动脉粥样硬化早期诊断与预测
动脉粥样硬化早期诊断及预测
关键词：心血管疾病动脉粥样硬化早期诊断
当冠脉狭窄到一定程度影响正常心肌灌注时才表现出临床症状，可能管腔狭窄程度已经超过60%～70%了，患者可以没有任何症状。而管腔继续狭窄并表现为心绞痛甚至心肌梗死等的症状可能不需要很长的时间。另外，动脉粥样硬化（ＡＳ）后血管重塑；冠脉病变的狭窄程度与严重程度不直接相关：多数心血管事件是在易损斑块（斑块破裂、溃疡、出血、糜烂）基础上伴有急性血栓形成，与管腔的狭窄程度没有直接关系；以上各种原因使得动脉粥样硬化的早期诊断和治疗较困难。除了管腔狭窄程度，局部ＡＳ的稳定性对急性冠脉综合征的诊断意义更大。易损斑块的检测具有更重要的临床意义。目前，心血管疾病诊治的重点在于发现和治疗心血管管腔狭窄，如血管介入治疗已成为解除由于粥样硬化性动脉管腔堵塞的直接和起效快速的方法之一，但忽视了病变的关键——血管壁。随着对心血管病变的深入研究，逐渐认识到是血管壁的病变而不是管腔病变才是各种心脑血管病事件发生发展的基础，动脉僵硬度（弹性）的改变早于结构改变。早期发现后干预亚临床期血管病变的进展是延缓和控制心脑血管事件的根本措施。因此，动脉粥样硬化的早期诊断就显的相当重要。目前临床上遇到的无论是猝死、心肌梗死、还是脑卒中患者，都是动脉粥样硬化性疾病的“终末期”人群。随着动脉粥样硬化性疾病临床防治重心的前移，人们开始重视动脉粥样硬化临床前期病变（Preclinical Atherosclerosis，PCA）的研究。PCA通常是指已有动脉硬化证据，而尚无重要动脉血管（如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉）严重粥样硬化狭窄而导致明确临床症状的情况，也有人称为亚临床动脉粥样硬化病变（Subclinical Atherosclerosis）。如何在高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病以及吸烟等传统危险因素上，通过一些无创或者微创的方法加强识别动脉粥样硬化性疾病患者，在他们发展为“终末期”患者之前，采取有效措施进行干预，无论对于群体社会疾病负担的减轻还是个体心血管事件风险的减少都具有重要意义。
ＡＳ是一种有局部表现的全身系统性疾病。颈动脉和周围动脉一些易检测部位的动脉斑块可间接反应全身ＡＳ情况。周围动脉硬化疾病已经被列为冠心病的等危症，它本身就是个窗口，早期诊断不仅可以检出外周动脉疾病，还对冠心病，脑血管病都有重要的检出意义。早期诊断意义是早期发现和早期干预，周围动脉硬化疾病的病理基础和心脑血管病相同，早期干预对减缓全身动脉硬化的危害有重要意义。近年来，血管结构与功能的检测技术迅速发展，一些能早期发现动脉壁异常的无创性检测方法已经具有临床应用价值。目前无创动脉硬化的检测主要包括以下两个部分，即对动脉功能和结构的评估。动脉功能检测的方法主要包括以下三种：(1)动脉的脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity, PWV）；(2)通过进行脉搏波波形分析（Pulse contour analysis），计算反射波增强指数（Augumentation Index，AI）；
(3)使用超声成像手段，直接检测某个特定动脉管壁的可扩张性和顺应性（Compliance）。动脉结构检测主要有以下二种方法：(1)使用超声、EBCT、螺旋CT和MRI等影像学手段，检测某个动脉的管壁内中膜厚度（Intima-Media Thickness, IMT）、粥样斑块形成情况以及冠状动脉钙化积分等；(2)踝臂血压比值，即Ankle-Brachial Index（ABI），评估下肢动脉血管的开放情况。此外，各种生物标记物如血同型半胱氨酸、脂蛋白a（LP（a））、tPA、PAI－1、纤维蛋白原、微量白蛋白尿和Ｃ反应蛋白（CRP）等和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管结构和功能病变。
1 脉搏波传导速度（PWV）心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导，这种脉搏压力波在动脉壁的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）。PWV与动脉壁的生物力学特性、血管的几何特性及血液的密度等因素有一定的关系，其大小是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，数值愈大，表示血管壁愈
硬。PWV的基准值为1400cm/s。PWV可通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离求得，计算公式为：PWV (cm/s) = L/t。t为两个波形的时间差，即传播时间，L 是两个探头间的距离，即距离。PWV增大，表示动脉硬度增高，顺应性差。反之，则血管硬度低，顺应性佳。年龄和血压是PWV最重要的影响因素。降压治疗仍是目前已知最为有效的降低PWV的方法。Athanassopoulos通过病理学证明，无创方法测定的颈动脉顺应性与患者死后尸检所见的颈动脉粥样硬化密切相关。有学者通过测定颈- 股PWV 对492 例美籍日本人(平均年龄在63.7 ±8.8岁) 进行长达十年的跟踪随访，研究证实, PWV 是与心血管疾病危险因素密切相关的一个重要指标, 是评估70 岁以上的高血压、终末期肾功能不全、高胰岛素血症及糖尿病患者预后的一个敏感指标。Blacher等在对530名高血压患者所做的研究发现，PWV与动脉粥样硬化存在显著相关性，并且PWV≥1300cm/s作为心血管疾病发生危险性的强预测因子具有很高的应用价值。目前PWV的测量大体有以下几种方法：
a. 颈动脉—股动脉脉搏波波速（Carotid-Femoral Artery PWV, cfPWV）;
b. 颈动脉—桡动脉脉搏波波速（Carotid-Radial Artery PWV, crPWV）;
c. 颈动脉—肱动脉脉搏波波速（Carotid-Brachial Artery PWV, cbPWV）
d. 肱动脉—踝动脉脉搏波波速（Brachial-Ankle Artery PWV, baPWV）。
最常用的方法是测定baPWV。baPWV增大反映大动脉和中动脉系统的弹性状态，研究表明，baPWV与心脑血管疾病密切相关，是预测心脑血管疾病发生和发展的独立因素之一。PWV 测定适合于以下人群：
a. 年满14周岁者；
b. 被诊断为高血压（包括临界高血压）、高血脂症、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量降低）、肥胖、吸烟、高脂饮食及缺乏运动者；
c. 有心血管疾病家族史者；
d. 有长期头晕和不适症状，但未明确诊断者；
e. 活动后或静息状态下有胸闷、心悸等心前区不适，未明确诊断者；
f. 冠心病、不稳定型心绞痛或心肌梗死（急性或陈旧性）诊断明确者。 2 反射波增益指数（AI ）中心动脉压一般指主动脉根部收缩压。心脏射血后，血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递，前向压力波在阻力小动脉部位产生反射，这种反射压力波迅速逆向传递，并与前向压力波在收缩晚期或舒张早期重叠融合，成为实际状态的压力波。与肱动脉血压相比，中心动脉血压更能预测心脑血管事件的发生，与终点事件的发生更加密切相关。STRONG研究证明，使用反射波增益指数（AI）检测获得的中心动脉压，其预测心血管事件的能力优于外周动脉（肱动脉）压。ASCOT研究表明，采用不同的降压疗法，即使末梢血压同等程度降低，对中心动脉压的降压效果也不同，显示中心动脉压更适于预测心血管疾病的发生和发展。反射波增益指数（AI）通常指反射波高度（增强压）除以整个收缩压力波高度（即脉搏压）。并且通过检测脉搏波，根据肱动脉血压，使用转换方程计算出中心动脉血压。动脉硬化时，动脉顺应性降低，波的反射速度加快，使本应落在中心动脉舒张期的反射波提前到收缩晚期，使中心动脉收缩未期压及增益指数增加。AI能定量反映整个动脉系统的总体弹性，敏感地显示因大、小动脉弹性改变引起的压力波反射状况，是左室后负荷的决定因素。AI是压力波反射点、强度和速度改变的综合表现。AI越大，提示压力反射波在收缩压和脉压增大中的作用越强。
AI所直接反映的是压力波反射情况，因此，明显受到身高和心率等与压力反射有关的因素影响。身高矮小或心率减慢，AI均显著增加。因此，只能根据性别、年龄甚至人种提供正常参考值。
Kingwell 等研究发现，大动脉的硬度指标PWV和AI均与心脏缺血开始时间呈负相
关，即PWV和AI越大，心脏越易缺血。晚期终末期肾病处于不断增长的心血管疾病危险之中。流行病学和临床实验显示，大动脉损伤是晚期终末期肾病患者心血管发病率和死亡率增高的主要原因，AI值增大是预测死亡的一个独立因素。总之，随着心血管疾病危险因素的增加，大动脉变硬，舒张压降低，来自周围血管的反射压力波增大，AI增大，导致中心脉压、左心室被浪费的能量增加，脉压放大缩小，使AI可以独立于心血管危险因素，预测心脑血管事件的发生和死亡。3 踝臂血压指数（ABI ）
间歇性跛行是下肢动脉疾病(LEAD)患者最常见的症状。但采用患者访谈的方式定义下肢动脉疾病的症状既不敏感，重复性亦差。依据间歇性跛行的诊断标准严重低估了下肢动脉疾病的实际发生率，有症状的下肢动脉疾病占总的下肢动脉疾病患者的1/5。踝臂血压指数（ABI）是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。测量ABI主要是评估下肢动脉血管狭窄、阻塞情况。其对LEAD诊断的敏感性为95%，特异性接近100%。此外，通过观察左右上臂血压差，还可以检测出大动脉炎症和锁骨下动脉狭窄等上肢动脉的异常情况。
测定ABI的意义：
a. 判断从心脏到踝部之间是否存在严重循环阻塞性疾病；
b. 对阻塞严重程度提供初步评估的依据；
c. 有助于鉴别诊断，如患者存在其他原因引起的下肢疼痛，则ABI可以正常或踝部动脉压力与症状不符；
d. 可用于预测肢体存活度，伤口愈合情况和患者生存率；
e. 可用于检测无症状肢体的血管病变。
ABI的诊断标准：
a. 静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，
b. ABI 0.4~0.9：提示轻一中度周围动脉疾病；
c. ABI＜0.4：提示重度周围动脉疾病；ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。
d. ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病；ABI大于1.3的可能有三种情况，一是在老年人首先考虑大动脉钙化，动脉钙化可压缩性比较差，有可能下面量出来的比较高一些；二是上肢的血压低，如有动脉狭窄；三是部分高血容量的情况，如瓣膜返流等。这些情况都需要做进一步检查。
e. ABI 0.9~1.3：需行平板运动试验。
ABI 运动试验：平板运动试验用于静息ABI正常的患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。用于评估动脉阻塞性疾病患者的下肢血流动力学变化，可以为跛行功能限制程度提供最客观的证据，并且可测量对治疗的反应效果。评估运动安全性和为跛行患者在启用运动治疗的正式方案之前，为个体化运动提供数据。标准运动方案（固定或逐级方案）可以保证无痛行走和最大行走距离测量的可重复性。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1 min ABI 下降20%可诊断LEAD。六分钟步行试验可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估。
研究证实，ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的独立预测因子，与死亡率呈负相关。ABI 的临床应用价值在国外已得到广泛认可。美国A TPⅢ已将根据ABI异常诊断的外周动脉疾病定为冠心病等的危险病症。
ABI检测适用的人群主要包括：
a. 下肢动脉疾病的高危人群，如高龄人群；年满65周岁以上；已被诊断为高血压（包括临界高血压）、高脂血症、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量异常）、代谢综合征、冠心病
和脑卒中者；有早发心脑血管疾病家族史、肥胖、长期吸烟、高脂饮食、缺乏体育运动、精神紧张或精神压力大及A型性格等心脑血管疾病高危因素者；有长期头晕不适等症状尚未明确诊断者；有活动后或静息状态下胸闷、心悸等心前区不适症状尚未明确诊断者；
b. 间歇性跛行患者；
c. 已诊断外周动脉疾病的患者；
d. 已接受下肢动脉血管成形术的患者；
e. 临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄），可进行趾臂指数（TBI）检查；６.结合平板运动试验，在运动前后测量ABI 值，以鉴别跛行和假性跛行（非动脉性跛行）。总之，作为综合评估动脉硬化程度的指标，PWV、AI及ABI等检测具有无创性、简捷、时间短、可重复性强等优点，已逐渐被推广应用于临床，并且在常规体检、社区普查工件和高危人群中，对血管早期病变的早期诊断和早期干预提供重要的依据。
4 脉压（PP）测量
收缩压（SBP）—舒张压（DBP）=脉压（PP），正常脉压小于55-60mmHg，PP 可间接反映大动脉功能，脉压增大可表示大动脉僵硬度增加，弹性降低。大量研究结果表明：临床测定的肱动脉的脉压与高血压晚期器官损坏有关，诸如动脉壁变化和左室肥厚明显相关，由于血压的波动性，高血压常被认为是机械因素引起动脉壁的改变所致，脉压的测量就是检测血压的这种波动性，而且急性心脑血管病的发生与发展与血压的波动性即血压的不稳定性呈正相关。
5 超声检查
5.1 颈动脉内中膜厚度（Intima-Media Thickness, IMT）
颈动脉IMT是指动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。采用高频B型超声探头（7.5-10MHz）测定某个表浅动脉的管壁内中膜厚度（Intima-Media Thickness,IMT）和粥样斑块形成情况。根据2005年中国高血压诊断与治疗指南，颈总动脉（容易检测）IMT≥0.9毫米确定为内中膜增厚。颈动脉IMT能够独立预测心脑血管病事件，还可用于评价各种治疗方法对动脉硬化的消退或逆转作用。如高胆固醇血症患者应用他汀类降脂药物可减小最大IMT。颈动脉IMT定性定量分析主要通过核磁共振、体表或经食道超声检查。在我们实际临床上，高频探头B超测定颈动脉中膜厚度应用比较广泛。主要是因为B超技术比较成熟，检测部位相对衡定，可重复性好，简单方便。通过高频探头B超可以测定大中动脉IMT；发现粥样斑块的成分和性质。斑块的不同成分可显示不同性质的回声：不均匀的低回声团提示富含脂质斑块；均匀的高回声团块提示纤维斑块。富含脂质斑块则提示这样的斑块容易破裂形成血栓，导致心脑血管疾病，需要加强临床干预。测定颈动脉IMT适用于45岁以上的中危人群的危险评估。
5.2 下肢动脉的检测
肢体双功超声可用于判断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度。诊断狭窄的定量标准为收缩期血流度峰值、狭窄处或狭窄远侧与邻近狭窄上游收缩期血流速度的峰值比、有无湍流和动脉搏动。一般说来，收缩期血流速度的峰值比被认为是最准确的诊断标准。收缩期血流速度的峰值比大于2被认为管腔狭窄直径50%。双功超声诊断髂动脉到腘动脉的≥50%腔径狭窄的敏感性和特异性大约是90%～95%。
但双功检查的准确性依赖于检查能否完全显示出血管。因此，如果肠积气或扭曲遮盖了髂动脉，检查的准确性就会减低。另外致密的钙化也能遮盖血流，尤其在流速慢时。如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄，检测下游狭窄的敏感性就较低。
6 人体生物微磁场测定（量子共振检测）
量子医学是吸取自然科学的最新成果而产生的一门新兴科学，它是建立在物理学和生物学
基础上,运用量子力学原理来解析生物体的微弱磁场变化，从而诊断人体各种疾病及亚健康状态，它在医学上的发展和应用称为量子医学。当人体细胞发生病变时，构成原子的电子其运动首先出现异常，导致从原子到分子再到细胞的规则能量传递发生变化、混乱，最后引起异常生理状态，用量子共振检测仪可解析电磁波的异常情况。数据库中的正常人体脏器组织及数百种疾病的磁场数据将被调出并与异常波对照，得出的结果是病变的轻重程度以－22～0量化区分。从而可早期诊断动脉硬化。不过这种诊断方法还需要进一步的完善和提高，方可广泛的应用于临床。
7 多层螺旋CT（MSCT）检查
7.1 钙化积分的测定
钙化积分的测定是冠状动脉粥样硬化负担的精确评估，并能预测无症状高危病人的心血管事件。钙化积分高的病人比低的病人临床心血管事件的发生率明显升高。64层螺旋CT的空间分辨力和时间分辨力都有所提高，其对冠脉钙化斑块的显示提高，钙化积分诊断管壁动脉硬化非常敏感。Moser等主张对于存在多个高危因素, 很可能出现中、重度钙化的人群,行冠状动脉钙化积分普查是合理的, 尤其是糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症的患者常规进行定期检查, 对指导临床治疗方案或干预手段很有价值。如当积分为100～400 ,属于低钙化积分；如钙化积分高于400分,属于高钙化积分。钙化积分需要根据性别和年龄调整判断标准。如果钙化积分大于1000，预示该病人1年内发生急性冠脉事件的危险度为25%，应对其进行强化治疗。冠脉钙化积分可以预测或排除冠心病事件发生的概率。
7.2 冠状动脉斑块分析
MSCT 因具有较高的空间分辨率,可以显示冠状动脉主干及其主要分支近段的粥样硬化斑块,并且根据斑块的密度可大致判断斑块的类型(例如软斑块、中间斑块和钙化斑块) ,能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块,对斑块稳定性的评价有一定帮助。因此,MSCT 有可能检出有破裂倾向的软斑块。
8 磁共振成像(MRI)
磁共振成像(MRI) 可以对心脏大血管的形态解剖、室壁运动、心肌灌注及心脏功能等做出客观的影像学分析。利用MR I冠脉成像可以直接观察到粥样硬化斑块的性质和血管狭窄的程度。另外，分子成像技术的应用使冠状动脉粥样硬化早期诊断成为可能。分子成像可以被看作体内的免疫组织化学技术：通过放射免疫标志物判断特定部位不同的分子或细胞。可早期诊断具有明显炎症反应的易损斑块。
9 核素心肌显像
核心脏病学技术,尤其是核素心肌灌注显像(MIP)主要用于冠心病的诊断处理,它能反映冠状动脉病变的功能意义,即病变是否引起心肌缺血及心室功能下降。以MIP 为主的核心脏病学技术已得到美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)相关指南的充分肯定与推荐,近年MIP已成为美国最常用的冠心病诊断处理技术。危险分层是现代冠心病规范化诊断处理的核心和关键。MIP能够精确评估患者负荷和静息状态下的心肌血流灌注情况，从而明确有无心肌缺血以及缺血的面积、程度和部位，根据MIP能更准确地将患者分为低危、中危和高危，它是目前唯一通过一次检查了解心肌缺血和心室功能的技术。ACC/AHA/ASNC 的相关指南一再强调应该将MIP作为冠脉造影的“看门人” ，以减少不必要的造影，提高冠心病的临床诊断处理水平，同时减少医疗费用。对于心肌梗死患者，还必须了解心肌梗死区域是以坏死的心肌为主，还是以暂时失去功能但仍有代谢活动的存活心肌（冬眠或顿抑心肌）为主，因为血运重建术可使后者受益而对前者无意。MIP结合葡萄糖核素心肌代谢显像是目前公认的存活心肌检测的“金标准”。
核心脏病学内容主要包括以下三个方面：一是应用MIP判断心肌缺血或心肌梗死，其中近年进入临床应用的门控心肌灌注显像(G-MIP)在评价心肌血流灌注的同时可以测定左室功
能；二是应用心肌代谢显像和（或）MIP 以判断心肌梗死区域或室壁运动障碍部位有无存活心肌；三是应用核素心血池显像技术测定心室功能，它是心室功能测定的“金标准”之一，但由于G-MIP技术的出现，近年其临床应用已较少。
根据ACC/AHA/ASNC指南，MIP的主要临床适用证有：１.有症状的患者诊断冠心病；２.有高危因素的无症状患者诊断冠心病；３.对可疑或确诊的冠心病患者进行危险分层；４.冠脉造影所发现的临界病变（血管直径狭窄在25%和75%之间）的功能意义判断；５.血运重建术后的患者（再狭窄或桥血管再闭塞的诊断）；6.非心脏大手术之前评估患者的冠心病可能性极其危险度；7.心功能不全患者的病因诊断；8. 有严重心律失常或心源性猝死患者的病因诊断；9.冠心病的疗效评价；10.存活心肌判断；11.心肌病的病因诊断。
心脏放射性核素检查是采用201 T1 或99m Tc - MIBI 等放射性核素或标记化合物作为显像剂,由核素发射γ射线,体外应用单光子发射计算机断层( SPECT) 或正电子发射计算机断层(PET) 来显示该显像剂在心脏的摄取、分布、代谢和清除的全过程。核素心肌灌注SPECT 显像可以显示局部心肌缺血或梗死的部位、范围和程度。灌注显像异常可作为心肌梗死的独立危险因子, 并且心脏事件的发生率与灌注显像异常心肌范围直接相关, 灌注显像正常的患者几乎无心脏事件的发生。心脏PET应用最广泛的是18F - FDG - PET显像评价心肌活性。葡萄糖是心肌做功的重要能量来源物质, 而18F - FDG是目前最常用的葡萄糖代谢显像剂。18F - FDG - PET显像在检测心肌血流、心肌代谢等方面灵敏度、特异度均优于SPECT。心肌梗死后存活心肌可以正常摄取18F - FDG, 而梗死心肌则不能。如果血流灌注下降的心肌18F - FDG摄取正常或相对增加, 说明心肌细胞仍存活; 反之则提示该节段的心肌已经坏死, 这样可以为下一步治疗方案的确定提供帮助。18F - FDG - PET显像已成为临床所接受的判断心肌梗死区域心肌存活与否的“金标准”。
10 微量白蛋白尿
血液中绝大多数蛋白太大而无法通过肾脏微小的滤过膜，如果肾脏因疾病或损伤而异常时，蛋白可渗漏到尿液中，特别是白蛋白。很少数量的白蛋白出现在尿中叫做微量白蛋白尿，是肾脏功能变差的最早信号。
微量白蛋白尿（MAU），定义为24小时尿中排出30～300mg白蛋白，是小血管病变的标志物，微量白蛋白尿还是出现糖尿病肾病最早的标志物。微量白蛋白尿与心血管疾病的关系超过肾脏疾病，实际上，随着微量白蛋白尿的进展，心血管疾病的危险呈指数形式增长。英国一项基于23964例病人的人群调查表明，微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子，微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。微量白蛋白尿也许是独立的最强有力的冠脉事件预测因子，所以当发现患者有微量白蛋白尿时，这就清楚地提示心血管医生或其他内科医生，患者正处于高心血管事件危险中，应该进一步评估患者是否存在其他异常，包括高血压和糖尿病，这些情况显然可以得到有效而强有力的治疗。许多内科医生认为微量白蛋白尿是“动脉的窗口”，因为它预示整个血管系统的变化。实际上，微量白蛋白尿可独立辨别心血管事件的高危个体，包括心脏病发作、脑卒中或心源性死亡，同样也可发现糖尿病肾病的恶化。微量白蛋白尿通常是“安静的”，这种异常不伴有任何可被患者察觉的症状。但是微量白蛋白尿与肾脏和心血管系统的危险显著相关，许多卫生组织推荐其在特定人群应常规检查。
除此之外，眼底镜检查眼底动脉也是一种很有效的方法，可以较早期发现动脉粥样硬化。11 内皮功能的临床评估与检测
随着对内皮血管生物学理解的不断深入,我们认识到内皮细胞功能障碍是一切心脑血管血栓栓塞病(包括心肌梗死、不稳定性心绞痛、缺血性脑中风、周围血管硬化)的首要发病基础。不但在动脉粥样硬化的起始和进展期，而且在有稳定状态转变为伴随有危险的不稳定状态过程中，这种内皮依赖性血管生物学都是非常重要的。因此，在临床研究中对内皮功
能的评估和检测，是结构性动脉疾病检测技术（如颈动脉内膜增厚、血管内超声、CT、MRI、ABI）及动脉弹性功能检测技术（PWV、AI）的补充。
11.1 心导管检查
内皮功能的临床实验最初是从冠状动脉循环开始的，包括局部注入乙酰胆碱后通过冠状动脉造影定量测量血管直径的变化。乙酰胆碱能使有完整内皮的血管释放NO，进而导致血管扩张，但在内皮功能异常的受试者却因毒蕈碱性血管平滑肌收缩效应而导致血管收缩。造成最终血药浓度10-8～10-5mol/L 的剂量最适合判定产生生理反应的范围。后来，这些方法与多普勒血流导丝一起用于测量阻力血管的功能。对许多内皮收缩剂包括P物质、腺苷和缓激肽的反应以及对冷加压试验和末梢注入腺苷引起的邻近动脉血管流量介导性扩张（FMD）生理反应现都可以测定。
11.2 静脉闭塞体积描记术
由于内皮功能异常是一种全身性疾病，现在有一种侵入性更小的方法利用同样的原理局部注入药物探针并通过静脉闭塞体积描记术测量前臂阻力血管紧张性的变化。通过应用收缩剂和舒张剂建立计量效应曲线是这种方法可能有助于评价病变临床前阶段内皮的病理生理特征。这种技术需要行动脉插管，因而是侵入性的，限制了它的可重复性。
以上两种内皮功能检测手段都是有创检查，限制了其在临床的实际应用。
11.3 高分辨率多普勒检查
与以上两种有创检查不同的是，高分辨率多普勒检查是种以超声为基础的评价体循环动脉血管功能的无创性测试。其基本原理是：以血计袖带充气阻断上臂血流一段时间后放开，造成肱动脉反应性充血，采用高分辨率多普勒测定充血前后肱动脉内颈，以内径变化的百分率作为衡量内皮功能的指标。在此方法中，首先测量剪切力增加前肱动脉的直径，然后通过反应性充血（FMD）诱导剪切力的增加，最后测量剪切力增加后肱动脉的直径。将血压计套袖放在前臂远段使肱动脉压膨胀至200mmHg,4～5分钟后再释放，FMD的发生主要因为局部内皮释放的NO。肱动脉的FMD已经广泛应用于临床，因为它可连续评价年轻的受试者，包括儿童。并且这种方法可测试在临床前阶段早期对内皮生物学的生活方式和药物干预，而在这一时期病变过程最有可能被逆转。这种方法简单、无创、重复性好，与冠脉造影法相关性好，被称为动脉内皮生物学临床研究的金标准，故成为目前国内外最普遍采用的衡量内皮依赖性舒张功能的方法。
除了以上几种无创检查手段,冠状动脉造影及血管内超声检查检查是动脉粥样硬化检查的有创检查手段。其检查结果直观，准确性高，但因为是有创性检查，重复性差，限制了其在临床的实际应用。
血管病变作为一种全身性疾病已引起我们的关注。以往认为老年人是心脑血管疾病的主要发病人群。而实际上，目前我国大城市急性心肌梗死患者中，40～55岁壮年人群占有相当一部分比例，30余岁即出现急性心肌梗死者也偶有出现。更为令人担忧的是，20世纪末期及以后出生的人群，幼年起便接受高脂饮食、长期伏案工作、缺乏适量运动等不良生活方式，推测其心脑血管疾病发病年龄还会进一步提前。血管健康的维护和血管病变早期检测非常重要。国家卫生部批准将血管病变早期检测技术向全国推广，其主要内容是利用无创简便的方法发现亚临床血管病变，提示患者采取及时有效的干预措施，预防严重血管事件的发生。血管病变和功能障碍异常的早期检测是维护血管健康的前提。
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参考文献
1．, , , . Novel Imaging Techniques for Quantifying Overall Atherosclerotic Burden. 2007 Mar;60(3):299-309
2．, , . Early detection of atherosclerosis. 2006 Feb 1;2(51):330-2, 335-6.
3．COHN JN, DUPREZ DA, GRANDITS GA. Arterial elasticity as part of a comprehensive assessment of cardiovascular risk and drug treatment[J]. Hypertension, 2005,46:217-220.
4 ．, , . A contemporary role of coronary artery calcium scoring in the assessment of the risk for coronary artery disease. 2007 Mar;117(3):31-4.
5．, , . A review of epidemiological studies about pulse wave velocity for prevention of cardiovascular disease. 2005 Feb;52(2):115-27.
6 ．, . Diagnosis and treatment of carotid artery stenoses. 1989;16(5):104-9.
7．, , , , , .Early diagnosis of silent atherosclerosis and detection of cardiovascular risk factors. A new strategy for the approach of cardiovascular prevention . 1993 Jun 19;22(22):1033-8 .a
8．. Early diagnosis of the functional relevance of coronary heart disease . 2005 Apr;46(4):389-400.
9 ．, , , , Pulsed Doppler tissue imaging in the early diagnosis of coronary artery disease. 2007 Sep-Oct;60(9-10):444-8.
10 ．. The measurement by high resolution ultrasound of the intima-media thickness at the carotis comunis artery: early marker of atherosclerosis . 2007 May 23;96(21):851-7.
11．, . The role of noninvasive methods of investigation in diagnosis of atherosclerosis . 2007;47(10):37-44.
12 ．, . Cardiovascular morbidity and mortality in peripheral arterial disease. 2004 Sep;4(3):209-17.
13．, , , , , . Coronary calcification in cardiovascular risk stratification. 2006 Oct;54(5):591-601.
14．Moser KW, O"Keefe JH Jr, Bateman TM , et al . Coronary calcium screening in asymptomatic patients as a guide to risk factor modification and stress myocardial perfusion imaging[J] . J Nucl Cardiol , 2003 , 10(6) :590～598.
15．SCHROEDER S ,KOPP A F ,BAUMBACH A , et al . Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic
coronary plaques with multislice computed tomography[J ] . J Am Coll Cardiol ,2001 ,37 : 1430- 143.
16．, , , , , . Duplex ultrasound of the superficial femoral artery is a better screening tool than ankle-brachial index to identify at risk patients with lower extremity atherosclerosis. 2008 Apr;47(4):789-92; discussion 792-3. Epub 2008 Feb 14.
17．Li Gu,Yaqin Feng,Liwen Liu,Liping Yang
and Lili He. Significance of ultrasound evaluation of carotid atherosclerotic plaque for diagnosing ischemic cerebrovascular disease. , July 2007, Pages 440-442.
18．, , , , , ; . Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. 2007 Oct;30(10):2729-36. 19．Phelp sME. PET. the merging of biology and imaging into molecular
imaging [ J ]. J NuclMed, 2000, 41: 661 - 681.
20. Segall G. Assessment ofmyocardial viability by positron emission tomo
graphy [ J ]. NuclMed Commun, 2002, 23: 323 - 330.
21. , , , , . Proteinuria: how to evaluate an important finding. 2003 Jun;70(6):535-7, 541-4, 546-7.
22. Deanfield JE,Halcox JP,Rabelink TJ.Endothelial Function and Dysfunction Testing and Clinical Relevance. Circulation, 2007, 115: 1285-1295.
23. Joannides R,Bellien J,Thuillez C.Clinical methods for the evaluation of endothelial function:a focus on resistance arteries.Fundam Clinpharmacol,2006,20:311-332.
24 . Naka KK,Tweddel AC,Doshi SN,et al.Flow-mediated changes in pulse wave velocity:a new clinical measure of endothelial function .Eur Heart J,2006,27:302-309.
25. Goon PK
,Boos CJ,Lip GY.Circulating endothelial cells:markers of vascular dysfunction.Clin Lab,2005,51:531-538.
26. Werner N,Wassmann S,Ahlers P,et al.Circulating CD31/annexin Vapoptotic microparticles correlate with
coronary endothelial function in patients with coronary artery disease.Arterioscler ThrombVasc Biol,2006,26:112-116.
动脉粥样硬化病理变化
动脉粥样硬化病理变化 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病，近年来发病逐年上升，发达国家发病率高于落后国家。 动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化，主要累及大中动脉，危害较大：动脉中层钙化，老年人常见，危害较小；细动脉硬化，见于高血压病。 一、动脉粥样硬化的危险因素 1．高脂血症（hyperlipemia）： 高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，研究表明，血浆低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。相反，高密度脂蛋白（HDL）有抗动脉粥样硬化作用。 2．高血压： 高血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，促使动脉粥样硬化发生。另一方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常，这些均可促进动脉粥样硬化发生。 3．吸烟： 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化；烟内含有一种糖蛋白，可引起SMC增生；吸烟可使血小板聚集功能增强，儿苯酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降，这些均有助于动脉粥样硬化的发生。 4．性别： 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低，这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。 5．糖尿病及高胰岛素血症： 糖尿病患者血液中HDL水平较低，且高血糖可致LDL糖基化。高胰岛素血症可促进SMC 增生，而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。 6．遗传因素： 冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。 二、动脉粥样硬化发生机制学说： 动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确，主要学说有： 1. 脂源性学说： 高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落，管壁透性增高，脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应，SMC增生并形成斑块。 2. 致突变学说： 认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜，分裂增殖形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。 3. 损伤应答学说： 各种原因引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核C附着于内皮，并移入内膜下刺激SMC增生，并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。 4．受体缺失学说： 若血浆中LDL受体数目过少，则导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。 三、病理变化 动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切，动脉杈、分支开口，血管弯曲的凸面为病变的发生部位。病变过程由轻至重，分为四期： 1．脂纹（fatty streak）：
高尿酸血脂和痛风试题
高脂血症与调血脂药·高尿酸血脂和痛风试题 一、单选题： 1、转运胆固醇至肝外组织的脂蛋白是： A.CM B.VLDL C.LDL D.HDL 2、血浆胆固醇降低1%可使冠心病事件发生的危险性降低： A.1% B.5% C.2% D.3% 3.胆汁酸结合树脂的调脂机制是： A.抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的降解 B.阻止胆汁酸从肠道吸收，促进胆汁酸随粪便排泄，促进胆固醇降解 C.增强脂蛋白酯酶活性，促进VLDL水解 D.促进胆固醇随粪便排泄 4.HMG-GoA还原酶抑制剂的严重不良反应是： A.胃肠道反应 B.横纹肌溶解症，它可导致急性肾衰竭，危及生命 C.胃肠道损害 D.低血压 5、被认为是抗动脉粥样硬化的保护因素的脂蛋白是 A.CM B.VLDL C.LDL D.HDL 6.秋水仙碱常见的不良反应是： A.凝血障碍 B.锥体外系反应 C.水杨酸反应 D.消化道反应 7、秋水仙碱治疗痛风的机制是： A.减少尿酸的生成 B.促进尿酸的排泄 C.抑制黄嘌呤投氧化酶 D.选择性消炎作用 二、多选题： 1、心脑血管疾病的危险因素包括： A.高血脂 B.肥胖 C.高血压 D.糖尿病 E.吸烟 2、苯扎贝特降血脂的作用是： A.能明显降低血浆甘油三酯,极低密度脂蛋白的含量 B.增加高密度脂蛋白的浓度 C.增加脂蛋白脂酶的活性,促进甘油三酯代谢 D.降低血浆纤维蛋白原的浓度,增强抗凝作用 E.抗血小板聚集 3、HMG-CoA还原酶抑制剂中,口服后在肝转化成活性物质才能产生作用的是： A.洛伐他汀 B.辛伐他汀 C.普伐他汀 D.氟伐他汀 E.普罗布考 4、阿昔莫斯的优点是： A.半衰期较烟酸长
血脂与血尿酸的关系
血脂与血尿酸的关系 【摘要】目的：总结血脂和血尿酸的关系。方法：对有关血脂与血尿酸关系的研究文献进行整理与归纳。结果：大部分作者认为血尿酸与血脂有密切相关性，且与甘油三酯呈正相关。结论：高尿酸血症与血脂异常密切相关，且血尿酸与甘油三酯呈正相关。高脂血症是痛风发病的高危因素，而尿酸增高也是高脂血症产生的高危因素。 【关键词】血尿酸；血脂；高尿酸血症；痛风 尿酸是嘌呤代谢的最终产物，近年来，高尿酸血症的患病率迅速上升，尤其在发达国家，且随年龄增加而升高。随着我国人民生活水平的不断提高，其患病率也在上升。近期许多研究表明，高尿酸血症与血脂异常密切相关，高脂血症是痛风发病的高危因素，故就此关系探讨如下。 1 甘油三酯(TG)与血尿酸 孙丽英［1］等对2004年沧州市1215例男性血尿酸、血脂及痛风进行相关调查。结果：血脂正常组578例，血尿酸增高者49例，占总数的4％；血脂异常组637例，血尿酸增高者143例，占总数的11.8％。血尿酸增高者中，伴TG增高者占31.2％、伴胆固醇(TC)增高者占10.4％、伴TG、TC同时增高者占32.8％，故认为血尿酸含量与血清甘油三酯含量呈明显正相关。王东升等［2］对136例代谢综合征(MS)和195例非MS患者的临床资料进行分析研究。结果：MS组血脂、尿酸明显高于非MS患者，其尿酸水平与TG呈正相关，与高密度脂蛋白(HDL C)呈负相关。谭庆华［3］为观察和分析高尿酸血症患者
血脂紊乱的特点，按不同糖耐量将96例高尿酸血症患者分为血糖正常组28例，糖调节受损组31例，糖尿病组37例。结果：高尿酸血症患者存在以高甘油三酯血症和LDL C水平升高为主的血脂紊乱，2型糖尿病合并高尿酸血症患者的脂代谢紊乱更严重。朱文华等［4］对1249名体检人员的体检结果进行分析：血尿酸增高364例中，甘油三酯增高281例，占77.2％，胆固醇增高44例，占12.1％，血脂正常40例，占10.9％，表明血脂增高尤其甘油三酯增高与尿酸增高呈正相关。程薇莉等［5］根据血脂水平分为高脂血症组161例和健康对照组217例，结果：161例高脂血症患者尿酸(UA)含量明显高于对照组。在对UA与TC、TG的相关分析中发现：UA含量与TG含量呈正相关，差异有显著性，而UA与TC虽呈正相关，但无显著性差异，且在各年龄组中，单纯TG升高者的血UA含量较单纯胆固醇升高者的血UA含量为高。赵珊珊等［6］对60岁以上已知病史的健康体检老年人血脂异常组1058例、糖尿病组1015例、健康组1298例的血尿酸分别与甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白进行线性相关分析。结果：血脂异常组的血尿酸水平明显高于健康组。血尿酸与甘油三酯存在显著性正相关，与HDL C呈显著性负相关，而与其他指标不存在显著相关性。 2 广义的血脂与血尿酸 黄麦华［7］等选用120例高尿酸患者作为观察组，100例正常尿酸组作为对照组。结果显示：①高尿酸组TC、TG、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)明显高于正常尿酸组，②高尿酸组的高血脂病和肾损害病的
动脉粥样硬化的病理改变
动脉粥样硬化得病理改变 首都医科大学陈瑞芬 一、概述 心血管系统疾病就是当今严重威胁人类健康常见得重要疾病。在我国与欧美等一些发达国家, 心血管系统疾病得发病率与死亡率均居第一位。 动脉硬化症就是一组动脉疾病得统称,指动脉壁增厚、硬化、弹性减退,这些疾病包括:动脉粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。动脉粥样硬化就是指管壁表面得内膜柱出现大小不等得动脉粥样硬化斑块细动脉硬化,主要表现在细动脉出现玻璃样变。动脉中层钙化在我国较少见,病变主要发生在肌型动脉,以中层钙化为特征,常见于老年人。细动脉硬化症常见于高血压。 动脉粥样硬化 (atherosclerosis AS) 就是心血管系统疾病中最常见得疾病 , 主要累及大、中动脉。我国 AS 发病率呈上升趋势 , 多见于中、老年人 , 以 40 ～ 50 岁发展最快。 二、动脉粥样硬化病因发病 动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方面: (一)高脂血症 高脂血症就是指血浆总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 得异常增高。胆固醇在血浆中主要表现为血浆低密度脂蛋白 (LDL)、极低密度脂蛋白 (VLDL)以及高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇),LDL、VLDL(坏胆固醇)得水平持续升高与 AS 得发病率呈正相关,高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇) 水平得降低与 AS 得发病率呈正相关,LDL与VLDL就是判断AS与冠心病得最重要指标。 研究发现:LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进动脉斑块形成得作用,氧化得LDL就是最重要得致动脉粥样硬化因子,就是损伤内皮细胞与平滑肌细胞得主要因子,氧化得LDL 不能被正常LDL受体识别,而易被巨噬细胞得清道夫受体识别,而快速被吞噬、摄取,促进巨噬细胞形成泡沫细胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏,因而可以防止胆固醇在血管壁得沉积。
高尿酸血症与高血压病、高脂血症、肾功能不全的相关性
高尿酸血症与高血压病、高脂血症、肾功能不全的相关性 发表时间：2011-05-27T09:48:30.890Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：陈红英常学伟夏艳丽[导读] 目的探讨高尿酸血症与高血压病、高脂血症、肾功能不全之间的相关性。 陈红英常学伟夏艳丽（洛阳市中心医院心内科河南洛阳 471000）【中图分类号】R589.7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0023-02 【摘要】目的探讨高尿酸血症与高血压病、高脂血症、肾功能不全之间的相关性。方法选择2010年3月至2010年7月在我院体检者225例，其中高尿酸血症组125例，对照组100例，测定并比较两组的血压、血肌酐、血胆固醇、甘油三酯、体质量指数等指标。结果 HUA 组高血压病史、高脂血症史、收缩压、舒张压、TG、Cr明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，Logistic回归分析表明舒张压、TG、Cr是高尿酸血症的危险因素。结论高尿酸血症与高血压、高脂血症、肾功能不全密切相关。 【关键词】高尿酸血症高血压高脂血症 近年来，随着人们生活水平的提高及膳食结构的不断改变，人群中血清尿酸水平呈不断上升趋势[1]，高尿酸血症（HUA）日益成为公共卫生问题。HUA作为多种常见病的危害因素，越来越受到临床重视。与其相关的高血压病、高血脂症、肾功能不全患者明显增加，为探索HUA与高血压病、高脂血症及肾功能不全的相关性，本文对2010年3月-2010年7月在我院就诊的225例受试者检查结果进行分析。 1 材料与方法 1.1一般资料选择2010年3月-2010年7月在我院体检确诊为HUA患者125例作为研究组，另随机入选100例健康受试者作为对照组，其中男152例，女73例，年龄37-76岁，平均56.1±10.7岁，排除有血液病、肿瘤、糖尿病及激素类药物应用等。 1.2方法 1.2.1高血压病诊断标准按照ESC（2007年）诊断标准，收缩压（SBP）≥140mmHg，和/或舒张压(DBP)≥90mmHg为高血压病。既往有高血压病史，目前正服降压药物血压降至正常也应诊断为高血压病。 1.2.2试验相关指标检测对所有受试者晨起空腹用真空管抽取肘正中静脉血3ml，3500r/min离心5分钟分离出血清，采用日本日立7020全自动生化仪测定血肌酐（Cr）、尿酸（UA）、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。试剂由上海复星长征医学科学有限公司提供，按照仪器和试剂盒说明书进行操作。尿酸正常值142-420mmol/L，大于420mmol/L 诊断为高尿酸血症。 1.3统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计分析，变量资料以平均值±标准差（x-±s）表示，分类资料用x2检验，组间比较采用t 检验，应用Logistic回归法分析危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组血脂、血压比较两组性别构成、年龄、体质量指数、TC、HDL-C及LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)；HUA组高血压病、高脂血症、SBP、DBP、TG、Cr明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05) 2.2 Logistic回归分析的结果以是否高尿酸血症为因变量，以性别构成、病史、年龄、体质量指数、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C及Cr等基线资料为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示DBP、Cr为高尿酸血症的独立危险因素。 3 讨论 尿酸是人体细胞代谢及饮食中核糖核酸嘌呤代谢的终产物。高尿酸血症临床上可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱等集聚发生，后者则由某些系统性疾病或者药物引起[2]。本组资料表明高尿酸血症组血压、Cr、TG高于对照组，Logistic回归分析表明舒张压、TG、Cr是高尿酸血症的危险因素。 流行病学研究表明，高尿酸血症与高血压之间存在独立的相关关系，但还没有直接证据说明二者具有因果关系。近年的研究认为高血压伴有高尿酸血症的发病机制可能与以下因素有关：①药物治疗：高血压患者使用利尿剂，特别是双氢克尿噻和呋塞米，可引起肾小管对尿酸盐的重吸收增加，还可导致血乳酸过度产生，从而抑制尿酸盐在肾小管的分泌，使尿酸排泄减少。为减少心脑血管梗塞的发生，阿司匹林在原发性高血压患者中应用广泛，小剂量阿司匹林（≤0.2g/d）可抑制尿酸盐在肾小管的分泌。②高血压可造成微血管损害，微血管病变导致组织缺氧，抑制离子交换转运系统，使肾小管分泌尿酸被抑制，而导致高尿酸血症。③高血压性肾动脉硬化、肾血管阻力增加、有效血流量减少及肾小管受损可引起高尿酸血症。尿酸升高可导致血小板吸附、聚集、炎症反应，并且尿酸结晶会损伤动脉内皮细胞，并通过嘌呤代谢和脂质代谢的相互关系，促进动脉粥样硬化，加重高血压，造成恶性循环。 本资料显示：高尿酸血症与甘油三酯密切相关，与甘油三酯呈正相关。高尿酸血症与血脂增高的主要机制为脂质代谢异常，高尿酸血症与肥胖密切相关，因其摄入能量增加，嘌呤合成增加，使尿酸生成增加，进食过多、消耗少，造成过多的脂肪储存，当劳累、饥饿时，动用存积的脂肪来产生热量供机体活动的需要，此时脂肪分解产生的酮体阻碍血尿酸的排泄，间接使血尿酸水平增高；同时游离的脂肪酸代谢诱导代谢综合症转变为副产物，降低尿酸的排泄，使血尿酸增高。血尿酸水平升高促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质过氧化，导致血脂增高。控制体重，可使血尿酸水平下降。 近些年来，尽管对高脂血症、高血压的治疗获得重要进展，但是动脉粥样硬化性心血管疾病发病率仍在上升，因此迫切需要在这些人群中确定高度流行且容易监测并能够治疗的新的危险因素。对这些危险因素进行干预，以降低发生心血管事件的危险，高尿酸血症可能是这样一种危险因素，因此对高尿酸血症应引起足够的重视，加强对血尿酸的监测，应用促进尿酸排泄的药物。尽可能减少进食含嘌呤丰富的食品，以减少尿酸的生成，对于降低心血管事件，改善预后，提高患者的远期生存质量具有重要的意义。参考文献 [1]钟丽娜，李常贵，等.高尿酸血症合并高血压临床分析.中国医药，2007,2（3）：129. [2]陆再英，钟南山，等.内科学（第7版）.2009，5.
动脉粥样硬化(内科学第八版)
动脉粥样硬化 【病因和发病情况】2 【发病机制】3 【病理解剖和病理生理】4 【诊断和鉴别诊断】8 【预后】8 【防治】9 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞、外脂质积聚的特点。由于在动脉膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。 鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
【病因和发病情况】 本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。主要的危险因素为： （一）年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 （二）血脂异常 脂质代异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）减低，载脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。 （三）高血压 血压增高与本病关系密切。60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒压增高都与本病密切相关。 （四）吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支
动脉粥样硬化的病理改变上课讲义
动脉粥样硬化的病理 改变
动脉粥样硬化的病理改变 首都医科大学陈瑞芬 一、概述 心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康常见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达国家，心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。 动脉硬化症是一组动脉疾病的统称，指动脉壁增厚、硬化、弹性减退,这些疾病包括：动脉粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。动脉粥样硬化是指管壁表面的内膜柱出现大小不等的动脉粥样硬化斑块细动脉硬化，主要表现在细动脉出现玻璃样变。动脉中层钙化在我国较少见，病变主要发生在肌型动脉，以中层钙化为特征，常见于老年人。细动脉硬化症常见于高血压。 动脉粥样硬化 (atherosclerosis AS) 是心血管系统疾病中最常见的疾病，主要累及大、中动脉。我国 AS 发病率呈上升趋势，多见于中、老年人，以 40 ～ 50 岁发展最快。 二、动脉粥样硬化病因发病 动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方面： （一）高脂血症 高脂血症是指血浆总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 的异常增高。胆固醇在血浆中主要表现为血浆低密度脂蛋白 (LDL)、极低密度脂蛋白 (VLDL)以及高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇)，LDL、VLDL（坏胆固醇）的水平持续升高与 AS 的发病率呈正相关，高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇) 水平的降低与 AS 的发病率呈正相关，LDL和VLDL是判断AS和冠心病的最重要指标。
研究发现：LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进动脉斑块形成的作用，氧化的LDL是最重要的致动脉粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子，氧化的LDL不能被正常LDL受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体识别，而快速被吞噬、摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏，因而可以防止胆固醇在血管壁的沉积。高密度脂蛋白对冠心病的临床诊断也是一个重要的参考指标，它的降低是临床冠心病的危险因子之一。 （二）高血压（hypertension) 统计显示：高血压患者与同年龄、同性别的无高血压者相比，AS的发生率高4倍，高血压患者AS发病早，且病变严重。机理为高血压使血流对血管壁的机械性压迫和冲击作用较大，引起内膜损伤，内膜对脂质渗透性增强，高血压患者血浆中低密度脂蛋白应较正常人更低，才可防止AS发生。 （三）吸烟 吸烟是心肌梗死的主要独立的危险因子。主动吸烟及被动吸烟均可以损害血管内皮的舒张功能，内皮舒张是动脉健康的标准。吸烟使血中的一氧化碳浓度升高，导致内皮细胞缺血缺氧性损伤。吸烟使血中LDL易于氧化，氧化的LDL促进血液中的单核细胞迁入内膜下并转化为泡沫细胞，引起AS。 （四）继发性高脂血症 糖尿病患者血液中，甘油三脂和 VLDL 水平明显增高， HDL 水平较低；高胰岛素血症患者的高胰岛素水平可促进血管壁的平滑肌增生，与血中的 HDL 呈负相关；甲状腺功能减退和肾病综合征可引起高胆固醇血症，使血浆 LDL 明显增高。
【2019年整理】高尿酸血症
高尿酸血症及痛风 痛风,是一组嘌呤代谢紊乱所致，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成的疾病。 痛风及高尿酸血症可分原发性和继发性两大类，原发性者病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，常伴高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等。 约80%高尿酸血症者无症状，少部分发展为临床痛风。高蛋白,高脂肪膳食容易引起痛风，酒精也能诱导高尿酸血症。 据介绍，该病多发生于老年人、肥胖者及脑力劳动者。通常分为四期： 无症状期——仅有高尿酸血症而无症状； 急性期——以急性关节炎为主，第一次发作大拇指的关节者占60%； 间歇期——在两次发作期间有一段静止期，一年内复发者占62%； 慢性期——此期间主要表现为痛风石，慢性关节炎及痛风性肾炎。 尿酸沉积于结缔组织可以形成痛风石，平均出现时间为10年，经过10~20年累及上下肢许多关节，可出现假性类风湿性关节炎。痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症。单位体检很多年轻人缺位，殊不知此途径是最容易发现大量长期食用高嘌呤类物质而生成高尿酸血症的方法。 近期，无论是医院门诊、病床看痛风的患者，还是常规体检发现的无征兆高尿酸血症患者，都有增多趋势。春季是痛风病的高发季节。是随着新鲜海鲜、菌类、笋类的上市，人们贪图高嘌呤物质的美味而增加了痛风发病几率。痛风患者必有高尿酸血症基础，控制它还须从饮食入手。 专家介绍，痛风的发病诱因主要是暴饮暴食，尤其是大量食用富含嘌呤的食物。春季，香菇、蘑菇、草菇、芦笋等各类鲜货相继上市，而这些都是临床上已证实的高嘌呤食物，引起痛风的几率较大。据介绍，诱发痛风的食物种类有明显的地区差异，沿海地区的患者发病常是大量进食动物内脏、蟹、虾以及过度饮酒引起的。而台湾的统计资料显示，啤酒为最常见的诱因，占60%，其次为海产品占18%，内脏食物占14%，而豆类则少见。 所谓高嘌呤饮食主要与食物中嘌呤的含量和进食的总量有关，如豆制品中嘌呤含量不是最高，但进食过多也会诱发痛风的发作。 其它诱因包括酗酒、创伤、外科手术、过度疲劳、精神紧张、受寒、服用某些药物(包括长期应用利尿药、吡嗪酰胺、水杨酸类药物以及降尿酸药物使用之初等)、食物过敏、饥饿、关节局部损伤、感染、受湿冷、穿鞋紧、走路多等。 嘌呤：有机化合物，分子式C5H4N4，无色结晶，在人体内嘌呤氧化而变成尿酸。人体尿酸过高就会引起痛风，俗称富贵病。一般在男性身上发病，而且会遗传。海鲜，动物的肉的嘌呤含量都比较高，所以有痛风的病人发病时用药物治疗外(医治痛风的药物一般对肾都有损害)，更重要的是平时注意忌口。在人体内，嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作为能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。当嘌呤的代谢发生紊乱后就会引起痛风。嘌呤经过一系列代谢变化，最终形成的产物叫尿酸。尿酸在人体内没有什么生理功能，在正常情况下，体内产生的尿酸，2／3由肾脏排出，余下的1／3从肠道排出。 体内尿酸是不断地生成和排泄的，因此它在血液中维持一定的浓度。正常人每升血中所含的尿酸，男性为0．42毫摩尔以下，女性则不超过O．357毫摩尔。在嘌呤的合成与分解过程中，有多种酶的参与，由于酶的先天性异常或某些尚未明确的因素，代谢发生紊乱，使尿酸的合成增加或排出减少，结果均可引起高尿酸血症。当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的异物炎症反应，成了引起痛风和痛风性关节炎的祸根。
肥胖与高尿酸血症、高脂血症的相关性
Hans Journal of Food and Nutrition Science 食品与营养科学, 2019, 8(3), 180-186 Published Online August 2019 in Hans. https://www.360docs.net/doc/518366047.html,/journal/hjfns https://https://www.360docs.net/doc/518366047.html,/10.12677/hjfns.2019.83023 Relation of Obesity and Hyperuricemia, Hyperlipidemia Fujie Wang1, Xianghua Ma1, Ting Zhao1, Jin Wang1, Jinxin Cai1, Qianqian Dai2 1Nutritional Department, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 2Nutritional Department, Xuzhou Cancer Hospital, Xuzhou Jiangsu Received: Jul. 19th, 2019; accepted: Aug. 7th, 2019; published: Aug. 14th, 2019 Abstract Objective: Obesity has gradually become a serious epidemic disease and it is closely related to cardiovascular diseases and metabolic diseases. The relationship between obesity and Hyperlipi-demia, Hyperuricemia has gradually attracted public attention. Hyperuricemia and Hyperglyce-mia have many common factors, such as age, obesity, insulin resistance and others which are the risk factors of both. The purpose of this study is to observe the changes of anthropometric indexes, uric acid and lipid metabolism indexes of obesity after weight reduction intervention, and explore their correlation, so as to provide a reference basis and new ideas for clinical diagnosis and treatment of obesity. Methods: This study conducted a pre- and post-control clinical observational study on the overweight/obesity in the outpatient department of Nutrition Department of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from March 2018 to March 2019. According to the diagnostic criteria of overweight/obesity in China (Overweight: BMI: 24 - 27.9 kg/m2, Obesity BMI >28 kg/m2), 48 patients (age: 10 - 29) were selected for diet intervention and resistance exer-cise in two months to observe the changes of anthropometric indexes such as body weight, fat mass, skeletal muscle mass, waist circumference and hip circumference, BMI, uric acid, blood li-pid index (Total Cholesterol, Triglyceride, Low Density Lipoprotein, High density liptein choles-terol), HbAIC, and the correlation between the indexes of anthropometric measurement and uric acid, blood lipid metabolism index was analyzed. Results: In this study, 48 patients were se-lected; all of them met the diagnostic criteria of overweight/obesity, and were willing to coope-rate with the examination of obesity-related indicators and accord with their diagnosis. Among them, male:female is 25:23, with an average age of 17.58 ± 4.82. A total of 30 people completed the study (18 out of group/out of group) and 9 people cooperated with the completion of the test project. After 56 ± 7 days of intervention, body weight, waist circumference, hip circumference and other anthropometric indicators decreased significantly; uric acid also decreased significantly; blood lipid indicators (TC, TG, LDL) were significantly improved, and HbAIC decreased. Relevance analysis: Body weight was correlated with uric acid (P = 0.031, r = ?0.510), skeletal muscle with uric acid (P = 0.046, r = 0.477), and waist circumference with uric acid (P = 0.045, r = ?0.478). There is a relationship between Hyperlipidemia and Hyperuricemia. Conclusion: After nutritional intervention and exercise guidance, the indexes of anthropometry, uric acid and blood lipid me-tabolism of obesity have changed; there is a certain correlation between the indexes of body mea-surement and uric acid, so further exploring the influence and mechanism of uric acid and blood lipid metabolism on the occurrence and development of obesity can provide some inspiration and guidance for early intervention and treatment of overweight and obesity.
动脉粥样硬化试题答案
陈家桥社区卫生服务中心公卫科 三季度业务学习测试题 姓名：得分： 一、多选题24分 1．在临床实践中，引起动脉粥样硬化危险因素中，（AC ）增高最受关注。A．TC B.TG C.LDL-C D.HDL-C 2．吸烟可导致（ABCD ）。 A．血小板易在动脉壁黏附聚集 B．降低血中HDL-C原蛋白量C．血清TC 升高 D．冠状动脉痉挛和心肌受损 3. 动脉粥样硬化的危险因素有（ABC ） A.A型性格 B.口服避孕药 C.高热量、高脂饮食 D.过度运动 4.动脉粥样硬化的病理变化主要累及（BCD ） A肺动脉B主动脉 C 冠状动脉D脑动脉 5.颅脑动脉粥样硬化可导致（ABCD ） A脑供血不足B脑栓塞C脑萎缩D血管性痴呆 6.下肢动脉粥样硬化可引起（ABCD） A下肢发凉B下肢麻木C足背动脉搏动消失D下肢坏疽 7.为防治动脉粥样硬化，可进行适当体力活动，活动应遵循以下原则（ABCD ）。A根据身体情况定活动量B根据体力活动习惯定活动方式C不过多增加心脏负担D以不引起不适感觉为宜 8.心绞痛发作的诱因有（ACD ） A情绪激动B劳累之后C寒冷D吸烟 9.心绞痛疼痛的部位主要是（BCD ） A心脏B胸骨后C左肩D左臂内侧 10.心绞痛缓解方式有（BD ） A降血脂B含服硝酸甘油C补充血容量D消除诱因 11.不稳定型心绞痛较稳定型心绞痛（ABD ） A疼痛持续时间更长B诱发疼痛的体力活动阈值降低C含服硝酸甘油缓解D放射至新的部位
12.冠心病分为两大类，其中慢性冠脉病，也称慢性心肌缺血综合征，包括（ABC ）A稳定型心绞痛B缺血性心肌病C隐匿性冠心病D冠心病猝死 13.急性冠脉综合征，包括（ABCD ） A.不稳定型心绞痛 B.非ST段抬高型心肌梗死 C.ST段抬高型心肌梗死 D.静息型心绞痛 二、填空题60分 1.动脉粥样硬化时，在动脉内膜积聚的（脂质）外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 2. 动脉粥样硬化女性发病率较低，因为（雌激素）有抗动脉粥样硬化的作用，故女性在（绝经期）后该病发病率迅速增加。 3. （脂质代谢异常）是动脉粥样硬化最重要的危险因素。 4．家族中有在年龄（<50 ）岁时患动脉粥样硬化者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 5. 正常动脉壁由（内膜）、（中膜）、（外膜）三层构成。 6.在冠心病的辅助检查中，（冠状动脉造影）能提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。 7. 当冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，就可引起心肌缺血缺氧，急剧的、暂时的缺血缺氧引起（心绞痛），持续的、严重的心肌缺血可引起（心肌梗死）。 8.富含维生素C的食物有（）、（）、（）等。 9.含动物脂肪和胆固醇较高的食物有（）（）、（）、（）（）（）、（）、（）等。 10.低动物性脂肪的食物有（）（）（）、（）、（）等。 11.血脂异常患者，经饮食调节和体力活动（3）个月后，未达到目标水平者，应选用降脂药物。 12.阿斯匹林是抗血小板黏附和聚集的药物，能防止（血栓）形成。 13..稳定性心绞痛持续时间很少超过（30）分钟。 三、判断题16分 1.动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种，习惯上简称之“动
[医学考研]病理学：动脉粥样硬化
动脉粥样硬化 引言 心血管系统部分病理考题较简单，以识记为主，每年考题大都类似，动脉粥样硬化章节需重点把握病理变化。 考纲要求 掌握动脉粥样硬化的病因、发病机制及基本病理变化，动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果 历年真题 2014 与动脉粥样斑块表面的纤维帽形成关系密切的细胞是 A 平滑肌细胞 B 内皮细胞 C 成纤维细胞 D 单核细胞 答案：A 知识点解析 1. 定义 动脉粥样硬化以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及大动脉和中等动脉，引起相应器官缺血性改变。 2. 病因（1996,2007） （1）高脂血症：血浆中总胆固醇和甘油三酯异常增高，LDL 和VLDL 增高及HDL 降低与AS 发病率正相关。 （2）高血压：血流对血管壁冲击引起血管内皮损伤。 （3）吸烟：是心梗主要的独立危险因子。由于CO 使血管内皮缺氧性损伤，同时LDL 易于氧化。 （4）致继发性高脂血症疾病：糖尿病，高胰岛素血症，甲减，肾病综合征。 （5）遗传 （6）性别与年龄：女性雌激素作用
（7）代谢综合征 3. 发病机制（1997,2000,2007） （1）脂质渗入学说 （2）损伤应答反应学说： LDL 通过内皮细胞渗入内皮下间隙，单核细胞迁入内膜，ox-LDL 与巨噬细胞表面受体结合形成巨噬细胞源性泡沫细胞； 动脉中膜的SMC 迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，SMC 增生迁移，合成细胞外基质，形成纤维帽，ox-LDL 使泡沫细胞坏死崩解，形成粥糜样坏死物，粥样斑块形成。 （3）动脉SMC 作用 （4）慢性炎症学说 4. 病理变化（1990,1991,1992,1993,1996,2004,2005,2011,2012,2014,2015,2016,2017） （1）基本病理变化 （A）脂纹：是AS 肉眼可见的最早病变，肉眼观为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶，常见于主动脉后壁及其分支开口处；光镜下，病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内有小空泡，来源于巨噬细胞和SMC，苏丹III 染色橘黄（红）色，为脂质成分。 （B）纤维斑块：由脂纹发展来，肉眼观，内膜表面散在不规则隆起斑块，颜色浅黄，灰黄和瓷白，光镜下，病灶表面一层纤维帽，由大量胶原纤维，蛋白聚糖及散在的SMA 组成，纤维帽下可见数量不等泡沫细胞，SMC，细胞外基质和炎症细胞。 （C）粥样斑块（粥瘤）：纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，肉眼观，内膜表面可见明显灰黄色斑块，光镜下，纤维帽之下有大量不定形坏死崩解产物，胆固醇结晶，钙盐沉积，斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞，中膜因斑块压迫，SMC 萎缩，弹力纤维破坏而变薄。 （D）继发性病变：斑块内出血，斑块破裂，血栓形成，钙化，动脉瘤形成，血管腔狭窄。（2）主要动脉病理变化 （A）主动脉：好发于主动脉后壁及其分支开口处，腹主动脉病变最严重。不引起明显症状，但可导致动脉瘤 （B）冠状动脉：属于中动脉，危害最大，左前降支最多。可导致心梗。 （C）颈动脉和脑动脉：最常见于颈内动脉起始部，基底动脉，大脑中动脉，Willis 环。可致脑萎缩，痴呆，脑梗死（脑软化），可形成动脉瘤（多在Willis 环出），血压突然升高导致脑
利尿剂诱发的高尿酸血症和痛风
利尿剂诱发的高尿酸血症和痛风 Author: Michael A Becker, MD Section Editor: Richard H Sterns, MD Deputy Editor: John P Forman, MD, MSc 翻译: 徐茂锦, 副主任医师，副教授 Contributor Disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至： 2019-06 . | 专题最后更新日期： 2017-11-07. 发病机制近曲小管是处理尿酸盐的主要部位；尿酸盐的分泌和重吸收都发生在该段，净效应为大多数滤过的尿酸盐被重吸收(图2和图3)[2,9-17]。尿酸盐通过基底外侧膜上的有机阴离子转运蛋白(organic anion transporter, OAT)1和 OAT3从肾小管周围毛细血管血进入近曲小管细胞，并通过位于管腔膜上的溶质载体(solute carrier, SLC)家族成员SLC17A1和SLC17A3、多药耐药性蛋白 4(multidrug resistance protein 4, MRP4)和ATP-结合盒G2(ATP-binding cassette G2, ABCG2)由细胞分泌到小管液。尿酸盐从小管液重吸收回细胞由管腔膜上的尿酸盐转运子1(urate transporter 1, URAT1)、OAT4和OAT10介导，并通过基底外侧膜上的葡萄糖转运蛋白9(glucose transporter 9, GLUT9)返回肾小管周围毛细血管血。 ●利尿剂直接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收 ●利尿剂引起的容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收
病理学第六章笔记：动脉粥样硬化(atherosclerosis)
动脉粥样硬化（atherosclerosis） 定义：广泛累及大、中动脉，以脂质（主要是胆固醇）在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改变。 一、病因及发病机制：考试用书 （一）致病因素： 1、血脂异常：AS的严重程度随胆固醇的水平的升高而升高。特别是血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS发病率呈正相关。 氧化LDL是最重要的致粥样硬化因子。HDL具有保护作用。 2、高血压 3、吸烟 4、相关疾病：糖尿病，甲减，肾病综合症； 5、年龄 6、其它：性别，感染，肥胖等 （二）发病机制：脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等。 二、基本病变： （一）脂纹（期）：脂纹（fatty streak）是AS早期病变。动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。镜下为泡沫细胞聚集。泡沫细胞来源：血中单核细胞→巨噬细胞；中膜平滑肌细胞。（二）纤维斑块（fibrous plaque）（期）：肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。镜检下，斑块表面为一层纤维帽，纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。（三）粥样斑块（期）：粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma）。肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）镜下，纤维帽玻璃样变，深部为大量无定形坏死物质，其内见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等。底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。三、复合性病变（complicated lesion）： （一）斑块内出血：形成血肿（二）斑块破裂：形成溃疡；栓塞（三）血栓形成：引起梗死（四）钙化 （五）动脉瘤（aneurysm）形成：真性动脉瘤——血管壁局部扩张，向外膨胀；夹层动脉瘤——中膜撕裂，血液进入血管中膜。 四、主要动脉的病变： （一）主动脉粥样硬化：好发于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。易形成动脉瘤。 （二）脑动脉粥样硬化：最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑萎缩、脑梗死。 （三）肾动脉粥样硬化：最常见于肾动脉开口处及主干近侧端。导致AS性固缩肾。 （四）四肢动脉粥样硬化：常发生在下肢动脉—髂动脉、股动脉及前后胫动脉。导致肌萎缩、跛行，坏疽。 （五）冠状动脉粥样硬化（症）