医疗保险付费方式
一、医疗保险支付方式有五种类型
1。按服务项目付费
按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。
优点：能调动医生积极性，服务质量好
缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务
2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）
医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。
优点：能激励医生控制床日和单次费用
缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次
3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）
又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。
按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大
4。按人头付费
又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人
5。总额预付制
由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人
二、几种付费方式的比较
1.支付单元由小到大
2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方
3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大
医疗费用支付方
医疗服务提供方
支付方式
按病种付费经
济
风
险
三、付费方式改革的国际经验
1.国际付费方式的发展趋势
1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导
1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容
付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提
改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs 成为主流付费方式）
2.各国付费方式改革的基本路径：
付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；
住院支付：向DRGs 发展；
门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS ），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）
各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合
3.国外案例
? 德国
①门诊：总额预付下的点数法
②住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs ；2003年开始逐步实施DRGs ；2009年在全国普遍实行DRGs
? 荷兰
医保基金预算
①三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度
②住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始逐步用DRGs替代总额预算
③门诊支付
全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；
全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高
专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）
④药品支付：按项目付费
4.国外支付制度改革的启示
?医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者
?通过协商谈判来开展付费方式改革
?以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合
?支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善
?监管重心从费用控制转向质量控制
?支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
5.我国付费方式现状
?医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展
?一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
?总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统
?国内付费方式改革探索的典型经验
上海等地的总额预付
中山、淮安的按病种分值付费
牡丹江、济宁等地的按病种付费
北京的DRGs试点
珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨
按疾病诊断相关分组（DRGs）在医保支付方式改革中的应用探讨医保支付方式改革是機制性改革，对医疗机构具有以下激励与约束机制， 通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革，探索一套科学合理的支付方式改革模式。 标签：支付方式改革；按疾病诊断相关分组付费；模式 医保支付方式改革是指医保支付方式是指医保基金管理机构为参保人购买医疗服务，给医疗服务提供方付费的方式改革。祥云县人民医院是一所集医疗、集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的二级甲等医院，2012年被云南省卫生计生委定为支付方式改革试点医院，2014年被国家卫生计生委定为第二批公立医院改革试点医院，为积极做好医保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革经验，自2012年开始在在国家支付方式改革专家团队的帮助下，开始对按疾病诊断相关分组付费模式进行了一系列的探索工作。 1 医疗机构目前运行的医保支付方式 1.1 目前医疗机构运行的主要支付方式模式 三级医院以项目付费、人头付费及总额付费为主，二级医院由于医保管理政策一县一策的原因，以定额总额付费、按床日付费、单病种付费、按人头付费、按服务人次付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费及多种付费方式共存的付费模式。 1.2 目前医疗机构运行的各种支付方式的适用性及做法 定额总额付费适用医疗机构为单位住院服务打包购买，根据各医疗机构接收参合患者人次和次均费用确定年度住院补偿基金总额，分期拨款，年终考核结算，原则上超支不补，结余留用；按床日付费适用于所有级别的医疗机构，按住院费用前期高，后期低的规律，分段测算确定床日付费标准，基金管理机构按床日住院标准和住院天数计算住院费用，按比例向医疗机构支付；单病种付费适用于诊断、治疗及费用变异较小的典型病种，根据典型病种过去的住院平均医药费用，确定相应付费标准，根据住院患者所患病种的费用医保及医疗机构双方进行支付方式；按人头付费适用于基层二级以下医疗机构，特别适用于门诊慢性病总额付费，根据社区人口确定基金补偿总额，各级医疗机构的门诊及住院费用均从核定总额中支付，超支不补，结余留用；按服务人次付费适用于各级医疗机构，对每类医疗机构的住院费用水平分成若干足段，医保管理机构结合不同费用组段的补偿标准按出院人次与医疗机构进行结算；按疾病诊断相关组（DRGs）付费适用于三级、二级综合医疗机构，DRGs付费实质上是按病例组合分类付费模式，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，综合考虑了疾病严重程度、
人社部发〔2011〕63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人力资源和社会保障部 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发〔2011〕63号 各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局： 基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见： 一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则 当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。 推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。 二、结合基金预算管理加强付费总额控制 付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。 要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。 要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结
医院医保付费方式改革对医院管理的影响
医院医保付费方式改革对医院管理的影响 一、推行单病种付费方式改革对医院管理的影响 1.推行单病种付费方式改革能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。由于当前县级医院采用的按服务项目付费方式属于后付制付费方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量，特别是大量使用进口高档药、营养制剂、辅助用药、抗生素等，直接导致医疗费用中的药占比超高。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为。另一方面，县级医院医疗服务定价不合理，比如CT、磁共振等大型仪器检查收费价格偏高，而诊查费、护理费等技术服务收费却偏低。而按单病种付费方式的收费标准相对于按服务项目付费方式更科学。该种付费方式是根据不同患病者的病情以及每位患病者所属的疾病分类和等级定额预付的，因此就要求医生对于患者的治疗、药品的选择和用量以及各种检查都要在该病种的费用限额内考虑。由于按服务项目付费方式遗留下了“以药养医”的局面依然存在，而受药品定价虚高等客观因素的影响，医院药品收入比重至今仍居高不下。根据已经实施了单病种付费方式的陕西省人民医院的数据显示，医保实行按单病种付费近8年来，陕西省人民医院的药占比在陕西省三级甲等医院中一直是逐年降低的，从2000年的56％下降到近2年的32％-41％。由此可见，实行单病种付费能够严格限制药品使用，有效降低药品费用虚高和药占比过高的问题。 2.推行单病种付费方式改革能促进医疗机构提高诊疗水平，帮助医院加强内部管理。医院是知识和技术密集型的专业机构，人才的知识和技术水平在医院综合实力竞争中的作用尤为重要。当前采用的按服务项目付费方式会直接诱导医院只重视尖端设备与医疗器械的购入而忽视人才的引进与管理。高精尖医疗设备的投入能够为医院及医生带来较好的经济利益，却会在很大程度上降低医生提高医疗技术的积极性，甚至推诿病人，容易引发医患矛盾。实行单病种付费后，医院在收费标准内提供服务，患者的病情也能在限额范围内得到规范的治疗。该种支付方式不仅能够合理地利用医疗资源，间接促进医护人员提高医疗技术，增强工作责任心。也能避免医护人员在诊疗过程中出现违规现象，有助于医院提高内部
进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施办法(最新)
进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案 为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（X办发〔X〕5X号）和《X省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（X政办发〔X〕8X号）精神，发挥医疗保险在医疗改革中的基础性作用，加强医疗保险对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员权益，结合示范区实际，制订本方案。 一、基本原则 ——保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。 ——建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用控制机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，提高医疗机构自我管理积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。 ——因地制宜。从示范区实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合示范区实际的医保支付方式。
——统筹推进。注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，统筹推进医疗、医保、医药各项改革，多措并举，实现政策叠加效应。 ——强化管理。完善医保协议和医疗机构监督考核办法，建立健全医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。 二、工作目标 进一步加强医保基金收支预算管理，逐步推进以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。到X年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全区范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。“X”期间，全区医疗费用年平均增幅控制在10%以下。 三、主要改革任务 （一）实行多元复合式医保支付方式。进一步加强医保基金收支预算管理，普遍推行开展基本医疗保险付费总额控制的基础上，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，
课题论文：医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
73222 保险学论文 医疗保险费用支付方式改革的实践及经 验总结 医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。 一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的 为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。规范了医疗保险的执行情
况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。 二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势 就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。 医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。 通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。 三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训
医疗保险付费方式
1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理． 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付，以这个预算数作为支付的最高限度，有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医 疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式 三、付费方式改革的国际经验
医保支付方式改革对医院管理的影响
医保支付方式改革对医院管理的影响 【摘要】本文首先对医疗保险费用支付方式概述，分析医疗保险支付方式在近期的改革方向，提出医院针对医保支付方式的应对措施。 【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核 引言 在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。 1.医疗保险费用支付方式概述 医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。 目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和DRGs-PPS（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。 2.医疗保险支付方式在近期的改革方向 2.1后付制转向预付制 预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。 2.2单一支付方式转向混合型支付方式 没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。
医疗保险付费方式
一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析 医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略 目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。 （一）按服务项目付费(Fee for Service) 按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。
医保付费方式改革对医院的影响及对策
医保付费方式改革对医院的影响及对策 南方医科大学珠江医院医保办 万虹 人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费。并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规医疗服务行为，控制医疗费用增长。为了积极应对医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。 一、现行六种付费方式的利弊分析 各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付费，再进一步发展到DRG S支付的方式，同时在不同的阶段会出现按单元、按病种、按总额预付等混合的支付方式。一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：
二、我国各省市的医保付费方式改革 1、到2010年6月底为止，我国参保4.24亿、参合8.35亿人， 共计12.59亿人参保参合，参保参合率＞95%。从卫生总费用的构成来看，目前我们政府的卫生支出占总费用的27.2%。 2、2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择、、、、、、等地作为探索试点，目前，已在全国不少医院相继进行。各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。 ⑴市从2002年开始探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，2005年在社区卫生服务中心试行总额预付制度，2011年总额预付制度已经覆盖一、二级医院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。 ⑵镇安县2003进行新农合支付方式改革，实行16种单病种定额支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008年扩大至61种。 ⑶市第四人民医院2005年实行总额控制和单病种管理相结合的模式，院级实行总额控制和平均费用控制，临床各科在核定的总额控制下，对收
医保付费方式改革
我国医保支付制度现状及发展 ——基于总额预付制的影响 专业：社会保障姓名：学号： 摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。 关键词：支付制度总额预付 一、支付制度改革取得的成效 从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。 全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。 二、支付支付改革出现的问题及原因分析 然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明
医保支付方式现状与改革因应
医保支付方式现状与改革因应 该文认为，医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。该文在分析医保支付方式存在问题的基础上，提出了完善支付标准的制定机制、重视对支付方式的激励、精细化管理和加强医保支付方式促进医疗资源配置作用等具体建议。 标签：医保支付方式；现状；问题；建议 医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。科学的支付制度是牵动医保改革乃至医疗体制改革的“牛鼻子”，唯有找准改革的“牛鼻子”，才能真正地规范医疗服务行为、保障参保人员权益、控制医疗费用的不合理增长。通过科学、合理的支付方式能够提高参保人的就医质量，引导患者科学、理性就医，引导卫生资源合理配置，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。 一、医保支付的现状 常用的医保支付主要包括：按项目付费、按病种付费、总额预付、按人头付费、按人次定额付费、按住院床日付费和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等方式，我国目前主要采用的是按服务项目支付和单病种定额付费两种支付方式。按项目付费在管理和操作上最为简便，但同时也是引发我国医疗费用上涨的重要原因。在按服务项目支付的支付方式有利于提升医疗服务的质量和患者的治疗满意度，但医院往往存在通过“大检查”、“大处方”、延长住院时间等方式谋取更多收入的倾向，导致了过度医疗、医疗资源浪费等问题。单病种定额付费有利于克服医疗服务过度供给，降低医疗材料消耗，促进医疗服务规范化，减轻患者的疾病经济负担等优势。但同时也存在着操作繁琐、付费测算难度大，管理成本高，覆盖病种种类有限等不足。而其余各类支付方式也都在患者间公平性、医疗服务效率、患者满意度、医疗成本控制等方面有不同的优缺点。 二、现行医保支付方式的突出问题 新医改以来，各地积极进行医保支付方式的改革。然而，在医保支付的管理实践中仍无法避免一些突出问题。 1、支付标准欠合理，对医疗机构的激励不足 从医疗保险支付标准来看，当前我国医疗保险的支付标准制定往往以以往的医疗支付水平作为参照，缺乏标准的动态调节机制而有欠合理。部分医疗服务的价格长期偏低，无法真实反映合理的医疗价格和成本水平，加剧了医疗服务机构的成本压力，压制了医疗机构的积极性，不利于医疗服务水平的提升。从长期来
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的 意见 关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见 参见 人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据 3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式 门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任 住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。
在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。四、结合协商机制科学合理地确定支付标准 支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。 在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。与此同时，将考虑到经济和社会发展、医疗服务提供能力、技术服务的适当利用、消费者价格指数和医疗价格的变化等因素，建立支付标准的动态调整机制。 总体规划区应遵循公开透明的原则，制定医疗保险经办机构与定点医疗机构协商的程序和方法，并在实践中积极探索协商的组织、管理、方式和争议解决方式。 5、建立健全医疗保险费用质量监控标准体系 建立健全医疗保险服务监控标准体系在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的基础上，应根据不同支付方式的特点确定监测指标定点医疗机构应明确要求执行相应的入院和出院标准，确定住院率、转诊和转院率、平均每次费用、参保人自费项目费用比例，以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药等方面的技术
五种医疗保险支付方式方式利弊研究
五种医疗保险支付方式利弊研究 摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。 关键词：医疗保险结算方式 医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。 一、医疗保险费用结算方式 医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。 医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。 —1 —
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 发布日期：2011-05-31 人社部发〔2011〕63号 各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局： 基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见： 一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则 当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。 推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。 二、结合基金预算管理加强付费总额控制 付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。 上传者知盟网https://www.360docs.net/doc/4d9193931.html,
医疗保险支付方式改革研究
医疗保险支付方式改革研究 人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。 一、支付方式改革的目的 在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。 二、什么是总额控制预付 目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。三、实施总额控制会碰到的问题 1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。 2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。 3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。 4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。 四、改革研究 1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。 2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。 3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结
医疗保险几种付费方式的利弊分析审批稿
医疗保险几种付费方式 的利弊分析 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
医疗保险几种付费方式的利弊分析 发布2012-03-26 13:05:48 来源：北京大学人民医院浏览次数：1106 关键词： 任何一种医疗形式(社会医疗保险或商业医疗保险)一经出现，便形成了第三方付费的局面，随之则形成第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而持续地获得经济利益；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院或诊所则希望将服务转化为最大的经济效益。三者之间，被保险人和医院的利益容易统一起来。因为，患者愿意得到充足的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。而保险人的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。因此，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。概括地说，目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总支出额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。下面分别分析他们的利弊。 一、按服务项目付费(Fee for Service)
这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。其通常做法是：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。美国蓝十字蓝盾医疗保险方案和我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。 1.优点：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。 2.缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆选择的风险增大，医疗费用难以控制；保险人审查工作量大，管理成本较高。 3.保险人的主要风险控制措施：针对这种付费方式，保险人一般采取的费用控制措施为：一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给；二是为投保人设置费用报销免赔额；三是为投保人设置一定的自负比例；四是设定报销的最高限额。不难看出。以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。 二、总额付费或总额包干(Scale Payment) 这是预付制最容易想到的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。
我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验
《中国卫生经济》第29卷第5期（总第327期）2010年5月 随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。 目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。 1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。 2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。 在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农 *基金项目：国家深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室（国家发展改革委社会司）2008年《医保费用支付方式比较研究》课题部分研究成果。 ①上海市卫生发展研究中心上海200040②上海市医疗保险咨询中心 上海 200040 作者简介：谢春艳(1982-)，女，硕士学位，实习研究员；研究方向：卫生政策分析与评价；E-mail ：xiechunyan_2009@https://www.360docs.net/doc/4d9193931.html, 。 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验* 谢春艳①，胡善联①，孙国桢②，丁汉升①，林 海①，荆丽梅①，王贤吉①，江力波①，何江江① 摘 要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全 国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。 关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验中图分类号：F842.684 文献标识码：B 文章编号：1003-0743(2010)05-0027-03 Exploration and Experience of Provider Payment System Reform in China ／XIE Chun-yan,HU Shan-lian,SUN Guo-zhen,et al.∥Chinese Health Economics ，2010,29(5)：27-29 Abstract ：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med -ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa -rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field. Key words ：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience First-author ’s address:Shanghai Health Development and Research Center ，Shanghai ，200040，China 医疗保障