事故事件记录表
事故、事件记录表
序号时
间
地点事故、事件基本情况责任人
损失
情况
处理结果改进跟踪
医疗安全(不良)事件处置记录本
目录 一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 三、医疗安全（不良）事件报告表 四、医疗安全（不良）事件科室分析表
医疗安全（不良）事件报告制度与流程 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及 医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一） （二） （三） （四） （五） （六） （七） （八） （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理： （一）医疗安全（不良） （二）护理安全（不良） （三）感染相关安全（不良） （四）药品安全（不良）
（五）器械、设备安全（不良） （六）设施安全（不良） （七）服务及风纪安全（不良）由办公室 （八）安全不良事件由保卫科处理。 四、上报流程 （一）上报形式 1.书面报告 发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。 2.紧急电话报告 仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后 履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。 （二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报 相应职能部门。 （三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督 促相关科室限期整改落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 （四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。 五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性 （一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提 供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严 格保密。 （三），也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
工伤事故登记表
工伤事故登记表
伤害人姓名 伤亡情况 （死、重伤、轻伤） 工种及 级 别 性别 年龄 本工种 工龄(年) 受过何种 安全教育 歇工总 日 数 经济损失（万元） 附注 直接 间接 ———— ————— ———— 事故经过和原因： 2008年1月份无工伤事故发生。 预防事故重复发生的措施： 落实 措施 负责人 加强安全教育，增强安全意识，预防事故发生 项目经理 安全员 建设（监理） 日期 2008年 1 月 31 日 注：事故经过和原因、措施栏，如填写不下可另附。 单位工程名称： 石竹山水园—椰林飘香 施工单位：（章） 吴川市建筑安装工程公司 监理单位： 广东南方建设监理有限公 司 发生事故日期： 年 月 日 分 气象情况： 事故类别： ————— 主要原因分析 ——————————
伤害人姓名 伤亡情况 （死、重伤、轻伤） 工种及 级 别 性别 年龄 本工种 工龄(年) 受过何种 安全教育 歇工总 日 数 经济损失（万元） 附注 直接 间接 ———— ————— ———— 事故经过和原因： 2008年2月份无工伤事故发生。 预防事故重复发生的措施： 落实 措施 负责人 加强安全教育，增强安全意识，预防事故发生 项目经理 安全员 建设（监理） 日期 2008年 2 月 29 日 注：事故经过和原因、措施栏，如填写不下可另附。 单位工程名称： 石竹山水园—椰林飘香 施工单位：（章） 吴川市建筑安装工程公司 监理单位： 广东南方建设监理有限公 司 发生事故日期： 年 月 日 分 气象情况： 事故类别： ————— 主要原因分析 ——————————
不良事件报告表
不良事件报告表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日 3.性别: 男 女 7．事件发生场所：门诊住院部手术室医技部门行政后勤部门其它 8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过(可另加附页): 信息传递错误事件：医师、护理、医 技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、 剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、 延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处 方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血 不当引起的不良事件，输血反应 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致 损害的不良事件； 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之异常事件。
质量事故和不良事件报告记录表格
质量事故和不良事件报告记录表格
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
医疗器械不良事件报告表报告来源：生产企业□经营企业□使用单位□ 单位名称： 联系地址: 联系电话：A．患者资料 1．患者姓名：2．年龄： 3.性别：□男□女4．预期治疗疾病： 5．并发疾病： 6. 既往疾病: B．不良事件情况 7.事件后果 □死亡（时间）□危胁生命 □残疾□出生缺陷□其它 8．事件发生日期：年月日9.事件报告日期：年月日10．不良事件的发生地点：□医院□家庭 □门诊诊断□门诊治疗□其它11.事件的陈述： 报告人签字：C．医疗器械情况 12.产品名称：13．商品名称： 14.生产企业名称： .生产企业地址： 生产企业联系电话： 15..型号： 规格： 注册证号： 产品编号： 批号： 16. 操作人：□专业人员□非专业人员□患者□其它 17. 有效期至：年月日18. 停用日期：年月日 19. 植入日期(若植入)：年月日 20.事件发生原因分析： 21. 企业采取补救措施： 22．器械目前状态： D. 不良事件评价 23.省级ADR中心意见陈述: 24.国家ADR 中心意见陈述:
报告日期： 医疗器械不良事件年度汇总报告表报告时间：年月日编码： 汇总时间：年月日至年月日 A. 企业信息 1.企业名称 4.传真 2.企业地址 5.邮编 3.联系人 6.电话 7.e-mail： B.医疗器械信息 8. 生产医疗器械名称、商品名称、类别、分类代号、注册证号 （可另附A4纸说明） 医疗器械名称商品名称类别分类代号注册证号9.变更情况（产品注册证书、管理类别、说明书、标准、使用范围等的变更）
安全事故精选报告及处理台账.doc
工程安全事故电话记录AQ-001 项目名称： 104 国道绍兴县柯桥段改建工程编号： 单位名称：杭州市交通工程集团有限公司合同段： 1 来电时间：年月日时分 报告单位报告人电话 项目名称事故发 年月日时分及合同段生时间 施工单位事故地点部位 伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人 事 故 经 过 及 初 步 原 因 已 采 取 措 施 及 发 展 趋 势 初 接电人：时间：年月日时分步 处 理 意 见
工程安全事故报告AQ-002 项目名称： 104 国道绍兴县柯桥段改建工程编号： 单位名称：杭州市交通工程集团有限公司合同段： 1 事故单位事故发 年月日时分生时间 项目名称事故发生 及合同段地点部位 伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人 事故类型预估直接 万元经济损失 事故发生简要经过： 应急抢险及救援情况： 事故原因的初步分析： 已采取的及即将采取的措施： 报告单位签发人 报出时间年月日时分联系人及联系电话 注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。
工程安全事故处理结果 AQ-003 项目名称： 104 国道绍兴县柯桥段改建工程 编 号 ： 单位名称：杭州市交通工程集团有限公司 合同段： 1 事故发生 事故发 月 日 时 分 单位 年 生时间 项目名称 事故发生 及合同段 地点部位 事故类型 伤亡情况 事故性质 重大 一般 事故直接 万元 经济损失 事故发生简要经过： 事故责任鉴定： 事故处理情况： 有关责任人处理情况： 整改措施及要求： 处理单位 处理日期 年 月 日
食品安全事故处置预案及安全事故记录表
食品安全事故处置预案 及安全事故记录 为了提高预防和控制食品安全事故的能力和水平,指导和规范学校食品安全事故的应急处置工作,消除食品安全突发事故的发生维护学校的品牌形象,根据国家食品安全法等法律法规文件,制定本预案. 一、工作任务 1、师生树立强烈的食品质量安全意识，提高学校处理食品安全事故的能力。 2、完善食品安全事故的信息监测和报告体系，做到早发现、早施救、早报告、早隔离、早治疗。 3、建立快速反应和应急处理机制，及时采取措施，防止食品安全事故在市场上继续发生或蔓延。 二、工作原则 1、预防为主、防患未然 宣传普及食品安全事故的防治知识，提高全体师生的防护意识和食品卫生水平，加强学校生产卫生管理和监测，严格执行各项质量检验制度，发现情况及时采取有效的预防与控制措施，迅速切断传播途径，控制疫情的传播和蔓延。 2、依法管理，统一领导
严格执行国家有关法律法规，对食品安全事故的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理；学校成立食品安全事故处置小组，负责组织、指挥、协调与落实与学校有关的食品安全事故的防治工作。 3、快速反应、运转高效 建立预警快速反应机制，增强应急处理能力，按四早要求，保证发现、报告、隔离、治疗等环节紧密衔接，一旦发生事故，快速反应，及时准确处置。 三、适用范围 本预案所指的食品安全事故指：由食用学校产品直接引发的突发性疾病，包括化学中毒和病原生物感染. 四、组织管理 学校成立由校长为组长的食品安全事故处置领导小组，具体负责落实与学校有关的食品安全突发事故防治工作。突发食品安全事故进入应急状态后，全面启动食品安全突发事故应急预案和处置工作领导小组，由组长亲自指挥。 主要职责如下： 1、建立健全食品安全事故防治责任制。 2、监测、汇总和收集有关食品安全事故的信息和防治工 作情况，分析、研究学校工作形势，提出学校防治食品安
食物中毒事故报告登记表
食物中毒事故报告登记表 食物中毒事故发生单位：地址： 发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数： 可疑中毒食品： 中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述） 1.恶心 2.呕吐（次／天） 3.腹痛 4.腹泻（次） 5.头痛 6.头晕 7.发热（℃） 8.脱水 9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他其他症状： 救治情况： 主要治疗措施： 用药情况：
治疗效果： 其他事项： 报告人姓名：工作单位： 联系地址：联系电话： 处理情况记录： 记录人签字：记录时间：年月日 食物中毒事故个案调查登记表 被调查人姓名：性别：年龄：
家庭住址：家庭电话： 工作单位：单位地址：单位电话： 调查地点：调查时间：年月日时 发病时间：月日时 主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×） 发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间 若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他 腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他 若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症 腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他 其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷 治疗情况：1）治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称及剂量）： 2）自行服药（药物名称及剂量） 3）未治疗： 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日 食物中毒事故调查报告表
（章）地址：邮编： 报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。调查尚未结束的也应先按期进行初报。
安全事故报告和记录管理规范(含表格)
安全事故报告和记录管理规范 1 管理规定 1.0 环境污染事故：是指对环境造成普遍性破坏的意外事件，可分为特大、重大和一般环境污染事故，特大环境污染事故是指对生态环境造成广泛的毁灭性破坏的污染事故，重大污染事故是指对企业周边生态环境造成毁灭性破坏的污染事故。 1.1 意外事件分类 1.1.1 特大事故：依据国家标准、法规和公司管理系统界定，包括特大伤亡事故、交通事故、火灾事故、设备事故、职业病、环境污染事故。 1.1.2 重大事故：依据国家标准、法规和公司管理系统界定，包括重大伤亡事故、交通事故、火灾事故、设备事故、职业病、环境污染事故。 1.1.3 一般事故：依据国家标准、法规和公司管理系统界定，包括一般伤亡事故、交通事故、火灾事故、设备事故、职业病、环境污染事故。（包括：损失工日合计在30天以上的人身轻伤） 1.1.4一类障碍：分为人身、设备和环境保护等四类。 1.1.4.1人身一类障碍：损失工日在合计10－30天的人身轻伤，Ⅱ级以上听力下降、Ⅱ期以上的尘肺病。 1.1.4.2设备一类障碍：发电机组主、辅设备及其系统在生产过程中发生了影响主设备40％以上出力的意外事件，或者是直接经济损失在5万元以上的设备损坏事件，但未构成事故。 1.1.4.3环保一类障碍：厂内大面积环境污被染，或给公司外环境带来普遍影响的意外事件。 1.1.5二类障碍： 1.1.5.1人身二类障碍：损失工日合计在1－10天的人身伤害事件，发生食物中毒但未造成严重后果者，食物轻微中毒，Ⅰ级听力下降、Ⅰ期尘肺病。 1.1.5.2设备二类障碍：发电机组主设备和主要辅设备及其系统在生产过程中发生了影响主设备40％以下出力的意外事件，或者主要辅助设备失去备用，或者设备长期异常运行虽未影