xx医院处方管理实施细则

xx医院处方管理实施细则

第一章总则

第一条为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本细则。

第二条本实施细则所称处方，是指在我院注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对、发药，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人员。

第三条医务科、质量控制科、药剂科负责全院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理和实施。

第四条医师开具处方和药师调剂处方要遵循安全、有效、经济的原则。

第二章处方管理的一般规定

第五条处方印制和保管发放。

（一）处方由医务科根据国家规定样模，统一印制、保管，分为普通处方（白色）、急诊处方（淡黄色）、儿科处方（淡绿色）、麻醉药品和第一类精神药品（淡红色，右上角标注“麻、精一”）、第二类精神药品（白色，右上角标注“精二”）。

（二）处方领用、发放进行登记，计数管理。

第六条处方书写要符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者。

（三）处方一般用钢笔或碳素笔书写，字迹要清楚，项目要书写完整。药名、规格、剂量、用法书写正确，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。。

（四）处方上的药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（五）药品及制剂名称、用法用量应当按照药品规定的常规用法用量使特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

药品用法应写明口服（冲服、含服、咀嚼等）或皮下、肌注、静脉注射以及每次剂量和每天用药次数，外用药品应注明用法和用药部位。

（六）门诊处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称后注明皮试或“续用”，执行护士在处方中将皮试结果以菱形章注明。

（七）患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿童到急诊科或其他临床科室就诊时，应使用儿科处方。

（八）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片须单独开具处方。

（九）开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（十）中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。

（十一）门诊处方应注明临床诊断。特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用国际疾病编码。

某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状，如“发热”、“腹痛”等，不能写“体检”、“购药”等字样。

（十二）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。

（十三）处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则需重新登记留样备案。

第七条医嘱书写要符合下列格式要求：

（一）一般项目：患者姓名、科别、床号、住院号。

（二）医嘱格式包括：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间及执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间及执行护士签名。

第八条医嘱书写要符合下列规则：

（一）医嘱不得涂改。长期医嘱需修改时应直接书写停止日期和时间并签名，然后开具正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

(二) 开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表明加入上药液,斜线右侧书写用法；成组药物停用其中一种时，应先停止该组医嘱，再写新医嘱。

（三）药物过敏皮试要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。

（四）临时医嘱不得出现每日多次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药。

第三章处方权的获得与签名留样管理

第九条经注册的执业医师由本人申请，科主任同意，医务科批准后，登记备案，并将本人签字卡片交药剂科备查。

第十条实习医师不得单独行使处方权。实习医师在处方上签名后必须有带教医师签字或印章。

第十一条科教科应按照有关规定，对执业医师和药师进行麻醉药品、精神药品、抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后由医务科授予麻醉药品、第一类精神药品的处方权和相应级别抗菌药物处方权。

培训内容、试卷、成绩册应归档备查，成绩册应与有处方权的医师相对应，考试不合格者不得授予处方权。

第十二条医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物处方，但不得为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第十三条药剂科工作人员不得擅自修改处方，如有处方错误

应通知医师修改后配发。处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

第十四条医院对因各种原因受到停止或取消处方权的医师办理停止手续，医务科应及时将通知书送达药剂科和相关科室，并在其签名留样登记册内注明取消。药剂科在接到通知之日起停止调配该医师处方。

第十五条医务科制定医师签名留样登记管理制度，建立普通处方、麻醉药品和精神药品、抗菌药物处方权限及签名留样册。留样册包括：医师姓名、职称、科室、处方权限、个人签名、处方权批准时间、备注等内容。

留样册保存于医务科和药房，方便药房人员查对，药剂人员审核医师所开处方的签名与签名留样一致时，方可调配处方并发药。

第四章处方的开具

第十六条医师要根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方要严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十七条根据我院性质、功能、任务，依照《国家处方集》编制我院药品处方集。处方集对医院临床用药具有普遍的指导性和一定的约束性。

处方集内容包括：药品分类、药品名称、剂型、规格、适应症、用法用量、儿童用药、老年用药、孕妇/哺乳期用药及注意事项等。

第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。超期限处方药房有权拒绝调剂。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；行动不便可开具两周量，医保规定的十种大病和老年患者可延长到一个月用量。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量要严格按照国家有关规定执行。

第二十条门（急）诊患者麻醉药品和第一类精神药品每张处方用量：注射剂一次常用量；控缓释制剂不超过 7 日常用量；其他剂型不超过 3 日常用量。第二类精神药品每张处方用量：不得超过7日常用量；特殊情况如精神病、癫痫、神经官能症经医生诊断需长期服药者，可开具二周用量，最多不超过一个月量。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品每张处方用量：注射剂不得超过 3 日常用量；控缓释制剂不得超过 15 日常用量；其他剂型不超过 7日常用量。

第二十二条住院患者麻醉药品和第一类精神药品处方要逐日开具，每张处方为 1 日常用量。

第二十三条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。

第二十四条疼痛科对长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第二十五条医师利用计算机开具、传递的普通处方，药师核发药品时，要同时打印纸质处方，并收存备查。

第二十六条电子处方需及时备份以免丢失，电子处方的保存期限及销毁方法同纸质处方。

第五章处方的调剂

第二十七条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调

剂工作。

第二十八条药学专业技术人员经考核合格后分别取得麻醉药品、第一类精神药品调剂资格和抗菌药物调剂资格。药学专业技术人员签名或者专用签章式样要在医务科留样备查，在更换签名或签章后要及时将旧印模销毁。

第二十九条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、核对、发药以及用药交代；药士从事处方调配工作。

第三十条处方调审核、调配、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签字。

第三十一条应当凭医师处方调剂处方药品，非医师处方不得调剂。

第三十二条药学专业技术人员应按操作规程调配药品，认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签。向患者交付药品时，按照

药品说明书或处方用法，用通俗易懂的语言向患者进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第三十三条药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方合法性。

第三十四药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，对规定必须做皮试的药物，是否注明试验结果；处方用药与临床诊断相辅性；剂量、用法、剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互配伍。

第三十五药学专业技术人员调配处方时，必须做到“四查十对”即查处方，对性别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第三十六条处方审核后，认为存在用药不适宜时，药师应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

第三十七条药师有权监督医师合理用药，对违反规定乱开药、滥用药品的情况，药师有权拒绝调配。

第三十八条药剂科应建立错误处方登记制度。对不规范、不适宜及超常处方等进行登记，定期报告处方点评小组和医务科。

第三十九条中药饮片调剂人员在调配处方时，要按照《医院中药饮片管理规范》和中药饮片调剂规程等有关规定进行审方和调剂。

（一）对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。

（二）调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。

（三）中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率达到100%。

（四）开展中药饮片煎煮服务，有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、冷藏等设施。中药饮片煎煮液的包装材料和容器要无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。

第六章处方的保管

第四十条处方按麻醉、第一类精神药品、第二类精神药品、毒性药品、普通药品处方分别装订，集中妥善保存。

第四十一条麻醉药品、第一类精神药品的处方保存三年备查；第二类精神药品、毒性药品处方保存二年备查；普通药品处方保存一年备查。

第四十二条处方保存到期后由药剂科主任、主管院长批准，保卫科监督销毁。

第七章监督管理

第四十三条加强对我院处方、调剂和保管的管理，建立处方点评制度，处方质量管理实行三级质控管理制。

（一）成立处方点评专家组和处方点评工作小组，负责贯彻落实《处方点评制度》，对医师处方进行综合评价，实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方。