_2010年中国痛风临床诊治指南

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院普通内科，北京100730

电子信箱：zxjpumch@126．com

指南与共识

《2010年中国痛风临床诊治指南》解读

曾学军

文章编号：1005－2194（2012）06－0438－04

中图分类号：R 589．7

文献标志码：A

提要：《2010年中国痛风临床诊治指南》指出，在诊断痛风时要特别注意痛风患者的病程阶段：即无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎或慢性痛风，强调关注患者是否为无症状高尿酸血症或痛风合并其它情况（糖尿病、高血压病，

或心脑血管的危险因素）。除了合理应用非甾类抗炎药或糖皮质激素积极治疗急性关节炎急性发作外，痛风患者的综合管理尤为重要，包括对所有患者去除引起高尿酸血症的诱因及给予非药物干预（生活方式和饮食调整、减轻体重、

适度饮酒，停用引起尿酸升高的药物等），有效控制合并症。对反复发作的、间歇期或慢性痛风患者给予降尿酸药物治疗以维持血尿酸水平低于327μmol /L ，以及为严重的慢性痛风石患者寻找可能的手术治疗机会。关键词：痛风；指南；高尿酸血症；急性痛风性关节炎；非甾体类抗炎药；糖皮质激素Interpretation of the Chinese guideline for the management of gout in 2010．

ZENG Xue-jun．Department of Gener-

al Medicine of Chinese Academy of Medical Sciences ，Peking Union Medical College Hospital ，Beijing 100730，China Summary ：The Chinese guideline for the management of gout ，2010emphasizes attention towards the stages of gout when making the diagnosis in patients ：asymptomatic hyperuricemia ，acute gouty arthritis or chronic gout ，as well as co morbidities including diabetes mellitus ，hypertension and other risk factors for cardiovascular diseases ）．In addition to reasonable use of nonsteroid anti-inflammatory drugs or corticosteroids during acute gout attack ，the integrated management of patients with gout is very important ，which includes removal of factors that may cause hyperuricemia and lifestyle therapeutical modifica-tion （eg．weight control ，diet ，constrain of alcohol ，withdrawal of suspicious drugs if possible ，etc．），and effective control of the comorbidities．The serum urate levels should be maintained below 327μmol /L by uric acid lowering therapies for recur-rent ，intercritical gout and chronic gout．Surgical treatment may be a reasonable alternative for patients with serious tophi．Keywords ：gout ；guideline ；hyperuricemia ；acute gouty arthritis ；nonsteroidal anti-inflammatory drugs ；

corticosteroids

曾学军，主任医师、教授、博士生

导师。中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科学系副主任、普通内科主任。兼任中华医学会内科学分会常务委员、中华全科学会委员、中国社区协会常务理事、国际痛风研究小组成员。

痛风（gout ）是一种尿酸盐结晶（MSU ）在关节或

其它结缔组织中沉积所导致的疾病，近年来在我国的发病率日趋上升。虽然患者和医生似乎都认为急性痛风性关节炎的识别并不困难，但医生在具体诊治痛风患者时仍存在较多困惑。中华医学会风湿病

学分会曾于2004年制订原发性痛风诊断和治疗指南草案，

并于2010年参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风临床诊治指南

［1］

。在此，笔者结合自己的实践体会，愿和广

大基层医生一同解读之，以指导我们的临床实践。1

有关痛风的定义和分类特别强调关注无症状高

尿酸血症和合并疾病

我们早已知道，痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia ）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，

并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全等。指南中介绍我国部分地区的流行病学调查结果显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，

这可能

与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。面对日益增多的患病人群，指南中就如何更好地进行临床痛风的定义和分类提出了以下两点提请临床医生特别关注。

1.1无症状高尿酸血症高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高人群中，仅有10%左右罹患痛风性关节炎，大多为无症状性（即无痛风的相关症状）高尿酸血症。

由于受体内外多种因素影响，血尿酸水平存在波动性。指南在介绍血尿酸测定时特别强调应反复测定，临床医生方能确定患者是否为真正的高尿酸血症。并特别指出“高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念”。

基于此，笔者认为，临床医生需要改变“痛风只是急性关节炎发作，控制疼痛即可”的观念，应该充分认识到痛风的自然病程包括3个阶段即无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风，这一点对于进一步为不同阶段的患者合理制定个体化治疗决策至关重要。特别是及早关注无症状高尿酸血症人群，早期给予恰当的预防，去除诱因，以控制或延缓疾病发展。

1.2痛风常见的合并疾病对于发现有痛风症状或有高尿酸血症的患者，在既往的痛风诊疗指南中，通常强调痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，10% 20%的患者有阳性家族史。以前认为除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明，应该寻找其是否存在引起尿酸升高的继发因素，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因。但近年的研究更加强调痛风或高尿酸血症常常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发，长期的高尿酸血症已被证实为这些合并疾病的独立危险因素。而积极治疗这些合并疾病将有利于高尿酸血症的控制。因此，对于痛风或高尿酸血症患者应该积极寻找继发因素或确定是否存在合并疾病，如中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病的危险因素等。

2诊断痛风时特别要关注痛风的病程阶段：无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎或慢性痛风

2.1诊断痛风的金标准过去，急性痛风性关节炎常常被误诊为丹毒或外伤，近年来随着对本病认识的提高，临床诊断率明显提高。指南指出，对急性关节炎期患者，如果有条件，应该行关节穿刺术抽取滑液在偏振光显微镜下观察，若在滑液中或白细胞内找到负性双折光的针状尿酸盐结晶，或对慢性痛风石关节炎的痛风石行穿刺或活检痛风石内容物可发现同样形态的尿酸盐结晶，此为痛风诊断的“金标准”。急性关节炎期患者X线检查可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期患者X线检查具有提示意义，可表现为关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查，并可同时了解肾脏损害的程度。

2.2现有的两个分类标准反映出痛风患者所处的不同病程阶段指南中再次列出了目前多采用的1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准或1985年Holmes标准进行痛风临床诊断。

虽然两个标准中都强调了找到尿酸盐结晶为痛风的诊断金标准，但在临床实践中，受到穿刺检查手段的局限和患者依从性的影响，医生往往更主要的是根据患者临床表现，并与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别后给予临床诊断。因此，这两个标准都只是痛风的临床分类标准，从它们的演变中我们可以看出痛风的以下四大特点。

2.2.1急性发作痛风性关节炎常见的临床特点为急性单关节呈红肿热痛炎症表现，多在一天内达高峰，病变最常累及的部位为第一跖趾关节、跗骨关节。这一特点有助于临床医生想到痛风的诊断。2.2.2反复发作，可有间歇期在1985年的分类标准中保留了痛风的急性发作特点，同时更加强调指出了痛风性关节炎的另一个临床特点，即反复发作，并具有临床间歇期。如果关注到这一特点，将有助于医生和患者在痛风无症状间歇期也会加强对痛风的监测和治疗，进而有助于积极控制疾病进展。

2.2.3慢性痛风如果治疗不及时，疾病反复发作，就会出现1977年分类标准中的另一种状况，即患者可以表现为骨皮质下囊肿和可疑痛风石，这表明疾病趋于慢性状态，导致晶体在关节腔或组织沉积，最终可引起组织和结构的破坏，严重时影响机体的功能。这种变化在1985年标准中不再列出，表明医生们应该更加注意早期发现痛风患者，哪怕是在间歇期。以避免在慢性痛风阶段才明确诊断。

2.2.4患者存在高尿酸血症特别是没有痛风关节炎症状的高尿酸血症患者不容忽视。

3有关尿尿酸的测定可能是一个新的检测手段

指南中提到，“通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质”。但这些数据来源于较早期的研究。随着临床尿尿酸测定工作的开展，我们可能发现一部分高尿酸血症或痛风患者，特别是早期患者，尿尿酸水平并未减少，反而处于正常或增多。在几万年的进化过程中，人类产生基因突变失去了尿酸酶的功能，仅靠肾脏的排泄和机体尿酸池的动态平衡维持血尿酸的稳定，表明机体具有强大的代偿功能。笔者推测，现今随着生活方式的改变，机体产生的尿酸增多，在肾功能正常的人体，推测机体可能通过增加尿尿酸的排泄和增加尿酸池的容量（组织沉积）来代偿。长期代偿导致肾功能损伤后，这种代偿能力下降，尿尿酸的排泄量减少，组织的沉积进一步增多。有关尿尿酸的变化和患者临床特点的关系有待于未来的深入研究。

4痛风的治疗策略强调从单纯的急性关节炎的镇痛治疗，转为痛风和高尿酸血症患者的综合管理

指南中明确提出有关痛风的治疗原则，结合临床实践体会，笔者愿意和临床同行分享。

4.1迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性痛风性关节炎发作时疼痛剧烈。由于痛风性关节炎炎症常在1d达高峰，以下是使用抗炎镇痛药物的原则。

4.1.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs已逐渐成为治疗急性痛风的一线用药。

无论是萘普生500mg，每日2次，吲哚美辛50mg，每日3次，或其他NSAIDs，事实上，任何一种非甾类抗炎药均可选用，一旦症状减轻即逐渐减量，5 7d后停用。禁止同时服用两种或多种NSAIDs，否则不仅不增加疗效，反而增加不良反应。不良反应主要表现为消化性溃疡、出血和穿孔，以及对肾脏、心血管系统和神经系统的损害。使用抗凝治疗或有心血管疾病的患者用药要谨慎。禁忌证：有消化性溃疡和肾功能不全者（2B级别）。应该强调的是，在为病人制定个体化的治疗时应该注意，及时有效地控制患者的急性痛风症状，有助于减轻患者的痛苦、提高治疗的依从性。治疗的关键在于早期足量地使用抗炎镇痛药物，而不是选用某个特定药物。同时，用药期间应该密切监测肝肾功能。

4.1.2秋水仙碱指南中提到“若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药”，值得商榷。静脉应用秋水仙碱治疗急性痛风，可能出现致死性不良反应（Grade B，Evidence Fair），故已经在2008年被美国食品药品管理局撤出市场。

传统的秋水仙碱口服用法为：0.5mg，每1 2h 1次，直到临床症状缓解、或出现严重的胃肠道反应、或者达到预定的最大剂量（5 7mg）。但大多数患者在疼痛减轻过半时即出现胃肠道不良反应，特别是严重腹泻，往往影响用药剂量的递增，从而影响急性关节炎的治疗效果。新的指南推荐使用秋水仙碱0.5mg，每日2次或每日3次，可以减少不良反应。严重的消化性溃疡，肾、肝、心功能不全或血液系统疾患者禁用。

4.1.3糖皮质激素或促皮质激素的合理应用对单个或两个关节受累的急性痛风患者，关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状。但口服用药一般只用于不能耐受秋水仙碱和非甾类抗炎药或有相对禁忌证的多关节炎患者。

当肾功能不全的患者发作急性痛风时，或慢性痛风患者晚期合并肾功能不全时，患者的疼痛常常持续不缓解并间有急性加重，这类患者的治疗关键在于尽量控制症状减轻痛苦，避免或减少药物不良反应，力求维持各器官功能相对稳定。指南建议不宜选用秋水仙碱或NSAIDs，以免加重肾功能恶化；而应选用糖皮质激素或促皮质激素。而如果患者同时合并糖尿病，用药将十分棘手，需要根据患者血糖或肾功能情况具体考虑，用药过程中需要密切监测血糖、肾功能变化。患者自己常常也非常顾虑药物的不良反应，医生在治疗中要加强和患者的沟通。

4.2降尿酸治疗是有效控制痛风和高尿酸血症的关键环节指南介绍了“间歇期和慢性期的治疗”主要为降尿酸治疗，着重介绍了药物的分类、用法和注意事项，这些药物的特点和适应证临床医生往往都非常熟悉，不在此赘述。但指南特别提到的以下几点需要临床医生给予重视。

4.2.1降尿酸治疗的治疗目标“将血尿酸维持在327μmol/L以下”这一点对于具有痛风石的慢性患者尤为重要，将有助于痛风石的缩小，甚至消失。但在实际工作中对于重症患者要达到这个目标值非常困难。我们一方面应用药物等手段降低尿酸，同时需要鼓励患者，坚持治疗，并在维持肝肾功能稳定的情况下尽量减轻患者的痛苦。

4.2.2降尿酸药物治疗的指征指南对痛风患者进行长期降尿酸的治疗指征并未做出明确建议。参

考国外成本效益研究结果，对于每年发作2次以上的急性痛风患者，在间歇期开始降尿酸药物治疗最为经济合理。此外，对于已有痛风石或影像学显示侵蚀性关节炎、患有尿酸性肾病包括尿酸盐肾病、尿酸性肾病和尿酸结石患者，也应开始降尿酸治疗。

4.2.3药物治疗时机和技巧因为沉积晶体的溶解可能诱发痛风急性发作，对于急性发作的痛风患者应经过NSAIDs等控制症状至少4周后才开始加用降尿酸治疗（2B级别）。国外强调在开始使用降尿酸治疗时应该同时给予NSAIDs预防急性关节炎的发作。个人认为，如果降尿酸治疗启动于急性期后，可以适当延长NSAIDs的用药时间，观察治疗反应，逐渐减停。如果是针对一个间歇期的患者开始降尿酸治疗，不论是苯溴马隆或别嘌醇，均可以先从小剂量开始，如半片甚至1/4剂量起始，可能减少诱发急性发作。但要告诉患者，降尿酸治疗初期可能会诱发急性发作，一旦患者有关节不适的症状，及早加用NSAIDs可有效控制发作。但对于慢性痛风石的患者，用药时要特别监测肝肾功能变化。

基层医生要特别注意降尿酸治疗的时机把握，以减少不必要的急性发作。临床中常常遇到急性痛风发作的患者被给予别嘌醇或苯溴马隆治疗，不仅无效，反而可能加重发作症状。但已服用降尿酸药物者再出现急性痛风发作时不必停用降尿酸药物，可直接给以控制症状的镇痛治疗。

4.2.4非药物辅助治疗的作用冰敷、避免热疗、病变关节休息等对于急性痛风关节炎具有辅助镇痛作用。

应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重是非常有益且低成本的治疗手段，特别是对于早期痛风或高尿酸血症患者。低嘌呤饮食、低脂饮食特别强调避免红肉、海产品，新近的研究特别指出要避免含糖的软饮料和避免酒精摄入。至于鼓励每天两杯咖啡的建议，临床医生可以在观察下进行。为减少肾结石的形成，每日饮水应在2000mL以上，并服用碳酸氢钠碱化尿液。

循证医学证据表明，通过饮食和生活方式的改变可以有效改善糖尿病、高血压和冠心病患者的预后，特别是对于早期的患者。因此，对于早期发现的无症状高尿酸血症者和早期急性发作性痛风性关节炎患者，相信通过生活方式的改变、危险因素的去除以及合理规范的药物治疗，同样有望改变其痛风的病程。一项对经过至少5年降尿酸治疗的患者展开的回顾性研究结果显示，停用降尿酸药物后6年，痛风发作仍可以得到有效控制。证明持续而有效地降尿酸治疗很长时间后也许患者可以降低治疗的强度甚至停药。果真如此，不仅能够提高医疗质量、改善患者的预后，同时有利于降低医疗成本、具有显著的经济价值和社会价值。

4.3合并疾病的治疗同样非常重要在治疗的同时，要积极治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病和脑血管疾病等，这一点在新近的指南中特别强调。虽然指南中提到一些血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或降脂药物可能具有一定的降尿酸作用，但不推荐其作为单纯的降尿酸药物使用。笔者认为，其它结构或作用机制相似的药物虽然没有特别的相关研究证据，但临床医生根据患者的经济情况和病情不妨可以试用，关键是在使用过程中注意监测血尿酸变化。有研究表明，有效地控制血糖、血脂或高血压，也可能改善血尿酸水平。

如果可能，应停用诱发痛风的相关药物，包括抗肿瘤药物、阿司匹林、环孢素、肾上腺素、烟酸、吡嗪酰胺、麦角胺或利尿剂等。但关键在于平衡不同治疗的重要性以及了解相关药物对尿酸的影响，需要临床医生根据患者情况综合考虑。

5探索慢性痛风患者的手术治疗

指南提到手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。这一点对于严重痛风石影响关节功能者是个福音。但手术的可能性取决于外科医生的认同和参与。手术的方式、术中术后痛风急性发作的控制、手术过程中血尿酸的变化对患者肝肾功能的可能影响等均需要医患双方切实关注。而如果对于早期查体可见可及的痛风石及早进行手术清除，减少机体尿酸池的“储备”，可能更加有利于血尿酸的有效控制，缩短降尿酸药物治疗的疗程，减少花费。但有关痛风石的手术适应证、手术时机等尚在起步和探索中。

参考文献

［1］中华医学会风湿病学分会．原发性痛风诊断和治疗指南［J］．中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410－413．

2012－04－12收稿本文编辑：颜廷梅

痛风治疗指南

痛风治疗指南【概述】痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 4．肾脏病变：肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。 ⑴尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。 ⑵尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。

l临床诊疗指南风湿病分册

第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。【临床表现】 1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。 2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗

体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。 3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。表1 类风湿关节炎X线进展的分期 I期（早期） 1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 III期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件【诊断要点】 1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症

痛风诊断治疗指南

痛风诊断治疗指南【概述】痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％~20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年

来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎， 60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。

2016中国痛风诊疗指南

2016中国痛风诊疗指南痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2012年英国痛风患病率约为2.49%。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 μmol/L，女性为516 μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。综上，为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B) 当前国内外有多个痛风分类标准。2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。 2015年ACR和EULAR制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89。推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B) 超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节

痛风诊疗指南

痛风诊疗指南【概述】痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按

照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生

高血压临床诊疗指南

高血压临床诊疗指南概述高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征,可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的病因不明,目前认为是在一走的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、月巴胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。约占高血压病人95%。长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。临床表现 1、起病缓慢”早起常无症状,往往在体格检查时发现血压升高,可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状’但症状与血压水平不一定相关。随着病程的延长,血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内,白昼和夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音,若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。 2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加,随着高血压的进展,引起全身小动脉的病变,表现为小动脉的玻璃样变,中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭

窄”使高血压维持和发展,并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酹升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变:出血、渗出、视^头水肿。诊断要点目前,我国采用国际上统一的标准，即收缩压n 140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg即可诊断高血压, 根据血压增高的水平,可进一步将高血压分为1、2、3级。血压水平的定义与分类若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1.2.3级原发性高血压危险度的分层:原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关,也须结合患者具有的心血管危险因素

痛风诊治指南

痛风诊治指南疾病简介：痛风(gout)是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征，高尿酸血症(hyperuricemia)是其病变发展中的一个阶段。根据发病原因，可分为原发性痛风(primary gout)和继发性痛风(secondary gout)两种类型。【病因与发病机制】 1.原发性痛风 (1)遗传因素：临床所见，痛风有明显的家族遗传倾向，痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。痛风与其他具有遗传倾向的代谢性疾病(肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等)关系密切。已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。如次黄嘌呤- 鸟类嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)基因68位鸟嘌呤(G)转为胸腺嘧啶(T)的点突变，使该酶活性降低30%，引起遗传性痛风。 (2)环境因素：暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是痛风性关节炎急性发作的常见原因。社会经济状况的改善，肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。 2.继发性痛风 (1)引起体内尿酸生成过多的病因：血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，真性红细胞增多症等;其他系统恶性肿瘤化疗后，严重外伤、挤压伤、大手术后。 (2)引起肾脏尿酸排出减少的病因：重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过;任何原因引起的肾功能衰竭;先天性肾小管功能异常，范可综合征，巴特综合征等;影响肾小管分泌尿酸的代谢异常，如乙醇中毒，饥饿过度，酮症酸中毒，乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多抑制肾小管尿酸的分泌;一些药物可引起高尿酸血症，如乙胺丁醇。 (3)影响血液尿酸浓度变化的因素：长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。【病理】嘌呤代谢中，经鸟粪嘌呤和次黄嘌呤转换生成黄嘌呤，再经黄嘌呤氧化酶转变为尿酸;尿酸在尿酸酶的作用下进一步代谢，终产物为氨和二氧化碳。人类因无尿酸酶存在，故体内尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体尿酸主要由内源性组织核

痛风诊疗规范(2020完整版)

痛风诊疗规范（2020完整版）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9%～2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男：女为15:1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期

和慢性痛风石病变期。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。 1.急性发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。 2.发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。 3.慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为

2016 中国痛风诊疗指南深入解读

无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示，其患病率为 1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以 12 条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受，可以用八个字形容——与时俱进，贴近国情。下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。诊断篇推荐意见 1：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准；解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断；推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。解读：在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为 97.3%～100%。双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。防治篇推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗；推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将 NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明NSAIDs 的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见，同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。遗憾的是，新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续 1～2 周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。

中国痛风诊疗指南

痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2012年英国痛风患病率约为2.49%。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 μmol/L，女性为516 μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。综上，为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B) 当前国内外有多个痛风分类标准。2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。 2015年ACR和EULAR制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95；若仅考虑临床表现，其敏感

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(干货)

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019) 作者：中华医学会内分泌学分会正文近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加,亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。为此，中华医学会内分泌学分会遵循国际通用GＲADE分级方法,采用临床循证指南制订流程,由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指南。本指南包含３条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理;首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见;首次对碱化尿液相关问题进行了推荐;首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。......感谢聆听高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常

综合征。无论男性还是女性,非同日２次血尿酸水平超过４20 μmｏl／Ｌ,称之为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[１］.高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注,其诊治也需要多学科共同参与。?高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[２,3］.因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。高尿酸血症在不同种族患病率为2．6%～3６％[4，5，６］,痛风为0．03%～１5．3%[7］，近年呈现明显上升和年轻化趋势［４,8,9］。Metａ分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13。3％,

《中国痛风诊疗指南》要点

《中国痛风诊疗指南》要点痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同阳。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1％～3％，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男：女为15：1。超过50％的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2％，女性为29.8％)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5％)，其次为高嘌呤饮食(22.9％)和剧烈运动(6.2％)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0％)，其次为突然受冷(11.2％)和剧烈运动(9.6％)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。

对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B) 推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)

l临床诊疗指南-风湿病分册

第一章类风湿关节炎概述】类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis ，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32-0.36% 。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。【临床表现】 1 、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。 2 、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG 、IgM 、IgA 可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60% —80%患者有高水平类风湿因子（RF）,但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40% 左右。 3、X线检查

2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读

Abstract ?核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。

目录? 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征 ? 2.痛风患者初始ULT的建议 ? 3.ULT起始时机 ? 4.ULT持续时间 ? 5.ULT具体药物的使用建议 ? 6.何时考虑更改ULT策略 ?7.痛风急性期管理 ?8.生活方式管理 ?9.同用药物的管理

推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类??强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。 ??有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。 ?本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。

?强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： –1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高） –有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。（证据级别：中） –痛风频发（≥2次/年）。（证据级别：高） ?对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。（证据级别：中） ?对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中） ?对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。（证据级别：高）

卓顶精文2019中国痛风诊疗指南.docx

2019中国痛风诊疗指南痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从1988—1994年的2.64%升至2019—2019年的3.76%。一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2019年英国痛风患病率约为2.49%。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2019年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。截至2019年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。综上，为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了2019版中国痛风诊疗指南。推荐意见1：2019年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2019年的痛风分类标准(2B) 当前国内外有多个痛风分类标准。2019年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。