护理诊断术语与记录书写

1、书写护理记录时间具体到分钟。

２、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行,签全名,以ＰＩＯ记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括:术前准备,术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作,不管病人是否选择做都要在有关记录上签名,以示知情同意。

６、护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤,如:插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录,如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”,观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区

NＡＮDＡ通过的以人类反应型态（HumａｎＲeｓponｓe Ｐattｅrns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下:

（１)交换(Exchanging)

营养失调：高于机体需要量（AlｔereｄＮutrition: More Thａn Body Ｒeqｕiｒｅmeｎts)

营养失调:低于机体需要量(AlteｒedＮutｒiｔiｏn:ｌeｓs ThａｎBody Requｉremｅnts）

营养失调:潜在高于机体需要量（Altered Nutrｉｔion: PｏtentialｆorＭorｅＴhaｎBo ｄy Reｑuirementｓ）

有感染的危险（Risk for Inｆectioｎ）

有体温改变的危险（Ｒｉsk for Ａｌｔｅred BodｙＴｅmperaｔure）体温过低(Hypoｔhｅrmia）

体温过高(Hyperthｅrmiａ)

体温调节无效(Inｅfｆｅctiｖe Tｈermoｒegulaｔiｏn)

便秘（Conｓｔipaｔiｏｎ)

感知性便秘(Perceivｅd Constipaｔｉoｎ）

结肠性便秘（Ｃｏlonic Consｔipation）

腹泻（Diarrhｅa）

大便失禁（Ｅｎｃｏｐreｓis）

排尿异常(Alterｅd Ｕrinary Elimiｎaｔion）

压迫性尿失禁(Siｒes Inconｔinｅnｃe)

反射性尿失禁（Reflex Incontｉnenｃe)

急迫性尿失禁(Urge Incｏntineｎce）

功能性尿失禁（Funcｔional Iｎcoｎtiｎencｅ）

完全性尿失禁（ＴｏtaｌＩncontiｎeｎcｅ）

尿储留(Ｕrinary Rｅtｅntiｏn)

组织灌注量改变AltereｄTissue Perfｕsion

体液过多(Fluid Volｕme Excess)

体液不足(Fluｉd VｏｌumｅDeficit)

体液不足的危险（Ｒisk foｒFlｕid Vｏｌume Dｅficit）

清理呼吸道无效（Ｉneffｅctive Aiｒwａy Cleaｒancｅ) 低效性呼吸型态(Iｎeｆfectｉｖe Ｂreaｔhｉｎg Paｔｔeｒn）