第七版妇产科--第五章妊娠诊断

第七版妇产科--第五章妊娠诊断.txt﹃根网线''尽赚了多少人的青春い有时候感动的就是身边微不足道的小事。﹎破碎不是最残酷的最残酷的是踩着这些碎片却假装不疼痛固执的寻找﹎将来就算我遇见再怎么完美的人,都有一个缺点,他不是你,_____下辈子要做男生，娶一个像我这样的女生。第五章妊娠诊断

为便于掌握妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共柏周分为3个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠；第13—27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。

第一节早期妊娠的诊断

【病史与症状】

1．停经生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则．一旦月经过期10日或以上．应疑为妊娠。若停经巳达8周，妊娠的可能性更太。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠。

2．早孕反应约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应(r∞m．崦sid口1e8s)。恶心、晨起呕吐与体内眦G增多、胃酸分泌减少以及胃排空时同延长可能有关。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。

3．尿频于妊娠早期出现尿频．系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。

【检查与体征】

1．乳房的变化自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加探．乳晕周围有蒙氏结节显现。

2．生殖器官的变化于妊娠6—8周行阴道窥器检查．可见阴道壁及宫颈充血．呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫蛱部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征(峋rd印)。随妊娠进展，官体增大变软，最初是子宫前后径变宽略饱满，于妊娠5—6周宫体呈球形．至妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕官体的3倍。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。

【辅助检查】

1．超声检查

(1)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环．辨呲bnal d唱)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。

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(2)超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150—160次／分，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7周时。此外．还可听到脐带血流音。

2妊娠试验孕妇尿液含有HcG，用免疫学方法(临床多用试纸法)检测，若为阳性．在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中古HcG，可协助诊断早期妊娠，详见第四十四章第一节妊娠试验。

3．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液20畔，连用3日，停药后2～7日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期．停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱．可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。

4宫颈粘液检查宫颈牯液量步质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。

5基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续博日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。

尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断，但当就诊时停经日数还少，常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，才能确诊早孕。对临床表现不典型者．应注意与卵巢囊肿、囊性变的子宫肌瘤以及膀胱屎潴留相鉴别。注意不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据，因有时也会出现假阳性．尽管免疫学方法(试纸法)的敏感度极高，也应结合病史、体征以及B型超声结果，以免误诊。

第二节中、晚期妊娠的诊断

妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音．容易确诊。

【病史与症状】有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。

【检童与体征】

1．子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度(图5-l、表5．1)及尺测耻上子宫长度(表5．1)，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。衰孓l不同妊娠周数的宫】奄高度豆子富长度续表Ⅻ}32、柏周末2啁柬堋}2峒束16罔束12嘟束

田孓1妊娠周散与宫底高度

2．胎动胎儿在子宫内冲击子宫壁的话动称胎动(岛IalⅡ10velrIeIIt，FM)。胎动是胎儿情况良好的表现。妊娠12周后可用昕诊器经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠18—20周开始自觉胎动．胎动每小时约3—5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动。检查腹部时可扪到胎动，也可用听诊器听到胎动音。

3．胎儿心音于妊娠18—20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，第一音和第二音很接近，似钟表“滴答”声，速度较快．每分钟120—160次。于妊娠24周以前．胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。听到胎儿心音需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。子宫杂音(utenne舯ume)为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为峰咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音(u枷c日l s枷e)为脐带血瘟受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。

4．胎体妊娠周数越多，胎体触得越清楚。于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。一54—胎头圆而硬．有浮球感(b山【)t~mont．也称浮沉胎动感，用手指经腹壁或经阴道轻触胎体某一部分．特别是胎头，得到胎儿漂动又回弹的感觉，图5．2)；胎背宽而平坦；胎臀宽而软。形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。

[]5-2经目I道检查{孚沉胎动感

【辅助检查】

1．超声检查超声检查对腹部检查不能确定胎产式、胎先露、胎方位或胎心未听清者有意义。B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置．且能测量胎头双顶径等多条径线．并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

2胎儿心电圈目前国内常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后即能显示

较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高，本法优点为非侵入性．可以反复使用。第三节胎产式、胎先露、胎方位

于妊娠28周以前，由于羊水较多、胎体较小．胎儿在子宫内的活动范围大，胎儿的位置和姿势容易改变。于妊娠32周以后，由于胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。胎儿在子宫内的姿势(简称胎势，fetal attitude)为：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形．以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。

由于胎儿在于宫内的位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系，对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在于官内的位置非常必要，以便及时将异常胎位纠正为正常胎位。

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(一)胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式(f“ne)。两纵轴平行者称纵产式(I∞画-“final k)，占妊娠足月分娩总数的99．75％；两纵轴垂直者称横产式(transvelse?ue)．仅占妊娠足月分娩总数的0．25％(图5．3)。两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。抗先露

前囟先露

麓先露

面先l

m 5-4头先露的种类(三)胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位，6etal’DosIt~0n)。枕56—醪毋眵零(1)i菖台臀先露

圆单●先露

渤单足先露

卿双足先露图}5臀先露的种类先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。举倒：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。

胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类见表5—2。通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴遭检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。衰5-2 胎产式、圈5-6复舍先露纵产式(99 75％1横产式头先露(95．竹％～竹。75％)臀先露(2％一4％、 r枕左前(】LOA)、枕左横(LOT)、枕左后(L舯)～卯55％^枕右前(ROA)、枕右横(Ror)、枕右后(KIlP)

r疆左前(LMA)、额左横(I埘r)、额左后(㈣

L疆右前(RM^)、颊右横(RMT)、疆右后(RMP)

r骶左前(tsA)、骶左横(ISD、骶左后(IsP)

【骶右前(RSA)、骶右横(1tsr)、骶右后(R印)删一*，{：翥篇暑篡罢