安全风险系列专题四：四：：跑道侵入事件跑道侵入事件

近期，局方下发了《中国民航不安全事件统计分析》的文件，安技中心从中摘抄了涉及安全风险的部分内容，将以专题形式进行下发，希望各大中队积极利用安全大讲堂、例会组织学习教育，保证公司持续安全。

安全风险系列专题安全风险系列专题四四：跑道侵入事件

2009年—2011年上半年，共发生跑道侵入不安全事件69起，其中严重事故征候4起，一般事故征候1起，其他不安全事件64。分析2009年以来，跑道侵入事件发生的趋势，事件数量有上升趋势，且安全风险水平自2010年下半年以来一直处于高位。

1、20112011年跑道侵入事件回顾年跑道侵入事件回顾

2月10日，B767飞机在首都机场使用36L 跑道着陆跑道着陆，，因地

面测摩擦系数车误入跑道面测摩擦系数车误入跑道，，低于决断高度复飞低于决断高度复飞。。

原因分析：

（一）人的不安全行为

1、场务人员误听塔台管制员指令，误入跑道。塔台管制员发出“36R 可以上，出来叫”的指令是清晰的，场务人员回答“收到”时，场务人员未意识到指令是36R 跑道，而非36L 跑道，想当然地驶入36L 跑道，与塔台管制员发出的指令不符，此为导致事件发生的直接原因。

2、当值管制员未确认场务具体位置、欲上哪条跑道的情况下，指令其进入36R 带有很大的盲目性。塔台管制员在发布“跑道外等”的指令、询问“你测摩擦系数车都在跑道的南头是吗？”，未含跑道编号和等待位置，想当然以为场务在36R 跑道“南头”且准备测试36R 跑道摩擦系数，最终发出“36R 可以上”指令，此不符合《关于加强管制员防止跑道侵入工作的通告》(AC-93-TM-2009-05)中规定“发布在跑道外等待的任何管制指令，应当清晰明确地包括该跑道编号、等待的地点(位置)”的要求。

3、车辆行驶路线方向违章因素。机场制定的《跑道道面摩擦系数测试工作程序》规定“测试方向与航空器起飞、降落方向相反”，《场道设施巡视检查工作程序》规定“跑道巡视检查进行的方向，应与航空器着陆或起飞的方向相反(注：实际作业中以塔台管制员要求为准)”。场务和塔台管

制员均未按规定执行，致使跑道巡视检查方向与飞机进近方向一致，场务人员不能及时观察到进近飞机，从而及时、主动地采取紧急避让措施。

（二）组织管理因素

场务管理部门、塔台管理部门在风险识别、管控方面的不足和标准通话、规范程序方面的缺陷是造成此次事件的深层次原因。双方事前未就上道时间、等待位置、通话内容等细节达成一致并列入工作规范和程序，致使当事人自以为是、答非所问、“行非所指”、忙中出错。

（三）法规规章与工作程序

1、现有规章标准中没有地面人员与塔台管制员的通话规范，双方也未就巡视检查人员与塔台管制员联系的标准用语进行协商，致使双方实际通话用语过于简单、不规范，未对重要内容进行复诵，易引起误解、混淆。机场《飞行区管理与塔台及内部通讯联络规范》，只作为飞行区内维护作业的工作人员使用，未与塔台协商；申请进入跑道需要复诵的内容，未包含重要位置信息，如跑道编号。

2、塔台缺少主动联系场务（如跑道摩擦系数测试）的相关工作程序，只是将机场的除冰雪手册中的部分内容摘录作为自己的规定。事发时气象条件为小雪，据塔台东席位管制员陈述，其呼叫场务的原因是为了要求场务测试36R跑道的摩擦系数，但这没有相关的工作程序予以支持。

（四）机场设计与管理因素

针对复杂机场，塔台管制席位分区时，易导致由于混淆而发生的空地不协调运行风险。机场《飞行区管理与塔台及内部通讯联络规范》和空管塔台管制室《场务检查、巡视跑道规定》均缺乏对“东XX、西XX”的界定。

跑道侵入风险因素分析：

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2、跑道侵入风险因素分析

1、人为因素分析

飞行员、空中交通管制员和车辆驾驶员都与跑道入侵有关。根据2009-2011年跑道侵入事件按原因进行分析可以看出，虽然地面保障原因导致的跑道侵入事件数量还不到1/4，但是由其产生的安全风险却较高，占总风险值的68%。这反映出由地面保障原因导致的跑道侵入风险近年有增加趋势，应引起机场及驻场单位的高度重视（参见图42，43）。

以下分别分析各类运行人员可能导致跑道侵入发生的因素：

1）管制员和飞行员或空侧车辆驾驶员之间在通信方面出现问题。例如，通话时使用非标准术语；飞行员和车辆驾驶员复诵指令不正确；管制员误听复诵等。

2）飞行员导致的跑道入侵事件，包括由于疏忽误入跑道等，这些情况常常是由于通信故障或飞行员丧失了情景意识而引起的。

3）空中交通管制导致跑道入侵。例如，管制员遗忘跑道动态，没有预料到必需的间隔，或估错了迫近的间隔；管制员之间协调不够；地面管制员代替空中/塔台管制员发布穿越许可；

4）空侧车辆驾驶员因素可能导致跑道入侵，最普遍的车辆驾驶员因素有：未能获得进入跑道的许可；未遵守ATC 指令等。

2、跑道侵入与机场关联因素分析

复杂的或不合理的机场设计和使用可能导致跑道入侵的发生。跑道入侵次数与穿越跑道次数及机场布局特点有关。运行复杂机场发生跑道侵入的可能性比简单机场高的多。其次，军民合用机场跑道侵入发生数量可能较高。

统计2009年-2011年上半年各机场（2起以上）发生的跑道侵入事件数量可以看到：

以下列举各机场跑道侵入原因：

1、首都机场8起：地面保障4起（其中3起因跑道有车，1起因跑道异物）；机械故障2起；1起空管；1起脱离慢，1起其他；

2、成都8起：前方飞机脱离慢或地面有飞机塔台指挥飞机复飞4起；发现鸟类尸体1起；机组刹车使用不当2起；跑道有狗1起；

3、长沙3起：跑道上有人1起；空管1起；机械故障1起。

4、深圳4起：跑道有飞机塔台指挥复飞2起，机场查道1起，起落架故障1起；

5、温州4起：4起均为机组误滑等待线，并且发生在夜间；

6、昆明3起，2起机组复述错误而没有被管制发现导致误入跑道；1起管制遗忘跑道动态，导致复飞。

7、虹桥1起，1起前机脱离慢，1起因使用英语机组复述错误未被管制发现；

8、南宁3起，2起跑道有军方车辆，军民合用机场

9、西藏邦达2起，均因跑道有狗；

通过以上列举，可以发现各机场出现跑道侵入的原因各有不同，经过归纳可以有三类：

1）机场运行量大，运行复杂，跑道侵入发生次数较多，包括：北京、成都、深圳

2）机场围界有漏洞，导致有动物或人误入跑道，包括成都、长沙、邦达。

3）机场标志标示不清晰，导致飞机误入跑道，包括温州。

4）管制与机组交流出现问题，导致飞机误入跑道，包括，昆明、虹桥。

5）机场为军民合用机场，军方车辆误入跑道：南宁机

场。

3、跑道侵入与飞行阶段关联因素分析

图45是2009-2011年上半年跑道侵入事件数量和风险值按阶段分析，从图中可以看到飞机进近阶段发生跑道侵入数量和风险值都最高，而起飞和滑行阶段虽然数量不多，但性质较为严重，风险也很大。

安全提示]]

[安全提示

1、各机场应该吸取历史经验和教训，尤其是大型繁忙枢纽机场，做好围界防护工作，避免野生动物及人员侵入机场活动区；针对跑道特种作业车辆，应该与塔台制定和使用规范的作业流程；针对军民合用机场应与军方签订安全协议书，加强对驻场部队的新兵教育；加强机场内部各种标志标识管理，尤其是夜间条件下，标识应当清晰可见；细化飞行

区道口管理的各项安全规定、信号、手势等，防止跑道入侵事件发生。

2、空管单位要加强通信标准用语的使用，防止因沟通错误而导致的跑道侵入事件发生；空管单位应加强与机组的沟通，防止发生因前机脱离慢而导致的跑道侵入。

3、航空公司应加强宣传教育，机组在进近时发现跑道侵入应果断复飞；机组和空管单位沟通时应使用标准通信流程和用语，防止通信问题导致的跑道侵入；机组应熟识机场标志标识，尤其是夜间或者能见度较低天气条件下，有效防止跑道侵入事件的发生。

20120111年9月29日

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