糖尿病自我管理小组活动记录表

糖尿病自我管理小组活动记

录表

-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

高血压自我管理小组活动记录表（）

负责人（签字）：记录时间：年月日

糖尿病健康教育干预方案

糖尿病健康教育干预方案近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超过1．2亿人，我国患者人群居世界第二，1994年就已达2000万。据世界卫生组织预计，到2025年，全球成人糖尿病患者人数将增至3亿，而中国糖尿病患者人数将达到4000万，未来50年内糖尿病仍将是中国一个严重的公共卫生问题。据统计，莲湖区现有糖尿病患者7800多人，针对糖尿病患者，制定如下干预方案：一、健康教育干预方法 1、病人就诊或入户体检随访时，进行一对一糖尿病健康知识教育。 2、利用社区活动开展公众健康咨询活动，印刷有关糖尿病知识的宣传材料及健康教育处方，到人口密集的场所进行发放。 3、张贴宣传图片，制作糖尿病健康教育宣传版面，在各社区及卫生服务中心进行知识宣传。 4、利用各社区卫生服务中心进行糖尿病等健康知识宣讲。 5、举办有关糖尿病健康教育知识讲座，引导居民学习有关糖尿病知识及必要的糖尿病健康技能。

二、健康教育干预目标通过健康教育使大多数患者能比较全面的掌握糖尿病的有关知识，能正确地进行自我保健。大多数患者能根据医生开具的健康教育处方坚持合理运动和控制饮食。转变不良生活方式，提高自我管理能力，包括监测血糖、尿糖、合理运动、胰岛素注射和足部、皮肤护理等自我保健知识，学会日常饮食结构调整，口服降糖药及胰岛素剂量计算和皮下注射技术，并通过心理干预，纠正患者对疾病的态度，稳定情绪和行为，改善抑郁症状，使患者达到最佳健康状态。三、健康教育内容 1、心理教育指导：部分患者缺乏耐心，担心寿命缩短，易产生焦虑、恐惧等不良心理，这些不良情绪可刺激生长激素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，引起血糖升高，同时产生对搞胰岛素的作用，不利于病情好转。应给予安慰、鼓励和正确疏导，解除患者的恐惧、忧虑情绪，保持乐观向上的良好心态，积极主动参与和配合治疗。 2、饮食知识教育：根据患者的身高、体重、活动强度、年龄、血糖值计算每天需要的总热量，按“三高二低”规则进食，避免饱食。 3、运动疗法教育：其作用在于增加外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。根据患者的病情、身体状况、个人爱好等选择合适的运动形式、运动强度和运动时间，以有氧运动为宜。 4、药物治疗教育：糖尿病是终身疾病，绝大多数患者

糖尿病患者自我管理调查表(活动前)

附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。参加者签名：调查者签名：

糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明： 1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。 2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。如北京第二组第15名居民，编码为10215。 3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。 4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。 5.性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1，女性为2。 6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975年4 月2日，应填写为19750402。如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。

糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)

中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“ 0”。请在每一列中圈选出一个数字我有自信：完全无也许可以完全可法做到也许不可以以做到 1.有需要时，我有能力自行检测血糖012345678910 2.当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值（例 12345678910如：食用不同种类的食物） 3.当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值（例 12345678910如：食用不同种类的食物）0 4.我有能力选择最有利于我的健康的食物012345678910 5.我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划012345678910 6.我有能力将我的体重控制在理想范围内012345678910 7.我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）012345678910 8.我有能力做足够的身体活动，例如：遛狗、瑜伽、园艺 012345678910或伸展运动等 9.当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划012345678910 10.大部分的时间内，我都能确实遵从我的健康饮食计划012345678910 11.当医师建议我多做一些身体活动，我有能力确实做到012345678910 12.当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计 012345678910划 13.当我外出时，我仍然能遵行健康的饮食计划012345678910 14.当我外出时，我有能力现在不同的食物种类，并维持我 012345678910的饮食计划 15.在特殊节日时，我仍然能遵守健康饮食计划012345678910 16.当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的 012345678910食物并维持我的健康饮食计划 17.当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划012345678910 18.我能每年至少去看医生四次，以监测我的糖尿病状况012345678910 19.我能够依医师处方按时服药012345678910 20.当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗012345678910

患者自我管理小组台账模板

XXXXX社区卫生服务中心 2012 年 6月27日说明

一、患者自我管理台帐是记录各中心（站）患者自我管理工作的开展情况，使各中心（站）患者自我管理工作规范化、标准化。二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。三、记录薄每年使用一本，年终应整理归档。四、各中心可根据工作的具体需求，保存电子稿，自行打印纸制台帐册。

目录 1、患者自我管理小组工作职责 2、XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表 3、社区患者自我管理小组成员登记表 4、患者自我管理小组服务流程图 5、患者自我管理开展活动计划 6、患者自我管理小组培训记录表 7、患者自我管理小组活动记录表 8、XXX慢性病自我管理小组组员交流卡 9、参加患者自我管理活动人员签到表 10、患者自我管理小组活动开展情况小结

患者自我管理小组工作职责 1、在管理疾病的过程中，使自我管理小组成员能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估用该方法是否有效。 2、使自我管理小组成员学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、通过开展患者自我管理活动，使自我管理小组成员知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。 4、使自我管理小组成员学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系. 5、使自我管理小组成员学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

透析患者要做好自我管理

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/5011894498.html, 透析患者要做好自我管理作者：闵青来源：《大众健康》2017年第04期透析患者一定要加强自我管理，对于护士反复强调的东西，一定要照着去做。否则，透析前容易发生心衰、透析后可能会难受、无力。透析是患者生活方式的一部分，不能因为透析影响他們的正常生活。受访专家：北京大学第一医院肾内科主任医师、血液透析中心专家陈育青血液透析清除效率很高，能使血液中的毒素快速下降。医生都希望病人透前是一个相对正常的状态，电解质比较平衡，水长得不是特别多。也希望病人透后是一个相对正常的状态，相对舒适，身体状态也好。要实现这些，就需要透析病人进行良好的自我管理。保证蛋白摄入饮食方面，一是要注意成分，二是要注意摄入量。透析患者要选择优质高蛋白饮食，以维持正常的营养状态。限水透析间期，要严格控制水分摄入。之所以要限制水，是因为很多透析病人由于没有尿了，排水有障碍。首先，如果水量太多可能发生心衰；其次，水量太多一次透析时可能会脱不下来。一次透析最多脱两三公斤的水，如果水长到4公斤，不但不好脱下来，而且即使脱下来也会出现问题，在透析中发生低血压、难受、抽筋等。因此，透析病人需要适当限水。当然，尿量没问题的人可以不限水。但对于没有尿的人，一天最多摄入约300ml的水。限盐之所以要限盐，是因为有助于限水。人的渴感与渗透压有关，透析病人渗透压高，容易产生渴感。透析病人的盐摄入量，一天最好不要超过6g。透析病人吃饭要淡一些，还要注意限制酱油和味精的摄入。透析病人应选择低盐、低钾、低磷饮食。限磷要限制高磷食物，避免发生高磷血症。食物中的磷主要来自于肉，吃磷多了容易与钙发生相互作用，发生钙化。因此，透析患者要少吃肉，最好请营养师帮你制定饮食方案。少吃含铝药物

糖尿病管理工作规范

糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。二、目标 (一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双

向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女

糖尿病的自我管理

糖尿病的自我管理由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病给健康带来的危害。由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病给健康带来的危害。糖尿病控制不良很容易引起如心脑血管病变、神经病变、肾功能衰竭、失明、截肢等慢性并发症，给社会及个人带来巨大的经济负担，且易因并发症而导致患者生命质量下降。因此，要战胜糖尿病，首先要提升糖尿病的自我管理能力。当今糖尿病的治疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，糖尿病患者通过糖尿病教育知道自我管理的重要性和自我管理的方法，才能更有效地把血糖、血压、血脂等相关指标控制在正常范围内，从而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。

一、自我管理的内容糖尿病患者需通过糖尿病教育增加对健康生活的信心，认识到如果不了解和学习糖尿病知识可能有机会患上各种糖尿病的并发症，通过学习相关知识及技能可最大程度地减少糖尿病并发症给身体带来的严重健康问题。自我管理的内容包括:①学习掌握糖尿病的基本知识，包括饮食管理、规律锻炼、合理用药、自我血糖监测、降糖药物治疗等；②学会自我血糖监测方法，作监测记录；③了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围(剂量)的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；④了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就医寻求帮助；⑤了解口腔、皮肤、足部护理知识；⑥了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。二、生活中的自我管理 1. 合理膳食科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热量要保持在适宜的水平，才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食，同时定时、定量。根据患者的生活水平，饮食习惯，为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。各餐内容搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质，且定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于缓解葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。根据个人的生活水平，饮食习惯，制定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的患者，避免血糖过低，必要时可在两餐之间或睡前加餐，加餐的份量需计算在总热量的范围内。 2. 适量运动

血透患者自我管理

血透患者自我管理在整个血液透析治疗过程中，患者、患者家属和医护人员这三者的相互配合是至关重要的。这三者之中不管哪一个环节出了问题，对患者来说都有可能是致命的。今天我想说的是血透患者自我管理的问题。血透患者不是生来就会自我管理的，还得依靠医护的教育指导，家属的配合，这样才能学会如何自我管理。那么也就产生了自我管理教育这个名词。自我管理教育项目是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一, 它的核心理念是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用。自我管理教育主要是教授患者解决问题的技巧, 对患者进行持续地指导, 并协助他们做到自我管理。血液透析患者的自我管理能力直接影响其生活质量。目前,血液透析患者自我管理能力不良的问题凸显。药物管理、生活方式、随访、病情观察以及透析间期体重控制是血液透析患者自我管理的重要内容。医护人员应该对患者及家属，加强药物知识和病情观察知识的健康教育。对处于维持性血液透析的患者,不仅要注重疾病知识的宣教,还应考虑其心理状况。患者家属在家里也应提醒、监督和劝说患者做好自身管理。提高血液透析患者的自我管理状况是降低死亡率和并发症发生率、提高生活质量的一个有效途径。而目前国内外的研究显示,血液透析患者的自我管理现状处于中等或偏低水平。我们赤峰地区透析患者的自我管理能力也不是很高。那么如何提高患者自我管理能力，这

一问题就提到了日程上了。要想提高患者自我管理能力，首先还得知道什么叫依从性。依从性是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度,包括服药、定期门诊复查及改变不良生活方式等。不遵医嘱用药、不良的生活方式、不规律透析对维持性血液透析患者的转归及预后有着重要的影响, 而提高患者依从性不仅需要医护人员的有效干预,还应该增强患者、患者家属对疾病的认知度,捉高其自我管理能力。之前我说的患者、患者家属和医护人员这三者的关系在这里就体现出来了。 1、患者在这三者中起到的作用是理解和接受，同时还要自我约束（也就是配合）；理解家属和医护人员的苦心，是想帮助他更好的提高生活质量，尽量减少透析并发症的发生；同时接受也要配合来自医护人员和家属的正确建议。（举例：患者） 2、患者家属所要做的事情是全力支持患者的治疗，同时还要规劝患者遵从医嘱，加强自我管理；还要学习血液透析一些基本知识，配合医护人员更好的管理患者。（举例家属） 3、医护人员主要起指导、教育作用。增强患者战胜疾病的信心，同时做好患者心理疏导。（全市各个透析室目前状况，29家透析室）患者对疾病易感性和严重性的认知是影响其自我管理能力的重要因素。患者的自我管理能力会随着疾病的加重而提高,但是高到一定程度后又会下降,而下降可能是患者或家属因疾病的折磨,对治疗失去了信心,有了宿命论的想法。医护人员可以通过多种方法加强医

糖尿病管理工作制度

糖尿病管理工作制度按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。二、患者的随访与管理 1、随访：主要有以下几种方式开展随访，慢病医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者随访记录表；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写糖尿病患者管理随访记录表。

随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。（2）强化管理定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。 3、随访要求（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写糖尿病患者随访记录表，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；（3）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重

中国2型糖尿病自我管理处方专家共识

中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）流行病学调查显示，我国成年人2型糖尿病患病率为9.7％～11.6％，已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病作为慢性终身性疾病，患者生活质量的提高有赖于自身管理。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education/support，DSME/S）是协助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础。我国的糖尿病教育管理起步于20世纪90年代中期，最初是医护人员组织住院糖尿病患者进行授课，模式单一，患者学习比较被动。随着国外的成功经验不断引入，以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的DSME模式开始出现。但目前我国糖尿病教育存在诸多问题：如内容单调（以书本知识为主）、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食、运动计划以及制订的DSME计划无法很好地落实等。研究显示，DSME处方可改善治疗质量。为了指导广大医护工作者更加规范、科学地运用指南，结合个体化需求，选择合适时机，量化确定自我管理的内容、目标、预期效果，与患者一起制订实施计划，确定复诊时间，以提高患者生活质量，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织

专家编写“中国2型糖尿病自我管理处方专家共识”。本共识将从DSME处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团队与技术这七个方面分别进行阐述。一、自我管理处方的定义自我管理处方是一种个体化的糖尿病教育管理工具，将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，且随着处方的实施和不断改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的糖尿病教育管理行为改变闭环。因此自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一。自我管理处方应由有资质的糖尿病教育者或教育护士主导制订和实施，在实施过程中应根据患者行为改变情况不断调整和优化，具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点，是协助医务人员实施糖尿病教育管理与支持以及指导糖尿病患者行为改变的实操性工具。二、自我管理处方的理论依据由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，其治疗要求患者具有高度的自我管理能力，DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理和行为等方面均有积极的影响。自我管理处方的设计以DSME/S为理论基础，为了达到患者的行为改变，加入相关的健康管理与行为改变理论，如健康信念模型（health belief model）、行为分阶段转变理论模型(the

2018慢病自我管理小组实施方案

慢病自我管理小组实施方案一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。二、工作内容：慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价四、实施步骤： 1、社区动员由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

糖尿病管理制度

烟云崖村卫生室糖尿病管理工作制度按照《国家基本公共卫生服务规范（第3版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。二、患者的随访与管理 1、随访：主要有以下几种方式开展随访，慢病医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者随访记录表；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写糖尿病患者管理随访记录表。随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。（2）强化管理定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、

糖尿病自我管理知识

糖尿病自我管理知识您知道糖尿病现状吗 20世纪90年代，全球约有1亿糖尿病人 2007年，全球有亿糖尿病人 2025年，全球将有亿糖尿病人最新中国糖尿病流行病学调查显示糖尿病患病率为％ 1.（在男性中为%，在女性中为 %），据推算，我国约有9240万成年人患有糖尿病（其中男性5020万，女性4220万）。在20~70岁的人群中， 2.男性糖尿病患病率约％，女性患病率约％。糖尿病的患病率随着年龄增长而增加，在年龄为20～39岁、40～59岁和≥60岁的人群中分%、%和%。糖尿病的患病率随着体质指数（体重的千克数除以身高米数的平方）的增长而增加，体质指数<、～、～和≥的人群中分别为%、%、%和%。城市居民中的糖尿病患病率比农村居民高，城市居民的糖尿病患病率为%，农村居民患病率为%。糖尿病前期患病率为%（在男性中为%以及在女性中为%），据此推算，（中国）亿成年人处于糖尿病前期（男性7610万，女性7210万）。

何谓糖尿病糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。由于胰岛素分泌不足和(或)胰岛素作用缺陷而引起。除高血糖（碳水化合物）外，还可伴有蛋白、脂肪、水电解质代谢紊乱以及各种急、慢性并发症的表现。胰岛素分泌的数量以及能否正常发挥作用是糖尿病发病的关键。通俗地说，胰岛制造胰岛素的数量和质量以及胰岛素受体（门卫）的数量和质量都会影响血糖水平。那么正常的血糖会到哪里去呢血糖的三个去路 ①给组织氧化供能； ②以葡萄糖多聚体（糖原）的形式储存于肝脏和肌肉（合成糖原储存）； ③转化为其它的糖及非糖物质，如脂肪、蛋白质等（转成非糖物质）。血糖过高超过其肾糖阈值时，葡萄糖从尿中排出，即尿糖就出现了阳性体征咯（去路不畅！则血糖高！出现尿糖！）。什么是胰岛素在我们体内有一个器官叫胰脏，胰脏中有胰岛，它能分泌胰岛素。

自我管理在糖尿病管理中的作用与意义

自我管理在糖尿病管理中的作用与意义随着糖尿病患病率的与日俱增，糖尿病患者的健康管理难题日益凸显。自我管理作为糖尿病患者的一种重要管理方式，正日益受到人们的重视。糖尿病自我管理方面的研究在国内正如火如荼，从不同的角度对自我管理进行研究。目前，糖尿病没有根治的办法，一旦确诊就将伴随终生治疗。调控患者血糖，防止并发症发生和稳定病情，就成为当下糖尿病治疗的主要目的。随着糖尿病发病率不断增加，治疗费用迅猛增长，糖尿病健康管理的重要性日益凸显。自我管理模式作为糖尿病健康管理中的一种重要模式，越来越受到人们的重视和关注，其相关理论研究逐渐成为时下研究热点。现就我国糖尿病患者自我管理的研究现状综述如下。 1糖尿病患者自我管理的内涵与意义自我管理最初源于心理行为治疗研究领域，20世纪70年代中期Thomas首次将自我管理方法应用于哮喘患者[2]，自此自我管理推广应用于肥胖症、关节炎、抑郁症、高血压及糖尿病等患者的管理。糖尿病自我管理是糖尿病管理模式中摸索出来的一种突出以患者为中心的管理形式。糖尿病自我管理是指个人能够长期有效的管理自己行为的能力，即：按医嘱坚持吃药，遵从饮食

和锻炼的生活规则，自我监测血糖，以及应对困难和生活不利的能力。糖尿病患者的自我管理需要完成三个方面的任务：疾病或行为管理、角色管理和情绪管理;掌握五项核心技能：解决问题、制定决策、获取和利用资源、与卫生服务提供者建立伙伴关系及行动执行力[3]。糖尿病患者自我管理是以患者为中心的一种社会生态模式，其目的就是控制血糖，稳定病情，防止并发症发生。糖尿病患者自我管理对病情控制具有非常重要的作用。研究表明帮助糖尿病患者建立科学有效的自我管理行为方式是当前糖尿病行为干预的最佳模式之一[4]。通过糖尿病自我管理方法可以提高患者糖尿病控制自我效能，改善血糖控制水平[5]，明显激活患者，改善患者健康状态，提高生活质量[6]。国内亦有相关研究表明糖尿病患者的自我管理水平与其生存质量呈正相关[7]。 2糖尿病患者自我管理现状目前，国内对糖尿病自我管理方面的研究开展比较多，其研究的方法主要是采用问卷调查法收集数据，进行统计分析。我国2型糖尿病(T2DM)患者，绝大多数对糖尿病知识、自我管理等方面知识的了解处于中低水平[8]，通过2型糖尿病自我管理水平量化表所设计的6个维度，26个条目，以Likert5级计分所做的调查显示得分从高至低依次为药物管理、饮食管理、运动管理、

糖尿病人九种体质的常用处方、外用、成药

随着社会的进步，人们生活水平的提高，糖尿病受到了更加广泛的关注。由中华医学会糖尿病学分会最新完成的中国糖尿病流行病学调查显示：目前，在我国城镇人口中，糖尿病患者大概有4100万人，比国际糖尿病联盟2003年推算出的3980万人多出100余万人。另外，在对全国14个省市的近5万人调查后发现，在20岁－70岁的人群中，男性糖尿病发病率已达12％，比女性和总人口的发病率均高出约2％。男青年成为我国糖尿病患者群体的主力军。糖尿病是一种常见的具有遗传倾向的葡萄糖代谢和内分泌障碍而引起的全身性代谢紊乱。是由于绝对性和相对性胰岛素分泌不足，或是机体对胰岛素需求量大大增加以及内源性和外源性病因的共同作用所导致的特征性病理和临床变化，如口渴、多饮、多食、多尿、体重减轻（典型的三多一少）、乏力等临床综合征。由于内分泌反射失调导致糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱。目前认为，糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，倒是残疾或死亡。糖尿病的诊断标准： 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平>=11.1mmol/l(200mg/dl) 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）>=6.9mmol/l(126mg/dl)

3.OGTT试验，2hPG水平>=11.1mmol/l(200mg/dl) 糖尿病的治疗应该是综合性的，即包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。中医理论中将糖尿病称之为“消渴”，认为其病因是比较复杂的，禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴的病变的脏腑主要在肺、脾、肾，其病机只要在于阴精亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。我国对于糖尿病的认识早在几千年前的《黄帝内经》中已有论述，《素问奇病论》中认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热属去主要的病机。到汉代，张仲景《金匮要略》中已经有专篇论述，并且最早提出治疗方案，主方有白虎加人参汤、肾气丸等。刘河间对其并发症做出了明确论述，《宣明论方消渴总论》说“夫消渴者，多变聋盲、疮廯、痤痱之类”“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。明代戴思恭对糖尿病明确提出了上、中、下之分类。明清及其以后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。《黄帝内经》中的养生理论为我们提出了新的防治糖尿病的思路。 2008年1月8,国家科技奖颁奖大会上,北京中医药大学王琦教授带领课题组完成的《中医体质分类判定标准的研究及其应用》获得2007年度国家科技进步二等奖。王琦根据中医理论和现代医学研究成果指出,中国人体质有九种。九种体质中每种体质必定对应着某些疾病,9种体质,1种平和，为健康体质，仅占33%；8种偏颇（气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、气郁体质、血瘀

糖尿病防治方案

慢病社区综合防治系列丛书糖尿病社区综合防治方案中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心编中国协和医科大学出版社

编委名单顾问：孔灵芝卫生部疾病预防控制局李光伟卫生部中日友好医院内分泌科许樟荣中国人民解放军第三○六医院主编：吴凡中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心副主编：王文绢中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心编委：卢伟上海市疾病预防控制中心钟历勇首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科杜雪平首都医科大学附属复兴医院白雅敏中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心刘福平北京军区总医院内分泌科张玉润广东省疾病预防控制中心李新建上海市疾病预防控制中心陈波中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心

编者按随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题。其中糖尿病已经成为影响我国居民健康的重大疾病之一。 2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率为2.60％，糖尿病患病人数约为2000万，与96年相比，大城市20岁以上人群糖尿病患病率由4.58％上升到6.37％，中小城市由3.37％上升到3.89％，同时，我国 18岁以上居民空腹血糖受损患病率也高达1.90％。除本身的直接危害外，糖尿病还可促发和加重心脑血管疾病，引发糖尿病肾病、视网膜病变、足等并发症，导致致残和致死。特别是目前我国糖尿病的知晓率、治疗率和控制率还处于较低水平，防治形势不容乐观。国内外成功经验表明，控制血糖能有效降低和延缓糖尿病肾病、眼病等并发症的发生和危害。从1997年开始，我国逐步开展了社区糖尿病防治探索工作并取得了不少成绩。实践证明，开展社区人群糖尿病防治是符合我国国情、具有较好成本效益的防治策略。我国以往制定的糖尿病防治指南主要以临床应用为主，缺少适合社区的针对性强、操作性好的糖尿病社区防治方案。为了更好的推动全国糖尿病社区综合防治工作，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心组织专家，结合各地社区糖尿病防治开展情况，并考虑今后工作的需求及可行性，撰写了《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》（简称《防治方案》）。《防治方案》的编写，立足于既能兼顾全国不同地区需要，

健康管理师在糖尿病患者自我管理中的效果观察

健康管理师在糖尿病患者自我管理中的效果观察发表时间：2016-06-08T11:31:05.937Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第3期作者：钟菊招蔡际[导读] 研究表明，自我管理水平与血糖控制呈正相关，良好的自我管理可减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展[2]。钟菊招蔡际厦门市湖里区江头街道社区卫生服务中心福建厦门 361000 【摘要】目的：探讨健康管理师对糖尿病患者自我管理的效果。方法：将随机数字奇偶号分组方法选取100例糖友网患者作为观察对象，健康管理师进行健康教育，比较健康教育前、6个月后患者BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白，糖尿病相关知识得分、自我管理行为评分。结果：健康管理师健康教育后，空腹血糖、糖化血红蛋白较健康教育前有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），糖尿病相关知识得分、自我管理行为评分较前明显提高，差异有统计学意义，但BMI较前稍下降，差异无统计学意义（P＞0.05），但也具有临床意义。结论：采用健康管理师社区健康教育，可有效提高糖尿病患者饮食、运动、治疗依从性，增强患者自我管理能力，从而提高血糖控制效果，延缓并发症的发生，并且提高了患者对护理工作的满意度。【关键词】健康管理师；健康教育；糖尿病；效果观察【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-155-02 糖尿病是慢性终身性疾病，发病率高、危害性大，给患者、家庭、社会带来沉重的负担[1]。中华糖尿病学学会（CDS）的一项横断面研究显示[1]，中国糖尿病患者的血糖控制不理想：糖尿病患者获取的知识少，自我防范、控制意识差，饮食、运动、治疗等依从性差。研究表明，自我管理水平与血糖控制呈正相关，良好的自我管理可减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展[2]。本社区自2014年起，采用“三师共管模式”[3]对慢性病患者建立档案，进行健康管理。现将结果报道如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象选择2014年5月～2015年5月在本社区建档的100例糖尿病患者为研究对象，所有患者均符合WHO制定的2型糖尿病诊断标准。纳入标准：病情平稳，有接受健康教育能力，动手操作能力正常。排除标准：年龄＜18岁，合并严重并发症者。其中男62例、女38例，年龄53.34±6.56岁。文化程度：文盲5例、中小学63例、大学及以上学历32例。糖尿病病程7.21±4.53年。 1.2 方法本研究采用自身对照研究，通过社区健康管理师对患者进行针对性、个体化教育后，比较患者建档前、建档后6个月糖尿病代谢指标、糖尿病相关知识的掌握程度、对疾病的自我管理能力。 1.2.1建立健康档案了解患者年龄、性别、文化程度、信仰、生活方式，目前健康状况和自我管理行为等基本资料，找出患者在知识、行为上存在的主要问题，以及患者迫切需要解决的问题。并对患者进行健康体检，了解糖尿病代谢相关指标。 1.2.2 教育方法健康管理师根据患者自身情况和个人兴趣、习惯，与患者共同制定个体化的、知识和行为上能达到的目标；制定教育计划与行为干预计划；健康管理师实施健康教育，开具健康教育处方，指导督促患者执行。健康教育内容包括：①疾病发展的自然进程和糖尿病临床表现；②疾病的危害，包括急慢性并发症的防治，不但要告诉患者疾病很危险，还要让患者看到希望，让患者有信心；③个体化的生活方式干预措施和饮食、运动计划；④提高患者自我照顾技术：自我血糖监测、胰岛素注射、紧急情况的应对措施等。 1.2.3 教育时间和技巧 1次/2周，采用看图对话工具[6]、体验式厨房、餐盘、手掌法等直观形象、通俗易懂、容易记忆的工具，针对患者的学习能力，采取集体教育和个体化教育相结合、面对面教育和电话随访相结合的健康教育方式，患者回家实施、记录，并随时反馈。 1.2.4评价指标①两组患者建档前、建档后6个月BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白水平。 ②糖尿病知识得分：该问卷自行设计，内容包括糖尿病基本知识、饮食、运动、足部护理、并发症、用药知识6个方面，共20题合计100分。得分越高，代表相关知识掌握越好。③糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6 量表）：该表用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药的行为，各项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，分数越高，说明自我管理越好。 1.2.5 统计方法应用SPSS11.0进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。 2 结果建档患者100例，均完成健康教育和问卷填写，无失访者。患者建档6月后，空腹血糖、糖化血红蛋白较建档前有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病相关知识得分、自我管理行为评分较前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），但BMI较前稍下降，差异无统计学意义（P＞0.05），但也具有临床意义。见表1 表1：患者建档前、后各指标比较 3 讨论糖尿病是一种慢性终身性疾病，在我国糖尿病患者增长迅速，据2013年统计，我国糖尿病患者达9.8%，严重危害着人们的身心健康。糖尿病尚无根治办法，但可以控制其发展和预防并发症，治疗效果除病情及医疗条件等因素外，有赖于患者的自身管理[4]，而掌握适当的糖尿病相关知识，了解糖尿病的危害性和可控性，是实现患者自身有效控制的基础。国际糖尿病联盟指出糖尿病控制成功的关键在于良好的自觉行为。众多研究显示[5] ：糖尿病患者教育能稳定患者情绪，预防或延缓糖尿病并发症，控制血糖和体重，降低医疗费用。 3.1 健康管理师在三师共管模式中的角色和作用