创建二级甲等医院实施方案

仁怀市人民医院

创建二级甲等医院

实施方案

（试行稿）

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院于1993年创建了二级乙等医院，并通过了等级评审和验收。目前我院无论是技术和设备、人员等均有较大的提升，根据中央及贵州省卫生厅等相关会议文件精神，经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动仁怀市人民医院创建二级甲等医院工作，并向上级卫生行政主管部门提出2011年我院列入贵州省二级甲等医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，在市委、政府及上级卫生行政主管部门的领导下，围绕创建二级甲等医院这个中心目标，严格按照【贵州省二级综合医院评审标准（试行）】，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创建工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“团结、严谨、求是、创新”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想和基本原则

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科（专科）建设，构建和谐医院，创建“平安医院”，全面达到贵州二级综合医院评审标准（试行）。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快更好更快地发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建过程与评审达标，进一步完善及提高医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才

梯队，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2011年年底通过上级相关部门对我院创建二级甲等医院的初步评审。

三、组织保证

1、成立仁怀市人民医院创建二级甲等医院领导小组

组长：杨水方（仁怀市卫生和食品药品监督管理局局长兼市医院院长）

副组长：罗宇东刘子南舒敏陈云端丁贤昌李波

成员：万昭喜、刘晓素、罗太行、周玉碧、杨应跃、程琼、罗安安、余锋、杨能霞、陈静华、邹永霞、熊俊红、陈茹、佘勇、何修林、刘刚英、潘恩凤、陈静、舒存娟、涂倩、赵文强、许弦、何平、吴文飞、王明素、黄安华、江笠萍、杨再雁、李黔林、杨永发、冯华、何修芹、刘颖、张宗强、袁红霞、伍应芹、王志华、姜良飞、赵立群、陈小倩、池兴华、龚贤伟、汪启才、雷文志、王运松、阙金平、杜贵良、江帮芬、匡林、谢小刚、郑代娥、赵慎刚下设办公室在医教科，陈云端（业务院长）任办公室主任，万昭喜、刘晓素、罗太行、杨应跃、周玉碧、罗安安任办公室副主任并负责各块日常工作。

2、评审标准中的一类指标为否决指标（单项否决）；二类指标为准入指标（三项否决）；三类指标实行千分制（以下分块对接完成）；

创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓（创建办公室副主任与其实行对接），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

3、分管领导与创建办公室副主任对接及具体分工（工作中可能有交叉请互相协调）如下：

罗宇东—杨应跃—医院管理；

陈云端—万昭喜、刘晓素、罗太行—医疗质量管理与持续改进、教学科研管理与水平；

刘子南—罗太行—医院安全；

李波—罗安安—医院服务；

丁贤昌—周玉碧—统计指标；

3、医院成立的创建二级甲等医院领导小组，全面负责我院创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的协调。

4、创建办公室（创建办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

5、创建领导小组下设宣传发动督查组、医院管理组、医疗管理与持续改进组、医院安全组、医院服务组、教学科研与水平组、统计指标组等七个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照【贵州省二级综合性医院评审标准（试行）】（以下简称《评审标准》）认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

6、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

7、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

8、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创建二级甲等医院作出贡献。

9、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创二甲医院浓厚氛围。

10、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策

略。

11、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级甲等医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2011年3月至2011年4月）

1、我院在今年2010年3月召开的全院职工代表大会上，已经作了医院创建二级甲等医院的第一次动员，会上医院领导宣讲了创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，并布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、医院创等领导小组要组织领导全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神、“湄潭会议精神”和我院的工作实际情况，对照《评审标准》，切实做好本职工作。

3、各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及医院管理年活动管理督查评价时省、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管理工作。

5、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力，促进我院的创等工作。

6、各职能部门、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强信心。

（二）组织实施阶段（2011年5月至2011年9月）

1、各分管领导及其与之相对应的创建办公室副主任要加强对分块工作的检查考核，根据《评审标准》的要求，结合医院及科室的具体情况，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月有检查考核：

（1）全面建设医院文化，构建和谐医院

把“以人为本”、“仁心仁术”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业，实施规范管理

严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《医院各级各类人员岗位职责及工作制度汇编》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能部门--科室三级考评，实现制度化管理、规范化管理。

（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制

按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把“以人为本”贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院的整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履职，按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”等综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强环节、细节管理，全面提高工作质量

全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把“零缺陷管理”作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零

缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人“从我做起，从细节做起、从环节做起”，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设

加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施

认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质

认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训、主治医师业务（教学）查房评价等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员遵纪守法，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平

全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实

各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，制定实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的逐步达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，职能部门报创建办。各科室、各专业无权放弃

任何一个项目的分值。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要常抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、医疗质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训及考核，加强继续教育培训，卫生技术人员“三基”考核达标率100%。

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2009—2011年（主要是2010年），应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

4、医院创建领导小组及办公室按照《评审标准》，定期组织全面检查。

（三）自查自纠阶段（2011年10月-2011年11月）

本阶段实行科室主任、护士长负责制，按照方案的要求，制定科室的实施方案、工作计划和领导小组。有计划，按步骤实行自查、认真对照方案、计划查漏补缺，做好科室创等工作。根据创等工作安排，结合医院实际情况，在本阶段对各块工作实行分块自查。具体分工如下：

1、医疗质量管理与持续改进组（分值515分）

组长：陈云端

副组长：万昭喜罗太行刘晓素

成员：各科主任、副主任、护士长及质控人员

医教科、质控科下设内科系列和外科系列、医技系列三个自查督查组。

（1）内科系列自查督查组

组长：万昭喜

成员：内科系列科室主任、副主任、护士长及质控成员。

（2）、外科系列自查督查组

组长：罗太行

成员：外科系列科室主任、副主任、护士长及质控成员。

（3）、医技系列自查督查组

组长：卢爱丽

成员：医技系列科室主任、副主任、护士长及质控成员。

2、护理质量自查督查组

组长：刘晓素

副组长：周玉碧伍应芹

成员：各科主任、副主任、护士长及质控人员

3、医院服务和医院管理、医院安全自查督查组（分值260分）

组长：罗宇东

副组长：刘子南舒敏李波丁贤昌

成员：丁贤昌李波杨应跃万昭喜刘晓素程群

王运松罗太行赵慎刚阙金平伍应芹伍分强

熊俊红李伟卢爱丽周玉碧李茂元陈凯

3、统计指标（含信息化管理）自查督查组（185分）

组长：丁贤昌

副组长：周玉碧

成员：郑代娥谢小刚李茂元

4、创等办督查组

组长：杨水方

副组长：罗宇东刘子南舒敏陈云端李波丁贤昌

成员：万昭喜刘晓素黄灿罗太行罗安安卢爱丽伍应芹杨应跃池兴华李伟

自查督查组职责：

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建领导小组及相关部门收集、整理全套达标自查资料报审，并向相关评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年11月30日前完成。

（四）冲刺迎检阶段（2011年12月）

1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报贵州省医院分级管理评审委员会。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

4、安排好联络人员和接待人员。

五、重点注意的问题及重点要求

1、贵州省医院评审新标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据新标准，评审前，医院有科室承包、奖金分配与医疗服

务收入直接挂钩等发生情况，对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等种情况不得分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院目标考核办公室和医院创建办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院“职工奖惩条例”，严格进行考核。全院中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、医院目前急需解决的重大事件：

（1）为了解决就医环境，我院2011年3月底前必须完成新住院大楼的全面整体验收从而全面投入使用，4月—6月将预先安排的手

术科室搬进新大楼。然后对老楼进行装修、改造、改良彻底改变就医环境。否则若新大楼一日不启动，就医环境将一日不得改善，故新大楼是否搬迁已成为医院发展的瓶颈。

（2）硬件设施投入不够：特别是CT的设置在创建二级甲等医院中占有一票否决的地位。从近几年的发展势头来看，仁怀市人民医院的发展已经到了一个高平台期（也就是七千万元左右而已），若是没有象CT或MR（核磁共振）这样的必须的硬件投入的话，我院的发展怎么谈都是纸上谈兵一句空话！！

（3）辅助科室的配套设置急需得到解决：

A、消毒供应中心：我院初步核设400张床位，现有的供应室不但不能严格“三区划分”，而且还将会成为院感的发源地！！

B、洗涤中心：对于每年度一万四千余例的住院病人的医院，我们目前的“洗衣房”已经远远不能适应，亟待解决！！

（4）重症监护室的创建与完善管理。

（5）康复科（中医科）的成立与完善。

（6）特色专科的创建。

仁怀市人民医院

创建二级甲等医院等办公室

2011年3月