保险的非深户人员。数量方式:无数量限制，符合条件即可申请材料: 1、《深圳市社会保险关系转移、结算申请表》; 2、身份证、社会保障卡(原件及复印件); 3、转出地出具的转移凭证原件 4、养老保险存在重复缴费的，另需提供参保人本人在本市中、农、工、建四大国有商业银行开具的存折或者借记卡(不得提供信用卡) 办理时间：工作日上午：9：00-12：00下午：14：00-18：00。受理机关:见附件《办事窗口地址》。

证件名称及有效期限:本审批事项无证件，无有效期要求，根据国家政策法规进行调整决定机关:深圳市社会保险基金管理局联系电话:12333 事项程序: 1、参保人在转出地社保机构取得参保转移凭证; 2、参保人前往其所属辖区的深圳社保机构申请转入; 3、深圳社保机构发联系函至转出地社保机构; 4、转出地社保机构寄信息表至深圳社保机构; 5、深圳社保机构收到转移信息表并录入，转移手续办结。 (业务流程图见附件) 时限:1、我市社保机构收到转入申请和参保缴费凭证后，在15个工作日内发出联系函;2、我市社保机构在收到转出地社保机构转移的信息表和基金后，在15个工作日内办结有关手续;3、上述如有特殊情况可延长时限。法律效力:经社保征收部门审核批准后方可办理转入救济权利: 申请人对深圳市社会保险基金管理局的行政服务(非行政行为)不满的，可以向深圳市社会保险基金管理局信访部门投诉;对深圳市社会保险基金管理局作出的该行政行为不服，行政相对人有权：1.自收到决定书之日起六十日内向深圳市人力资源和社会保障局或深圳市人民政府行政复议机关申请行政复议;2.自收到决定书之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。事项收费:不收费年审年检:无年审

我国三大医疗保险制度

我国三大医疗保险制度（一）城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。（二）城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。

深圳市医保试题与答案

【答案】医疗保险一、定点医疗机构（一）判断题 01.√ 02.× 03.√ 04.× 05.√ 06.√ 07.× 08.× 09.√ 10.× 11.× 12.√ 13.√ 14.× 15.√ 16.√ 17.× 18.× 19.× 20.× 21.× 22.√ 23.× 24.√ 25.× 26.√27.√ 28.√ 29.× 30.× 31.× 32.√ 33.√ 34.√ 35.√ 36.√ 37.× 38.√ 39.√ 40.× 41.× 42.√ 43.√ 44.√ 45.√ 46.× 47.√ 48.√ 49.√ 50.× 51.√ 52.√ 53.× 54.× 55.× 56.× 57.√ 58.× 59.× 60.× 61.√ 62.× 63.× 64.√ 65.× 66.√ 67.√ 68.√ 69.√ 70.√ 71.√ 72.√ 73.× 74.√ 75.√ 76.× 77.√ 78.√ 79.√ 80.√ 81.× 82.× 83.× 84.× 85.× 86.√ 87.× 88.× 89.√ 90.× 91.√ 92.√ 93.√ 94.√ 95.√ 96.× 97.√ 98.√ 99.√ 100.√ 101.√ 102.√ 103.√ 104.× 105.√ 106.× 107.× 108.× 109.√ 110.√ 111.× 112.√ 113.× 114.√ 115.√ 116.√ 117.√ 118.√ 119.√ 120.× 121.√ 122.√ 123.√ 124.√ 125.√ 126.√ 127.× 128.× 129.× 130.√ 131.√ 132.√ 133.× 134.√ 135.× 136.√ 137.√ 138.× 139.√ 140.√ 141.√ 142.√ 143.√ 144.× 145.√ 146.× 147.√ 148.√ 149.√ 150.√ 151.√ 152.× 153.× 154.√ 155.× 156.× 157.× 158.√ 159.× 160.√ 161.√ 162.√ 163.× 164.× 165.√ 166.√ 167.√ 168.× 169.× 170.√ 171.× 172.√ 173.× 174.√ 175.√ 176.× 177.× 178.× 179.× 180.√ 181.√ 182.√ 183.× 184.√ 185.√ 186.√ 187.√ 188.× 189.× 190.× 191.× 192.× 193.× 194.× 195.× 196.× 197.× 198.√ 199.× 200.× 201.√ 202.× 203.√ 204.× 205.× 206.× 207.√ 208.× 209.√ 210.√ 211.× 212.× 213.√

深圳市社会医疗保险参保人异地就医

第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态 □在职 □退休医疗证号身份证号户籍状态 □深户 □非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.360docs.net/doc/4d2912902.html,

第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态 □在职 □退休医疗证号身份证号户籍状态 □深户 □非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.360docs.net/doc/4d2912902.html,

我国城镇职工医疗保险制度

我国城镇职工医疗保险制度一．现状 1.扩大了城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面城镇职工基本医疗保险的覆盖范围为：城镇所有用人单位及职工，包括企业机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。城镇个体经济业主及其从业人员也可参加基本医疗，较过去而言范围有所扩大。 2.建立了新的筹资机制，医疗费用由国家、人单位和职工三方共同负担医疗保险基金由社会保险机构根据“以收定支，收支平衡”的原则筹集，医疗费用由国家，用人单位和职工三方共同负担，城镇职工基本医疗费用用人单位和职工个人共同缴纳。医疗保险基金实行专项储存，按民储蓄利率计息当年结余的医疗保险基金结转下年继续使用。减轻了人民医疗负担的同时又具有很强的专业性和灵活性。 3.建立个人统筹和个人账户相结合的管理模式这些由职工和单位缴纳的医疗保险费将通过个人统筹和个人账户相结合的式进行管理和支付。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户，存入银行，用于职工本人。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，具体比例各地方个人账户的支付范围和职工功龄等因素决定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。通过对医疗保险基金规范地管理，提高了医疗保险基金的使用效率。总之，我国基本保险制度建立以来，医保范围有所扩大，医疗费用不合理增长得到有效抑制，浪费现象有所减少，医疗服务体系逐步健全完善。二．存在的问题 1.覆盖广度不够仍有部分企业及个体经济组织的职工没有参保，一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由，不为其职工办理医疗保险。此外，农村劳动力进城务工的人员没有纳入城镇职工医保范围。 2.医保法律体系还不够健全至今为止，从中央到地方，还没有一部统一的医疗保险法律，现有的关于医疗保险法律规定大都属于行政法规，法层次较低，很难发挥法律的强制性和权威性。 3. 医疗保险水平不高，个人负担重在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。四．解决的措施建议 1.扩大医疗保险覆盖范围 a.根据经济发展状况确定合理的医保范围，逐步扩大医保覆盖范围。 b.加强医疗保险的公平性，对于个体经济组织职工，农民工参保权利问题要给予明确的法律规定。C.我们要加大思想宣传的力度，实现由强制参保到自觉参保的良好转变。 2.建立健全医疗保险法律体系 a.制定出具有高度统一性，代表性的法律规范,使各地的医保制度发展有法可依，有

邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案

第一章总则第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。第二条医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第四条本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。第五条我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。第二章医疗保险管理和经办机构职责第六条市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；（六）受理有关医疗保险的争议；（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。第七条成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理；（四）办理参保单位和职工参保的有关手续。（五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；（七）做好相应的配套服务工作；（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。第三章医疗保险基金的征缴第八条城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上年度职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。退休人员个人不缴纳医疗保险费。医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单

深圳市少儿医疗保险政策解读(2012)

少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读一、少儿医保并入住院医保的目的意义：（一）为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险？答：为使我市少儿和在校生得到医疗保障，我市于2007年建立了少儿医疗保险制度，财政和家庭各缴纳75元，全年150元，待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。 2007年7月20日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，建立居民基本医疗保险制度。2008年2月，经原国家劳动和社会保障部批复，我市成为城镇居民基本医疗保险扩大试点城市。目前我市除少儿及大学生以外的居民均已纳入医疗保险参保范围，可享受住院、大病门诊和普通门诊待遇。则少儿医保待遇相比其他居民的医保待遇要低。由于住院医疗保险的缴费标准较低，为本市上年度在岗职工平均工资的0.8%、2010年为374元（注：居民参加综合医疗保险缴费标准最低为本市上年度在岗职工月平均工资的40%的8%、2010年为1495元），且财政补助200元、家庭或个人只承担174元，比原来少儿医保只增加100元。所以我市将少儿医保统一并入住院医疗保险，同时取消原来的少儿医疗保险，可在参保家庭或个人的负担增加不多的前提下大幅度提高参保少儿和大学生的医保待遇，是市政府提高少儿及大学生福利的一项重要举措。（二）少儿医保并入住院医保之后，作为参保的少儿，其个人需要缴纳多少钱？财政补助多少？答：少儿医保并入住院医保之后，少儿的参保缴费标准按照住院医疗保险的规定执行，即每月缴费标准为上年度在岗职工月平均工资的0.8%（包括基本医疗保险和地方补充医疗保险），按目前的缴费基数3894元来计，全年为374元，财政每人每年补贴标准也相应提高，即200元/年，这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约174元。（三）少儿医保并入住院医疗保险之后，对参保少儿及大学生有哪些好处？答：少儿医保并入住院医疗保险之后，其待遇和管理完全按照住院医疗保险的规定执行，将会大大提高参保少儿及大学生的医疗保险待遇，同时方便了参保少儿及大学生的就医方式，主要体现在： 1、从待遇上看，参保少儿所享受的医疗保险待遇大大增加。主要有：（1）增加了普通门诊待遇。（2）大大提高了基金支付的封顶线，基本医疗保险由原来市上年度在岗职工年平均工资的4倍提高到6倍，提高后约为28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满6年的不设封顶线。（3）住院起付线降低了200元。（4）提高了住院医疗费用的记账比例，由原来的分段支付80%至90%提高到全部按90%记账。（5）扩大了大病门诊病种，由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险，从而从诊疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。

深圳市社会医疗保险门诊大病须知

深圳市社会医疗保险门诊大病须知一、我市规定的门诊大病有哪些？我市规定的门诊大病分为以下两类：第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。二、哪些人可以享受门诊大病待遇？（一）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；（二）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇；（三）肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。三、参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？

综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70％分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。四、参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？（一）参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备4张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的出院小结等）的原件和复印件；（二）到指定的诊断医院相应专科申请；（三）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

我国医疗保险现状及分析

我国医疗保险现状及分析摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。关键词：公费医疗劳保医疗城镇职工医疗公平性基金平衡医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。一公费、劳保医疗制度的沿革及现状 1、公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

城镇职工基本医疗保险的报销范围

城镇职工基本医疗保险的报销范围基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

深圳市社会医疗保险办法(2008年)

深圳市社会医疗保险办法（深圳市人民政府令2008年第180号）第一章总则第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。第三条本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

第四条医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第五条市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。第六条市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。第七条市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。第二章参保范围第八条综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

我国医疗保险的现状和问题

我国医疗保险的现状和问题中国城镇职工的医疗保险制度包括适用于国家机关、事业单位工作人员的公费医疗制度和适用于国有企业职工的劳保医疗制度。集体企业职工参照适用国有企业医疗保险制度。 1952年政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额，1961年以前，国家机关工作人员每人每年18元，以后多次调整逐步提高，到1993年，三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高，尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额（例如，1964年，规定每人每年为26元，但实际支出为34.4元），国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时，有400万人享受待遇，到了1995年，享受公费医疗的人数增加到了3400万人，医疗费支出约110亿元。[1] 1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人，集体企业职工700万人，覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14

亿人，占职工人数的76.5%，占城镇从业人员的65.7%，当年医疗费支出约446亿元。[2]在我国经济发展水平低，医疗资源匮乏的情况下，由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任，医疗费用缺乏控制机制，所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化，造成医疗费用增长迅速，浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度，在经济体制改革和建立市场经济的情况下，必然丧失生存基础，必须进行改革。 1．医疗保险制度的现状（1）公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度；另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、

城镇职工医保和城镇居民医保的不同

城镇职工医保和城镇居民医保的不同 [导读]：很多朋友都对于城镇职工医保和城镇居民医保两者搞不清楚有什么不同点，因为两者的区别从字面上也看不出什么。在此对于广大市民的疑问，整理出了以下两者的不同点：城镇职工医保和城镇居民医保的不同很多朋友都对于城镇职工医保和城镇居民医保两者搞不清楚有什么不同点，因为两者的区别从字面上也看不出什么。在此对于广大市民的疑问，整理出了以下两者的不同点：一：适用人群不同据市介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。二：缴费方式不同城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳；其中单位要承担职工工资总额7%，个人承担本人缴费工资基数的2%.今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低

城镇职工基本医疗保险

一、城镇职工基本医疗保险 1、城镇职工基本医疗保险参保范围城镇职工基本医疗保险实施统筹与个人账户相结合的模式，由用人单位和个人按比例缴费。城镇职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等），机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。无雇工的工体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。各用人单位和个人应在辖区地社会保险经办机构办理医疗保险参保登记。 2、城镇职工基本医疗保险基金的组成西宁市城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、退休人员一次性缴费组成。 3、城镇职工基本医疗保险缴费标准（1）参保单位按在职职工缴费基数的5%缴费，在职职工本人按缴费基数的2%缴费，由用人单位代扣代缴。（2）退休人员不缴费。（3）大额医疗救助基金的筹集：在职职工每人每年40元，退休人员每人每年60元，由社保经办机构从个人账户中扣缴。二、灵活就业人员以西宁地区上年度职工月平均工资为基数，可选择8%或4.2%比例缴费（按8%比例缴费建立个人账户，按4.2%比例缴费不建立个人账户）。用人单位缴纳西宁市城镇职工基本医疗保险费可通过银行托收或转账方式。灵活就业人员持《西宁市城镇职工基本医疗保险证》、身份证、西宁市城镇职工基本医疗保险IC卡在中国农业银行西宁市各营业网点缴纳城镇职工基本医疗保险费。（5）新参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，在参保缴费6个月后方可享受医保住院待遇（注：参保缴费之日起12个月内住院待遇最高支付限额为1万元）。已参保缴费的灵活就业人员应在上次缴费截止时间3个月内续保缴费，如中断缴费超过3个月，视为中断新参保，即再次激费6个月后方可享受医保住院待遇，（注：医保住院待遇与连续参保人员一致）。再次缴费是，只能从当前时间开始参保缴费。中断未缴费月不能进行补缴，缴费年限可累计及算。 4、城镇职工基本医疗保险个人账户管理（1）个人账户的组成个人账户有个人缴费部分（2%）和单位缴纳划转部分（按参保人员的年龄划转）组成。（2）个人账户的划入 40岁以下单位缴纳部分划入1%，即个人账户比例为：2%+1%=3%； 41岁-50岁单位缴纳部分划入2%，即个人账户比例为2%+2%=4%; 51岁以上单位缴纳部分划入2.5%，即个人账户比例为：2%+2.5%=4.5% 灵活就业人员按8%缴费，个人账户按缴费基数（上年度本地区社会平均工资）的一定比例划入，具体为：40岁以下划入3%;41-50岁划入4%；51岁以上划入4.5%。退休人员按上年度本地区社会平均工资的4%划入个人账户。个人账户的结余资金每年按银行同期城镇居民活期存款利率年底予以结息，并入个人账户结转次年。个人账户为参保人员个人所有，专用于本人的医疗支出，可以转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。 6、城镇职工基本医疗保险待遇与标准（1）普通门诊医疗待遇

深圳市新旧医保药品目录及编码切换的步骤及规则doc

深圳市新旧医保药品目录及编码切换的步骤及规则一、学习有关文件和《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》包括劳动和社会保障部文件《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发[2004]23号）和《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录凡例》及广东省劳动和社会保障厅文件《关于印发《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》的通知》(粤劳社[2005]72号)等。经常查阅药品目录。二、熟悉医保统一编码国家尚无统一的医疗保险标准目录编码。深圳市医疗保险标准化信息系统使用的医疗保险统一标准目录编码包括以下几个方面—药品目录编码、诊疗项目和医疗服务设施范围目录编码、ICD10疾病目录编码和疾病分型及病人类型编码、门诊类别编码、医院编码和操作员代码。疾病编码采用ICD10，门诊或入院诊断可用类码和特殊病种编码（可参见最新代码表及说明2003.11.28）。深圳市医疗保险定点医院（药店）将各自使用的目录编码与市社保机构医疗保险统一标准目录编码对应，社保机构核准对应后的目录编码，社保机构主机接受定点医院（药店）的原始数据，根据准入的目录编码及其结算项目进行记账和结算，未准入的项目作为目录外自费项目处理。对费用明细项目起到了事先监控的作用。医院操作员使用自己熟悉的本院的目录编码或套餐录入费用明细项目，定制自己的套餐可减少录入量。科室和医务人员编码使用定点医院（药店）各自的目录编码。医嘱及住院病案首页采用国家和省的规范。（一）深圳市诊疗项目医保统一编码深圳市诊疗项目医保统一编码采用《全国医疗服务价格项目规范（试行2001）》的9位（五级分类）编码，在行上增加4100、4200、4300、4400、4500、4600、4700、4800（中医及民族医诊疗类4位类码）、9901、9902、9903、9904、9908、9909（医用材料费等）、11090000z(超床位费)，在列上增加“特殊标记”和结算项目码。医院编码与第五级码（9位数字）对应（项目相同或可归入的）；不能与第五级码对应的，与第四级分类码（6位数字）对应；不能与第四级码对应的，与第三级分类码（4位数字）对应；现行单独计价的医用材料、特殊医用材料等的第三级码补充如下： 9901-单独计价的一般医用材料 9902-手术材料 9903-手术用特殊设备、仪器 9904-输血