慢病管理实施方案
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慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务,降低居民慢病主要危险因素水平,提高居民高血压和
糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平,进而减低
高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失,提高居
民的健康水平和生命质量,同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础,逐步扩大慢病管理范畴。
内一科高血压脑梗塞
内二科慢阻肺冠心病
内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则,每月或者
年度的计划安排,包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动,配合安排
场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动:同时各科需做好人
员安排及资料准备,并做好登记,为随访做准备。
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