血液净化中心制度
各项规章制
度
血液净化中心工作制度
1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交
叉感染，保证机器正常运行。??
2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组
织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认
真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
6、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展
应做到有指证、有把握、有准备。
7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。
8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。
血液净化中心医院感染控制制度
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试
行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。
2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌
应＜500cfu/m3。
3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物
品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。
4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少
500mg/L 的含氯消毒液消毒。
5、首次透析患者或由其他中心转入的患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝
炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志、梅毒和HIV 感染指标。
6、急诊透析的患者需专机透析。
7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。
8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品
特性重新消毒或作为废品处理。
9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规
章制度。
10、透析废水应排入医疗污水系统。
11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年
11月颁布的新版《消毒技术规范》。
血液净化中心消毒隔离制度
1.血液净化中心工作人员须身体健康，定期进行肝功能全套的检查，正常
者应接种乙肝疫苗。
2.医护人员进入血液净化中心必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，非工
作人员未经允许禁止入内，患者进入须换鞋。
3.严格区分清洁区、半污染区、污染区。无菌物品与非无菌物品严格分开
放置，无菌物品应根据灭菌日期先后顺序摆放，每日检查有效期。
4.操作前必须认真洗手，戴口罩、手套，一副手套只能护理一位患者。
5.急诊透析的患者需专机透析。首次透析的患者或由其他中心转入的患者
必须在治疗前进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。普通患者和经血液感染患者应分区进行透析，艾滋病患者必须转专科医院透析。隔离透析的患者必须由专门的医生、护士负责，护理人员相对固定，透析机、治疗车、血压计等物品专门使用，不可与阴性患者混用。
6.管路一律使用一次性的，使用前充分预冲预防首用综合征的发生。预冲
后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
7.患者的被褥一人一用一更换，如有污染随时更换。
8.加强对患者的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，
采取相应的治疗措施。
9.每次透析结束后应按生产厂家的要求对透析机水管路进行消毒。
10.保持血透室整洁、干燥，每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭门、窗、
桌、椅、床、床头柜等，地面用含氯消毒溶液拖拭2次，室内保持空气清新。
11.每日治疗结束后用500mg/L含氯消毒溶液擦拭透析机表面，如果血液
污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
水池、污物桶保持清洁无异味。
12.血压计袖带、止血钳每周清洗、消毒一次，如有污染随时清洗、消毒。
氧气湿化瓶一经使用必须用500mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒30分钟后清洗，晾干备用。透析液桶每日用透析用水清洗1次，每周用%次氯酸钠浸泡消毒一次。
13.每日进行空气消毒2次，每次1小时。每月一次空气、反渗水、透析
液、消毒液、物体表面及手培养，并记录留底。
透析液和透析用水质量监测制度
一、做好水处理设备的维护与保养。
二、做好透析用水水质及透析液的监控：
1.透析液必须由浓缩液加反渗水配制。购买的浓缩透析液和透析粉剂必须
有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。B液现配现用，一人一用，且有人员进行核查，并签字登记。在线血液滤过或血液透析滤过治疗时B液必须用干粉。
2.透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，
细菌数不能超出200cfu/ml。
3.透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内
毒素不能超过2Eu/ml。
4.透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测
至少每周进行1次，结果应当符合AAMI标准。
5.每天检查透析用水电导度，正常值约10μs/cm。
6.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，
细菌数不能超过200cfu /ml。
7.透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒
素不能超过2Eu/ml。
8.以上检查结果要登记并保留，发现问题及时解决。怀疑水处理系统有问
题时要提高检测频率，如果确定水处理设备存在问题而不能及
时纠正时，要停止使用。
医院感染监测及报告制度
1、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。
2、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。
3、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。
4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第3条的规定进行报告。
6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理科，管理科也不能认定的报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
7、在建立的“医院感染病例登记本”上登记感染病人的信息。
8、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行
设备设施管理制度
1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理
与群众管理相结合。
2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设
备维修手册进行。
3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。
4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，
维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。
5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。
6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。
一次性物品的管理制度
1、血液透析室使用的一次性医疗用品由医院统一采购，科室申领使用。
一次性医疗用品只能一次性使用，使用后由医院统一回收处理，院感办参与全程监控。临床科室不得自行购入和试用。
2、使用的一次性医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发《医疗
器械生产企业许可证》、《生产企业营业执照》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、科室领取一次性医疗用品时应查看生产日期、消毒或灭菌日期及产品
标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。
4、建立登记帐册，记录每次领取的一次性医疗用品产品名称、数量、规
格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期等。
5、领取的一次性医疗用品应存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地
面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得领取包装破损、失效、霉变的产品。
6、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无
不洁净等。
7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本
送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药剂科和设备科。
8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时向院感
办和设备科报告，不得自行处理。
9、一次性使用医疗物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）用后，按
照《渝北区人民医院医疗废物管理制度》的相关规定处理。
医务人员职业安全管理制度
1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。
必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。
2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽
子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。
3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤
害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。
（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。
（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；
开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；
接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品
8、预防锐器伤的措施：
（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内。
（2）禁止用手弯曲被污染的针头。
（3）禁止双手回套针帽。
（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。
（5）禁止重复使用一次性医疗用品
9、发生职业暴露的处理措施：
（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
10、发生职业暴露后的报告流程：发生职业暴露后，应在第一时间报告科
主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。
11、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时
内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
患者登记及医疗文书管理制度
1、血液透析患者实行实名制登记，建立完整的专业透析记录，包括有效
证件号码、联系电话、住址、工作单位、首次透析时间、其他医院转入情况、传染病学检查结果等。
2、首次透析病人应填写首次病程记录，全面了解病人的病史和现状，做
出疾病及并发症的诊断。透析记录应包括病人透析情况记录、化验结果、平时用药记录。
3、首次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎
病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，阳性者在排班表、病历及相关文件中做出明确的标识并上报医院有关部门。4、医疗文书由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各
班护理人员均须按管理要求执行。
5、医疗文件定点存放，病历中各种表格应认真填写，排列整齐，不得撕
毁，拆散，涂改或丢失，用后必须归还原处。
6、病人不得私自查看病历、不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，
只须携带病历摘要。
7、病人出院或死亡后，病历需按规定排列装订整齐，送交病案室由病案
室负责保管。
8、急诊透析应专机透析。
医源性感染预防与控制措施
1、医护人员进入血液净化中心必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，非
工作人员未经允许禁止入内，患者进入须换鞋。
2、首次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎
病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。乙肝标志物阴性病人常规给予乙肝疫苗接种。普通患者和经血液感染患者应分区进行透析，艾滋病患者必须转专科医院透析。隔离透析的患者必须由专门的医生、护士负责。透析机、治疗车、血压计、血糖仪等物品应专门使用，不可与阴性患者混用，并有明确的标识。
3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝、丙肝等传染病
患者做明确标识。
4、医务人员在操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，在透析操作中做
到以下几点：
1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
3）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。
4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；
开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；
接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA
（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不得进行深静脉置管插管操作。
6、严格区分清洁区、半污染区、污染区。
7、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，无菌物品应根据灭菌日期先后
顺序摆放，每日检查有效期。一份无菌物品供一人使用。
8、遵循无菌技术操作原则，不能用同一注射器向不同的患者注射药物或
对深静脉置管进行肝素封管。
9、每次透析结束后应按生产厂家的要求对透析机水管路进行消毒。
10、保持血透室整洁、干燥，每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭门、窗、
桌、椅、床、床头柜等，地面用含氯消毒溶液拖拭2次，室内保持空气清新。
11、每日治疗结束后用500mg/L含氯消毒溶液擦拭透析机表面，如果血液
污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
水池、污物桶保持清洁无异味。
12、血压计袖带、止血钳每周清洗、消毒一次，如有污染随时清洗、消毒。
氧气湿化瓶一经使用必须用500mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒30分钟后清洗，晾干备用。透析液桶每日用透析用水清洗1次，每周用%次氯酸钠浸泡消毒一次。
13、每日进行空气消毒2次，每次1小时。每月一次空气、反渗水、透析
液、消毒液、物体表面及手培养，并记录留底。
14、患者的被褥一人一用一更换，如有污染随时更换。
15、透析B液现配现用，使用时间不超过24小时，透析A液配制后使用
时间不超过7天。
16、每月进行一次透析用水及透析液细菌监测，超过50cfu/ml应提前干
预；每季度进行一次透析用水及透析液内毒素监测，超过1Eu/ml应提前干预。
17、严格掌握输血指征，杜绝不必要的输血。
医院病案室工作制度
医院病案室工作制度 1.目的 确保病历及其他原始统计资料的及时收集、整理、汇总，保证病案资料的完整性;同时保证各项统计报表数据的准确、及时。 2.依据 《上海市综合医院管理评估标准》（SHAS-2007）《医院病案管理手册》（上海市医院统计工作手册》《国家卫生统计调查制度》 3.适用范围 病案统计室 4.职责 及时完成病历的收集、整理、信息录入、归档、保管、借阅和统计报表上报工作。 5.内容 5.1 病案室的人员配置 5.1.1 专业岗位要求和人员配备符合《上海市综合医院管理评估标准》（SHAS-2007）的要求;核定床位数与专职人员比例符合配置标准。 5.1.2 学历要求和岗前培训;病案和统计专业大专以上学历或在职升专;全员取得统计上岗证或统计从业资格证书、电脑初级以上证书。 5.2 病案管理工作
5.2.1 及时、完整地收集各类原始资料，经过整理和分类，完成病案信息录人工作;及时完成病案归档工作。 5.2.2 准确提供各种病种及手术信息资料。 5.2.3 做好病案归档管理、病案借阅工作，确保病案完整、安全归档。 5.2.4 为医院医、教、研工作，提供及时、准确的信息和资料。 5.2.5 准确、及时地完成上级各主管部门所布置的各类病案检查工作。 5.3 病史统计工作 5.3.1 原始统计数据的收集、整理、汇总、计算、录入;确保数据的准确性。 5.3.2 准确进行各类统计编码工作，疾病和手术名称编码符合《国际疾病分类(ICD- 102》。 5.3.3 各级各类统计报表及时报送，并校验数据正确。 5.3.4 统计资料和信息的反馈。 5.3.5 定期编制统计分析报告。 5.4 报表上报工作 5.4.1 卫生局月度快报，及时、准确。 5.4.2 院内基本统计报表，及时、准确。 5.4.3 提供申康月度数据，及时、准确。 5.4.4 市干保局月表、提供医保数据，及时、准确。 5.4.5 季度妇婴卫生统计报表，及时、准确。
办公室卫生管理制度
办公室卫生管理制度 为创造一个舒适、优美、整洁的工作环境，树立公司的良好形象，特制定本公司办公室卫生制度。主要内容与适用范围 本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求以及检查内容与考核。 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生制度管理制度。 定义 公共区域：包括办公室走道、办公场所、会议室、卫生间、仓库等，每天以值日表为准轮流值日。个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 每周一次大扫除，全体动员清扫整个办公室。大扫除时间由行政部根据情况而定。 制度内容 公共区域坏镜卫生应做到以下几点： 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无脏物。 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 保持卫生间、洗手池内无污垢、经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 办以室垃圾框摆放到位，超过半桶当天值日生必须倒掉，不可有溢满的现象。 办公用品卫生管理制度 办公桌面只能摆放个人办公必须物品，其他物品应放在个人抽屉里面。 办公室公用物品如剪子、胶带、尺子等应摆放在整齐并放在固定工作区域，员工平时试用，要从哪取试用后放回原位。以免丢失或引起工作不便。 电脑键盘要保持干净，下班或离开公司前电脑和显示屏要关闭。 饮水机、灯具、打印机、传真机、电话、文件柜摆放要整齐，保持表面干挣整洁、无灰尘和废纸屑。办公室内电器线走向要美观，漏出地面的网线、电线需要用防护条防护。 新进设备的包装、报废设备及不用的杂物应按规定程序予以清理。 个人卫生应注意以下几点： 不随地吐痰，乱扔垃圾。 下班员工自已整理个自各办公区域，办公桌上用品摆放整齐。 禁止在办公室抽烟。（尤其是仓库管理室） 日常卫生清扫工作按排 每天上午上班后或下午下班为值日生打扫卫生时间。 打扫范围包括扫地，拖地板、倒垃圾等。 每周由行政部抽出一天组织全体员工大扫除，清扫办公区域所有地方。 总经理办公室卫生由总经理指定人负责清扫经理办公室卫生。 检查及考核 每天有领导及行政部检查办公区域的环境，如有不符合以上要求的，一次罚款10元，请值日生注意。 每周由行政文员对个人区域的环境进行检查，如有发现不符合以上要求，一次罚款10元，请大家做好自律。 （惩罚只是手段，创造良好办公环境才是我们真正的目的，希望大家共同努力，搞好工作环境卫生）办公室卫生管理制度 办公室人员每天早上要提前10分钟到办公室，按照划分的责任区搞好卫生工作。 第二条各办公室卫生责任人每天要搞好办公桌、地板卫生；收拾好茶杯，茶篮、纸篮、烟灰缸要每天倒干净，确保办公室整洁。
江苏省血液净化技术管理规范2014版
关于印发《江苏省血液净化技术管理规范（2014版）》 的通知 苏卫医〔2014〕68号 各市卫生局，昆山市、泰兴市、沭阳县卫生局，省管有关医院： 为规范和加强血液净化技术管理，我委组织制定了《江苏省血液净化技术 管理规范（2014版）》（见附件，以下简称《规范》），现印发给你们，并就 血液净化技术临床应用管理有关事项通知如下，请一并遵照执行。 一、我省已将血液净化技术列入“第二类医疗技术”管理，凡未经审核批 准的医疗机构一律不得擅自开展该项技术。 二、医疗机构开展血液净化技术应当与其功能、任务相适应，避免盲目追 求扩大规模，忽视医疗安全和内涵质量。各有关医疗机构，要认真对照本《规范》的标准和要求，结合本单位实际情况，加强对血液净化中心（室）管理， 落实血液净化中心（室）的医护人员配置和岗位培训要求，保证血液净化的医 疗护理质量和安全。 三、各级卫生行政部门要科学规划辖区内血液净化中心（室）的设置，充 分考虑城郊偏远和广大农村地区血液净化的可及性，满足农村患者的医疗需求。要切实加强对辖区内医疗机构的监督与考核，定期或不定期组织指导与督查，在督查中发现医疗机构血液净化中心（室）不符合规定、存在医疗安全隐 患的，应立即限期整改；问题严重的，责令其暂停血液净化技术临床应用。各 地要加强血液净化质量控制工作，建立健全质控组织体系和制度，对辖区内血 液净化中心（室）的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液净化质量 的持续改进。 原省卫生厅《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》（苏卫医﹝2010﹞ 6号）自此文下发之日起废止。 江苏省卫生和计划生育委员会 2014年10月17日 抄送：无锡市医管中心，省医院协会、省肾脏病医疗质量控制中心。 江苏省血液净化技术管理规范（2014版）
血液净化中心医院感染管理制度
血液净化中心医院感染管理制度 1.目的：规范血液净化中心医院感染管理，避免血液透析相关感染的发生。 2.范围：适用于血液净化中心。 3.定义：无。 4.权责 4.1医院感染管理办公室制定管理制度。 4.2医院感染管理办公室负责监督制度落实。 4.3科室主任和护士长负责本科室制度的执行。 5.作业内容 5.1基本要求 5.1.1建筑布局：布局合理，普通病人透析区、急诊透析区、隔离病人透析区、治疗室、水处理室、干湿库房、办公室、更衣室、药物准备间、污洗间等分开设置。 5.1.2每个透析单元使用面积>3.2平方米，单元间距>0.8米。 5.1.3配备便捷、有效的手卫生设施：每个透析单元备有快速手消毒剂。 5.1.4禁止重复使用一次性透析器，使用后的一次性医疗用品按照《医疗废物管理制度》执行。 5.2人员管理 5.2.1医护人员的管理
5.2.1.1工作人员进入血液净化中心时换工作鞋服，操作时戴口罩、帽子。 5.2.1.2严格执行《医务人员手卫生规范》。 5.2.1.3严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。 5.2.1.4每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和预防接种。 5.2.1.5加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。 5.2.2患者的管理 5.2.2.1 患者更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必需用品不带入透析室内。 5.2.2.2在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行HBV和HCV标志物的检查，每年复查梅毒和HIV感染指标。 5.2.2.3乙肝、丙肝患者透析在隔离透析间内进行，固定床位，急诊患者应专机透析。 5.2.2.4对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。 5.3工作环境及质量控制管理 5.3.1环境管理 5.3.1.1墙面、地面：保持清洁、干燥的环境，每日透析结束后，用500mg/L的含氯消毒液消毒;透析过程中发生血液、体液污染时，
医院出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。 五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1.病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时
办公室卫生管理制度57868
办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 三、制度内容 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。 4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。 7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 2）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。 3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。 4）电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。 5）报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。 6）饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。
3. 个人卫生应注意以下几点： 1）不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。 2）下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。 3）禁止在办公区域抽烟。 4）下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。 5）办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。 4．总经理办公室卫生应做到以下几点： 1）保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。 4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。 7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 8）保持鱼缸清洁，定期换水和给鱼喂食。 9）定期给植物浇水、打虫、施肥，保证植物茁壮成长。 5．日常卫生清扫工作安排 1）每天上班后，行政文员及各部门工作人员按要求清扫各自负责的卫生区，并保持卫生清洁。 2）每逢国家法定节假日，应提前一天由行政文员组织全体员工大扫除。 3）由总经理指定专人负责清扫总经理办公室的卫生。 三、检查及考核 1.每天由领导检查公共区域的环境，如有发现不符合以上要求，罚10元/次。 每周由行政文员对个人区域的环境进行检查，如有发现不符合以上要求，罚每人10元/次。青山埋白骨，绿水吊忠魂。 2.
血液净化中心感染管理制度
血液净化中心感染管理制度 第一条感染监测范围 血液透析是安全易行、应用广泛的一种血液净化方式，依赖血透存活的患者其生存率和生活质量比以往有明显提高，但慢性肾功能衰竭患者大多伴有严重贫血、低蛋白血症、免疫功能低下、严重营养不良等症状，部分患者还需依靠重复输血维持生命，大大增加了患者的感染机会。感染的致病菌通常是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和不常见的致病菌。目前病毒性肝炎仍然是世界各国血液净化中心最重要的感染性疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是通过体液传播，含有血液成分的分泌物或排泄物均可成为肝炎的传播媒介。 第二条肝炎病毒的监测与控制1.人体肝炎病毒的检测 （1）所有进行血透前的患者都应进行全套肝炎病毒的监测，并将此作为本底调查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人员也应定期进行检查（一般每年一次）; （2）透析前预防注射乙肝疫苗; （3）患者初次透析前三个月应每月进行一次肝炎病毒检测，以后每季度检测一次，连续一年后，改为每半年一次; （4）有感染症象时随时进行检测，以便及早发现肝炎病毒的感染。 2.医疗用品感染病毒的检测 （1）为避免交叉感染的发生，透析管道应专人专用，尽量使用
一次性医疗用品，需重复用的要严格进行有效的消毒，消毒液必须能杀死病毒肝炎等病原体; （2）定期对这些物品的消毒效果进行检测，特别是肝炎病毒的检测。 第三条细菌和内毒素的监测与控制 1.应重点进行透析用水、透析液、原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口、内痿针、血路管、双腔管等的细菌和内毒素监测，一般每月一次，要求透析液进水口细菌总数<200cfu/ml，离开透析器的透析液细菌总数<2000cfu/ml，不能检出致病微生物，内毒素检测应阴性。 2.发现感染症象时应随时检测，及早发现感染的可能来源。 3.拿取分流器，插入瘘管针头，更换或拆卸设备，以及抽血等，均应戴手套，为了避免被血液污染，工作人员必要时应穿隔离衣、戴眼罩。 4.预防外瘘管被污染，透析结束后在外瘘管内注入适量肝素，以保持通畅，如发现局部血栓或感染，应尽早拔除痿管。 5.预热透析液的水箱易污染革兰氏阴性杆菌，可加入适量的消毒剂。 6.使用后的可火化的物品均应焚烧，其余物品也应用高效消毒液浸泡处理。
病案室制度
病历管理制度 为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，制定本制度。 1、医院建立门诊病历及住院病历，由病案室负责保管。 2、门诊病历和住院病历实行统一编号。 3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。 4、患者住院期间，住院病历由所在病区负责保管，病区一律使用带锁病历柜；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病区，本院员工或家属住院，病历不得私自保存。 5、病区应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。 6、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病区主治医师、主任审核签字，将出院记录交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未能及时审核签字，应在患者出院后72小时内到病案室补签。 7、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分管理。 8、发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。 9、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 10、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。 11、患者需复印、复制住院病历时，科室须指定专人携带病历到医务部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定）。 12、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要），封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医疗机构保管。
实验室的卫生管理制度
实验室的卫生管理制度 目的：建立实验室内的卫生管理制度，为实验室进行试验提供优良的环境。 范围：公司实验室的卫生管理。 责任：质检员、检测中心主任、质量部经理。 内容： 1. 概述 实验室是进行科学实验的地方，不但要保证实验室的安全性而且还要务必使实验室保持清洁，为科学实验创造良好的环境，实验室卫生重在保持而不再打扫，各实验人员在进入实验室后必须遵守以下细则，否则禁止其在本实验室进行实验。 2. 实验室卫生制度细则 2.1：实验室参加实验的人员，必须整洁、文明、肃静。 2.2：进入实验室的所有人员必须遵守实验室的规章制度，实验室为无烟实验室，严禁在实验室内吸烟，不得吃口香糖，不得随地吐痰和乱扔纸张 2.3：参加实验的人员在实验过程中，要注意保持室内卫生及良好的实验秩序。实验结束后，必须及时做好清洁整理工作实验人员必须将工作台、仪器设备、器皿等清洁干净，并将仪器设备和器皿按规定归类放好，不能任意搬动和堆放。所有实验所产生的废物放入废物箱内，并及时处理，清理好现场。 2.4：在每次实验结束后，实验人员必须对实验室进行清扫。 2.5：实验室主任负责安排日常的卫生清扫、仪器设备的维护保养工作。实验室成员有参加本室清扫及维护保养仪器设备的义务。 2.6：实验室内各种设备、物品摆放要合理、整齐，与实验无关的物品禁止存放在实验室。 2.7：实验室为保持室内地面、实验台、设备和工作环境的干净整洁，必须坚持每天一小扫，每周一大扫的卫生制度，每年彻底清扫1--2次。 2.8：实验室内的仪器设备、各人实验台架、凳和各种设施摆放整齐，并经常擦拭，保持无污渍、无灰尘。 2.9：卫生责任人应对实验室桌面、地面及时打扫。注意保持室内场地和仪器设
医院病案室管理制度
医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理
制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责
精神病医院管理制度
医疗文件保管制度 医疗护理文件由护士长负责管理，各医护人员均需按照管理要求执行。 所有医疗文件应有固定的放置地点，取用后应立即归还原处。 病历中各种表格均应排列整齐，在使用时要小心谨慎，不可污染、撕破、残缺，不能私自涂改。完整的病历在使用时，不可拆散分放，以免失散。 所有医疗记录应对病人保密，以免造成不良刺激，影响疾病的恢复。 病人出院和死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室收回，填好病案号码归档。 交班本、治疗单、处置薄等应妥善保管，用完后仍需保存一年，以备年度内查阅。 不得让病人或家属自带住院病历。 病房财产管理制度 病房各项物资（药品、被服、家具、医疗器械、贵重仪器、日用品、病人财产等）应有专人负责管理。 管理有计划，有账目，定期清点检查、保养、维修。 对损坏丢失物品，应及时追查处理。 病房请领物品应有管理同志负责，病房护士签字。因公或私借用物品应办理借物手续，急救设备、贵重仪器、病人物品不得私人借用。因公借用经护士长同意再办理借物手续并交班。 各项财产管理工作如下： 药品管理制度 药柜内各种药物应有一定基数，不宜过多，避免积压浪费。 贵重药品及毒麻药品，如使用应严格按规定登记，各班认真交接班。 按规定每 一、四到医院药库领齐基数药物。
负责管药的护士，每周一全面清点检查，领取增添各种药品，以保证供应，领药本及药品基数本应妥善保管。 被服管理制度 病房有固定被服类基数及周转数。 负责季节性被服类的联系工作。 病人损坏的被服类，由病房护士长与总务科协商作价赔偿。 医疗器械管理制度 每日接班时，由主班负责清点贵重仪器，发现数目不符，有破损及时追查。 仪器使用不良及时维修，保证病房正常使用。 贵重仪器设维修管理档案。 病房病人财务管理 安全检验收回的病人钱物要标记病人姓名，写交班放到指定地点保管，会客时交家属带回。 为病人代购日用品，由当班者验收签字后交给病人。 因治疗需要外出时，所需衣物统一由病房管理。 开放病房病人财务一律由病人自己保管。啊啊 门诊工作制度 门诊是医疗工作的第一线，由一名业务副院长负责领导门诊工作。门诊部设主任、副主任和护士长各一名，具体领导和组织门诊各项工作。门诊药房、收费室、挂号室、检验科、放射科、特检科（功能科）等应接受门诊部的协调管理，门诊部应经常与各科室协调、沟通，研究解决门诊工作中的问题。 各科主任、副主任负责对本科门诊的业务技术指导，各科确定一名主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
血液净化中心工作制度
血液透析室工作制度 遵循《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。 一、交接班制度 1.早班护士向晚班护士做好书面及床边交班。交班内容为机器性能情况及所负责病人的治疗情况。 2.晚班护士做好书面交班。交班内容为当天机器的性参情况及病人的治疗情况。 二、血液透析记录和资料保管制度 1.血液透析记录由专人保管，定期装订归档。 2.血透室所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。 三、消毒隔离工作制度 1.血透室划分清洁区、半污染区。 2.工作人员进入污染区时要求衣帽鞋穿戴整齐。离开污染区时，应换鞋并消毒双手。 3.工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，应放放福尔马林熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清洁用具应定期消毒。 4.透析器和透析管路做到专人专用，用后严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。 5.医务人员清洗复用透析器时穿戴好隔离衣、袖套、手套等以加强自身保护。 6.血透室所有医疗清洗用水（包括排出的透析液）均严格消毒后，符合医院污水排放标准方可排放。 7.每班结束后紫外线消毒空气半小时，并做好记录。 四、消毒隔离管理制度 1.分管护士每月对室内环境、物体表面采样作HBsAg、细菌总数检测，并做好登记。 2.平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。 3.院内感染监控办公室每季度或不定期对血透析消毒隔离情况进行监测。 五、新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度 新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HA V-IgM）、乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBc-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。 六、HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度
血液透析室所有制度全
血液净化室管理制度 一、主任职责及管理 （1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2）依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程。（3）负责透析室人员安排和责任划分。 （4）负责透析的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 （5）定期查房，解决临床疑难问题。 （6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。（7）负责新技术的引进和开展。 （8）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。 1 血液净化室管理制度 二、护士长职责及管理 （1）负责各项规章制度的执行、组织实施。 （2）协助透析室主任开展日常管理工作。 （3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。 （4）负责透析医疗用品的登记和管理。
（5）负责透析中心的感染控制和管理。 （6）负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。 （8）定期对卫生员进行培训，并做好培训记录。 （9）负责护理人员（含卫生员）工作安排。 （10）负责定期组织对患者家属的科普宣教工作。 2 血液净化室管理制度 三、各级医生职责 （1）在透析室主任的领导下，全面负责血液净化室的日常医疗、教学和科研工作。 （2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。 （4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。 （5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。（6）严格执行医院感染管理等有关制度。 （7）认真记录并保管好病历资料。 （8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透
病历室档案室工作制度
病历室、档案室岗位职责 一、病历室 1.在医教科和信息科负责人的领导下进行工作。 2.经常检查各种病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4.负责病案资料的索引、登记、编码、利用工作。 5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7.做好病案室管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾 二、档案室 1.档案室工作人员要认真执行党和国家的方针、政策、热爱本职工作，忠于职守，遵守纪律，钻研业务，不断提高政治思想，科学文化和档案管理水平。 2.负责接收、收集、整理、保管和提供利用档案。 3.科学管理室藏档案资料，负责室内档案资料的分类排列、编号、整理、装盒和立卷归档统计工作，并编制归档文件目录和档案检索工具。 4.确保档案室资料安全，保证不霉烂，不被虫、鼠咬，不潮湿，认真做好防火、防光、防盗工作。 5.接收移交档案必须认真核对、清点，并办理交接手续。 6.要定期进行库藏档案的清理核对工作，做好账物相符，对破损或载体变质的档案及时修补和复制。 7.凡是借出的案卷，要严格办理借阅登记签字手续，并负责催办归还。 8.对归还的档案当面查清，如有损坏、任意涂改、丢失、应及时追查责任，认真处理。
9.负责保管本单位的档案，并对局各股室档案工作实行监督和指导。 病历室工作制度 一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病 历由急诊科负责保管。 二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的 住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历 应标注连续的页码。 四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病 历。 五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签 收制度。 六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科 室指定专人负责携带和保管。 七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、 保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下： 1.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和 个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度， 院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、 借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微 机，进行双重管理。 2.本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同 医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
完整的血液净化中心开科标准
血透室一套完整的规章制度是保证工作正常运行的基础，血液透析从70年代在我国开展以来，已在实践工作中培养出一支新生的护理专业队伍。但因为这是一门较新的学科，新的技术，所以需要不断的完善，使之规范化、科学化，而当务之急是健全各项规章制度，才能做到规范化，使之有章可循。 一个完整的血液净化中心必备以下几项制度： 一、工作制度 1、血透室的工作制度。 2、血透室的各级人员职责。 2、1、医师职责 2、2、护士职责 2、2、1、主班护士职责。 2、2、2、治疗班护士职责 2、2、 3、护理班护士职责 2、2、4、外勤班护士职责 2、3、1、卫生员职责 2、3、2、复用员职责 3、技师工作职责 4、进修生管理制度 二、医疗管理、专科护理技术操作常规 1、医疗范围、方式，适应症、并发症、相对禁忌症、急诊适应症。 2、各种血透机的操作规程及护理。 2、1、冲洗(或置换)规程。 2、2、上机操作规程。 2、3、回血操作规程 3、血液净化的操作规程。 3、1、单超。 3、2、血液透析滤过(HDF) 3、3、血浆置换。 4、血透病人的护理。 4、1、血透病人的护理常规。 4、2、血管通路 4、2、1、内瘘的护理 4、2、2、外瘘的护理 4、2、3、临时血管通路的建立 4、2、3、1、A穿刺股V穿刺 4、2、3、2、深静脉留置导管的护理。
5、复用的操作规程。 三、消毒隔离制度 1、血透室(含护士站)消毒隔离。 2、治疗室消毒隔离 3、复用间消毒。 4、透析设备(血透机水处理)消毒。 5、各种物品消毒。 四、管理制度 1、管理制度 1、1、消耗品管理 1、2、各种仪器、低值耗品 1、3、药品抢救车、抢救物品 1、4、被服、家具 透析设备消毒管理制度 一、个人透析机及管路： 每日透析后消毒一次，时间1小时，浓度：原液5%金星消毒液，入机后稀释成1000PPM。消毒后用反渗水冲洗30分钟，次日透析前冲选30分钟，每周一次用枸椽酸清洗。 二、集中供液系统及管路： 每日透析后消毒一次，时间6090分钟，浓度：原液2.5%金星消毒液，入机后35倍稀释，消毒后用反渗水冲洗1小时，次日透析前冲洗45分钟，每周二次用枸椽酸清洗 三、水处理系统： RO水24小时红外线照射杀菌，每月用浓度5%福尔马林消毒一次，隔月用枸椽酸清洗一次。 四、 A液、B液桶及与透析液接触的容器每周一次1%福尔马林泡24小时。 五、室内每日红外线消毒一次，每月进行空气培养。 六、室内空气消毒(福尔马林40ml/+pp粉30%)/m3熏24小时。 七、透析机及管路浓度为5%福尔马林每月消毒一次。 透析消耗品复用室工作要求 1、严格遵守复用操作规程： 2、保持复用室清洁，每日操作完毕后及时清洗并消毒池内、台面、地面、墙壁，不得有血迹、污物 3、处理过的透析器、血液回路要摆放整齐、放置于柜内，每日应整理清洗消毒一次; 4、每月要清洗一次复用水桶及垃圾桶; 5、每月要清洗一次复用室(与透析室消毒日同步进行); 6、丙肝病人的消耗品要单独复用，严格隔离; 7、复用室人员编制2人，由一名正式员工负责，一名卫生员协助工作。
病案管理制度全套精选
病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员
召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
血液净化中心各项规章制度资料
血液透析室感染控制制度 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。 7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。
1、严格执行医院规章制度及透析室的各项规章制度。 2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。 3、进入透析室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记 录。 4、室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵 守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。 5、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用， 如有特殊情况及时请示。 6、注意节约水、电、气。 7、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事 故，随时注意消除隐患。 8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。 9、禁止吸烟和随地吐痰，治疗区域内禁止拨打手机。
医院病案管理制度
医院病案管理制度 一、病案室病例管理规定 1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件（包括医疗、医技、护理等）。 2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。 3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。 4、住院病历至少保存20年。超年限的应申报批准后销毁。 5、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。 7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。
8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。 9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 10、病案只限于本院临床、教学、科研人员查阅，不得随意带出病案室。为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。 11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具发票。 二、病房病历管理规定 1、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历；病历已回病案室的要到病案室补贴。
办公室公共区域卫生管理制度
办公室卫生管理制度 为创造一个整洁有序的办公环境、增强员工对公司的责任感和归属感、推进公司日常工作规范化、秩序化、树立公司形象,经研究制定办公室卫生管理制度。 主要内容与适用范围： 本制度规定办公室卫生管理的工作内容和要求以及检查内容与考核。 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生管理制度。 定义： 公共区域：包括办公室走道、办公场所、会议室、卫生间、接待室、男女宿舍及卫生间等，每天以值日表为准轮流值日。 个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 一、总经办办公室卫生要求： 总经理、副总经理办公室卫生由保洁负责清扫经理办公室卫生。以下是总经办办公室卫生要求： 1 地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角 2 门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明 3 墙壁表面无灰尘、污迹 4 装饰品表面干净整洁 5 卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁 6 毛巾放在固定（或隐蔽）的地方 7 卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐 8 垃圾篓摆放在隐蔽地方，无溢满现象 9 植物定期浇水、打虫、施肥，保证植物茁壮成长 二、各部门办公室公共区域管理及要求： 各部门办公室公共区域卫生由各部门负责人安排值日生进行打扫。
以下是公共区域环境卫生要求： 1 地面干净清洁、无赃物。 2 门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3 装饰品表面干净整洁。 4 办公桌桌面清洁，只放办公用品。 5 毛巾固定（或隐蔽)的地方。 6 垃圾桶超过半桶当天值日生必须清理，不能有溢满。 7 办公文件、票据等分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌角上。 8 公用物品（如剪子、 胶带、尺子等） 摆放在整齐并放在固定工作区域，以免丢失 或引起工作不便。 9 电脑键盘要保持干净，下班或离开公司前电脑和显示屏要关闭。 10 水壶、打印机、传真 机、电话、文件柜 摆放要整齐，保持表面干挣整洁、无灰尘和 废纸屑。 11 电线走向要美观，漏出地面的网线、电线需要用胶带粘贴。 12 报刊摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。 三、个人区域卫生环境管理及要求 各部门办公室个人区域卫生由个人进行打扫。 个人卫生应注意以下几点： 1、不随地吐痰，乱扔垃圾； 2、下班后员工自已整理各自办公区域，办公桌上用品摆放整齐； 3、禁止在办公室抽烟，一经发现罚款10元/次，举报者奖励20元/次，外来人员除外； 4、下班或离开公司前检查各自办公电脑是否关闭，将电源切断后即可离开；
血液净化中心各项规章制度 (2)
血液透析室感染控制制度1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少 500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。 7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。 血液透析室管理制度 1、严格执行医院规章制度及透析室的各项规章制度。 2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。 3、进入透析室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。 4、室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、 设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。 5、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有 特殊情况及时请示。 6、注意节约水、电、气。 7、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故，随 时注意消除隐患。 8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。 9、禁止吸烟和随地吐痰，治疗区域内禁止拨打手机。 血液透析室工作制度 1、以患者为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。 2、工作人员严格执行各项工作制度和操作规程，各级各类工作人员需按 规定履行各自的工作职责，不得擅离职守。 3、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌证，积极收治病人，组