肾上腺危象护理常规

（一）定义

肾上腺危象就是指各种原因引起得急性肾上腺皮质功能衰竭状态。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者不治疗或中断治疗,在感染、劳累、创伤、手术或明显情绪波动等应激状况下,肾上腺皮质功能储备不足更显突出,症状加重、出现危象。肾上腺切除术后,肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周,或术后皮质激素替代治疗不够而导致危象发生。

（二）临床表现

起病急骤,临床主要表现有发热、极度乏力、恶心、呕吐、休克与昏迷等,如不及时抢救,常可导致死亡。生化检查低血钠、低血糖或有血钾紊乱、酸中毒,不及时抢救可很快发展为严重休克、昏迷、死亡。

（三）护理诊断/护理问题

1、疼痛:与手术创伤以及术后留置引流管有关。

2、有出血得危险:与手术切口为完全愈合有关。

3、有感染得危险:与手术创伤,留置引流管有关。

4、有下肢静脉血栓得危险:与术后长期卧床有关。

5、有坠积性肺炎得危险:与术后长期卧床有关。

6、组织灌注不足:与手术失血有关

7、知识缺乏:与缺乏疾病得相关知识有关。

（四）观察要点

1、血压、血糖。

2、观察精神症状防止发生意外伤害。

3、肾上腺危象:脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。

（五）护理措施

1、术前护理

(1)密切观察血压,控制血压

患者在服用降压药物期间,护士应每4h测血压、心率一次,密切注意两者变化得情况,认真记录。并注意患者精神、体位及末梢循环变化,有高血压危象或血压

过低时均应及时报告大夫,尽快处理。

(2)心理护理

病人经常处于精神紧张、烦躁不安、易激动得状态,再加上对自身疾病缺乏了解,对手术得恐惧,更加容易产生紧张、易激动等情绪变化,而导致血压升高,病情加重,甚至诱发高血压危象,大大增加了手术得危险性。因此必须加强心理护理,为病人提供安静,安全舒适,光线柔与得住院环境,请家属陪伴,保持愉悦得心情。护士应详细讲解与疾病有关得知识,医疗技术力量,使病人对疾病及手术有充分得了解,从而消除顾虑与恐惧心理,以最佳得心态接受手术。对情绪激动不能入睡者可给予镇定药物治疗。由于认知水平与文化素质不同,对病情估计不足,重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作,以治愈病人为例,说明手术治疗得重要性,争取病人得积极配合,以最佳得心态接受治疗。

(3)用药护理

护士应具有高度得责任心并熟知药理知识,在患者服用各种降压药及纠正心律失常药物前,应告知病人药物得作用、副作用、用药得重要性及注意事项。应按时发药给病人,并瞧病人服药到口,服药后嘱病人要卧床休息,不要随意走动,改变体位时动作缓慢,以防止体位性低血压。用药期间密切观察血压及病情变化,告知病人如有不适应及时反应,以免延误病情。

（4）生活饮食护理

病人因长期代谢紊乱,体质虚弱,应根据病人得不同得身体状况,制定合理得饮食计划,给予高蛋白,高热量,高维生素得营养饮食,纠正水电解质紊乱,增加机体抵抗力,提高手术耐受力。在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生得因素与不良刺激,如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等,嘱咐病人勿触及肿瘤部位,以减少血压波动,三餐不宜过饱,要保持大便通畅,必要时使用大便软化剂,并预防坠床跌伤。

（5）完善术前准备及各项检查。

2、术后护理

(1)密切观察生命体征

病人术后设专人护理,如有条件接多参数监护仪,严密监测体温、血压、脉搏、心率、呼吸、血氧、心电图、CVP、伤口情况与尿量,以便及时发现病情变化。术后15-30分钟测血压、脉搏一次,连续心电血氧监测,每4h测体温一次,尤以血压

监测最为重要。如术后血压在正常范围内,不需应用降压药物,一旦出现血压波动,应密切监测。

(2)常规护理

术后麻醉尚未完全清醒时,取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通常,有呕吐物或呼吸道分泌物多时要及时清除,防止误入气管引起窒息,给予氧气吸入

2升/分,备齐抢救用物及药品。术后6h枕枕头,绝对卧床24-48h,血压尚不稳定得情况下禁止搬动。体温若低于36、0℃应给予加盖棉被或用热水袋加温,做好保暖。术后严格执行医嘱,准确用药,观察用药后反应,准确纪录24h出入量,及时留取血尿标本,掌握病人病情得动态变化。

(3)妥善固定引流管

病人术后留有伤口引流管及尿管,为防止伤口感染,术后应常规应用抗生素,严密观察伤口渗出情况,渗出较多,敷料被渗透时应及时更换。如发现引流管内引流量多,颜色鲜红,应注意有出血得可能,严密观察生命体征以及引流量得变化,及时报告医师,可给予止血药,必要时输血补液。引流管要妥善固定,病人术后回房,护士应常规在引流管近端做一标记,并做好交班,以观察引流管有无脱出现象。术后初期每30-60分钟挤压引流管一次,以防阻塞,扭曲,折叠。指导病人卧位时引流管勿超过病人得身体得高度,引流袋,引流瓶每日更换,引流量多时随时更换。伤口引流管术后5-7天,无引流液引出即可拔除。

（3）观察尿量

准确记录每小时尿量,每小时少于17ml,比重增加,可提示血容量不足。血压正常,但尿量仍少,比重降低,则可能已经发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在

30mL/h以上,生命体征平稳,可先定时开放尿管,2—3天膀胱充盈良好,可考虑拔除尿管。

（4）疼痛护理

病人由于伤口较大,剧烈疼痛可引起机体明显得应激反应,使组织分解代谢加速,心率、血压急剧升高,影响病人睡眠及伤口愈合。病人在麻醉尚未清醒时,给予静脉自控止痛泵,在用药过程中应密切观察心率与呼吸,如出现心率减慢与呼吸抑制,应立即停药,及时报告大夫。凡增加伤口张力得动作,如咳嗽翻身等均会增加伤口疼痛,应给予打腹带或指导咳嗽时正确按压伤口,以减轻疼痛。

（5）加强基础护理

为防止坠积型肺炎,术后应鼓励病人咳痰,讲解其重要性,如呼吸道分泌物较多,痰液粘稠不易咳出时,可给予沐舒坦30mg雾化吸入2次/日,每次20分钟,达到止咳、祛痰得效果。禁食时每天进行口腔护理2次。留置尿管期间,做好尿道口护理,女病人予会阴冲洗,以防尿路感染。病人体质虚弱,皮肤弹性差者,给予卧气垫床,骨部突出部位垫软枕,水垫,定时翻身按摩受压部位,保持床单整洁干净,干燥,避免发生压疮。

(6)预防肾上腺危象

肾上腺危象就是因切除分泌激素得肿瘤或增生得腺体后,体内糖皮质激素水平骤降而引起。主要临床表现有:恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。术后72h应密切观察病情变化,及时发现危象症状,同时应用糖皮质激素替代治疗。病人术后均常规使用氢化考地松1-3天,首次剂量100mg,之后每日剂量逐减。

（六）健康教育

1、心理指导

由于肾上腺危象起病急骤,临床主要表现有发热、极度乏力、恶心、呕吐、休克与昏迷等,症状突然,患者及家属心理负担特别大。再者由于病史长,反复发作,患者具有巨大得经济、精神、心理压力。患者长期应用激素,对激素产生依赖性,同时对激素得副作用有所了解,医护人员需对患者得病情与心理积极疏导,增加患者信心,调动其内在因素,使患者主动配合治疗。

2、健康指导

在使用升降压药期间,护士应严密观察病人得血压、脉搏、神志、精神、液体输入情况,防止药物渗出血管外,有情况应及时与医生沟通并处理。

3、出院指导

(1)指导家庭血压监测。如有不适,及时就诊。

(2)定期复查。

4、健康促进

应教育慢性肾上腺皮质功能减退得病人,坚持持续服激素,不得任意间断。当遇应激情况时,必需在医师得指导下增加剂量。如有上呼吸道感染,拔牙等小得应激,将激素量增加一倍,直至该病痊愈,一般4～5天之内即见控制。如有大得应激,

如外科手术、心肌梗死、严重外伤与感染等,应给予氢化考得松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时,必需携带足量得激素以备应用。