外科护理学图文讲义-门静脉高压症病人的护理

门静脉高压症病人的护理

1.解剖生理概要门静脉的解剖

2.门静脉高压症

（1）病因病理

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗要点

（5）护理措施第一节解剖生理概要

门静脉的重要解剖——234（TANG）

2：介于2个毛细血管网之间；

3：3支静脉汇集而成；

4：4个侧支循环。

门静脉系统位于2个毛细血管网之间：

一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网；

另一端：肝小叶内的肝窦。

肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量中：

①门静脉：占60%～80%，

②肝动脉：占20%～40%。

门静脉侧支循环“4”（TANG）

①胃底-食道下段交通支

②直肠下端-肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

记忆技巧TANG

一上一下，

一前一后。

胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。

门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG

门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG

第二节门静脉高压症

门静脉高压症是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O。

（一）病因、病理——TANG总结

分型常见病因

肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫

肝内型（95%）窦前型血吸虫病

窦后型

我国常见：肝炎后肝硬化。窦型

肝后型布加综合征、缩窄性心包炎

肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶

【补充TANG】关于布加综合征

肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。

病理生理——三个典型改变：

①脾淤血、肿大，脾功能亢进；

②静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；

③腹水。

（二）临床表现

1.脾大、脾功能亢进。

脾为什么会大？TANG

答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。

憋

2.呕血和黑便

食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；

①肝功能损害

——凝血功能障碍；

②脾功能亢进

——血小板减少。

——出血不易自止。

大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。

3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。

4.其他

①消化吸收功能障碍或营养不良；

②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；

③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。

【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）

（三）辅助检查

1.实验室

①肝功能降低——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。

②脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。

2.影像学

①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。

②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。

③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影，可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。

（四）治疗原则

1.非手术为主。

2.手术适应症：

A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；

B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；

C.顽固性腹水。

A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗

（1）断流术：

效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。

（2）分流术：

门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。分流术会使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝功损害；部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病。

脾-肾静脉分流术（TANG）

断流，还是分流？（TANG）

断流术特点小结（TANG补充）

·优点1：操作较简单，对患者打击较小，能达到止血目的；

·优点2：能维持入肝血流，对肝功能影响较小，并发症（肝脑）发生率及手术死亡率较低；术后生存质量高。

·急诊手术首选——止血+减轻肝脑——一箭双雕！

（3）肝移植。

B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。

C.顽固性腹水——肝移植，或腹腔-静脉转流术。

（五）护理措施

1.术前

（1）保护肝脏：

①宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；

②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K；

③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。

（2）防止出血——重要的细节！

①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；

②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。

③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。

（3）分流术前：

①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病；

②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。

2.手术后护理

（1）重点——防止血管吻合口破裂出血：

①48小时内平卧位或15°低半卧位；

②翻身动作宜轻柔；

③卧床1周——禁止过早下床！

④保持大、小便通畅。

（2）观察和预防并发症：

①防止脾切除术后静脉血栓形成。手术后2周内每日或隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/L 时，考虑给抗凝治疗。

脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。

②肝性脑病

若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。

限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。

（3）健康指导：防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。

单元回顾——门静脉高压TANG

【实战演习·自己做题】

门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为

A.术后8小时

B.术后第3天

C.术后1周

D.术后10天

E.术后2周

『正确答案』C

『答案解析』防止分流术后血管吻合口破裂出血：48小时内平卧位或15°低半卧位；翻身动作宜轻柔；一般手术后卧床1周；保持大小便通畅。

门静脉高压症术前护理不正确的是

A.卧床休息

B.限制蛋白质摄入

C.放置胃管

D.低脂、高热量、高维生素饮食

E.术前晚用酸性液灌肠

『正确答案』C

『答案解析』手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。

门静脉高压症最凶险的并发症是

A.感染

B.贫血

C.大出血

D.肝性脑病

E.低蛋白血症

『正确答案』C

『答案解析』门静脉高压症最凶险的并发症是大出血，而后诱发肝性脑病。食管下段及胃底曲张静脉突然破裂发生急性大出血，病人会呕吐鲜红色血液或排出柏油样便，甚至导致休克。

门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是

A.腹壁交通支

B.腹膜后交通支

C.肝被膜交通支

D.直肠下端、肛管交通支

E.食管下端、胃底交通支

『正确答案』E

『答案解析』门静脉与腔静脉之间存在4个交通支：胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。当门静脉入肝血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静脉。最有临床意义的是食管下端、胃底交通支。

门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是

A.手术难度大

B.易发生血栓

C.不能减轻腹腔积液

D.易诱发肝性脑病

E.不能纠正脾功能亢进

『正确答案』D

『答案解析』门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是易诱发肝性脑病。

在我国引起门静脉高压症的主要原因是

A.肝炎后肝硬化

B.Budd-Chiari征

C.酒精性肝硬化

D.血吸虫病性肝硬化

E.肝外门静脉血栓形成

『正确答案』A

『答案解析』在我国引起门静脉高压症的主要原因是肝炎后肝硬化。

属于肝后型门静脉高压形成因素的是

A.肝炎后肝硬化

B.Budd-Chiari征

C.酒精性肝硬化

D.血吸虫病性肝硬化

E.肝外门静脉血栓形成

『正确答案』B

『答案解析』肝后型门静脉高压症的原因有布加（Budd-Chiari）综合征、缩窄性心包炎等。

门腔静脉分流术的主要目的是

A.较少腹水

B.降低门静脉的压力

C.消除脾功能亢进

D.改善肝功能

E.阻断侧支循环

『正确答案』B

『答案解析』分流术是将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制止出血。

既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是

A.肝肾静脉分流术

B.门腔静脉分流术

C.脾腔静脉分流术

D.贲门周围静脉离断术

E.肠系膜上、下腔静脉分流术

『正确答案』D

『答案解析』既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是贲门周围静脉离断术+脾切除术。

B型题

A.脾、肾静脉分流术

B.门腔静脉分流术

C.脾切除术

D.贲门周围血管离断术

E.腹腔-静脉转流术

1.阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术

『正确答案』D

『答案解析』阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术是贲门周围血管离断术。

2.血吸虫肝硬化伴严重脾大、脾功能亢进

『正确答案』C

『答案解析』血吸虫肝硬化伴严重脾大、脾功能亢进应选脾切除术。

A.内出血征象

B.呼吸功能

C.肝肾功能

D.凝血时间

E.血小板计数

1.分流术后早期应注意

『正确答案』A

『答案解析』分流术后早期应注意内出血征象。

2.脾切除术后早期应定期检查

『正确答案』E

『答案解析』术后2周内每日或隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。

对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是

A.垂体后叶加压素静脉滴注

B.输新鲜全血

C.应用各种止血药物

D.三腔两囊管压迫

E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服

『正确答案』D

『答案解析』对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是三腔两囊管压迫。

【补充TANG】三腔二囊管