临床技术操作规范(超声医学分册) 第十三章 妇科

第十三章妇科

第一节概述

妇科疾病的超声检查，首先必须了解正常子宫与附件的形态及其声像图和血供特点。子宫常因不同的发育阶段、未产妇与经产妇等不同情况，而有生理性差异。

一、妇科超声常用的检查技术

1.经腹部超声检查

（1）患者在检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈，以能显示子宫底部位标准。

（2）扫查方法

①患者常规取平卧位。

②探头扫查一般采用凸阵探头或其他类型的探头。

③纵向扫查自正中线分别向两侧移动探头，纵切图上子宫的形态较清楚，可以显示子宫真正长径，测量宫颈内口至宫底长度及内膜厚度。

④横向扫查自耻骨联合上平行移动探头，可观察子宫、卵巢和肿块的相互位置关系。对附件疾病的探测，应在宫体两侧作对称的比较观察，以了解其方位关系。

2.经阴道超声检查

（1）检查前勿需充盈膀胱。

（2）检查方法

①患者取膀胱截石位。

②使用阴道探头。

③经阴道超声可清晰显示子宫内膜及双侧卵巢形态、大小和卵泡。对子宫、卵巢血流的研究，尤其对子宫动脉的探测比腹部探测比腹部探测更容易、更清晰。

二、特殊检查技术

1.子宫、输卵管超声造影检查。

2.经宫腔超声检查。

以上两种检查有一定难度，只在有条件的医院进行。

第二节正常子宫及其附件

子宫常因发育阶段、未产妇与经产妇以及内分泌的影响等不同情况，而有生理性的差异。

【检查方法】

1.经腹部超声检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈（能显示子宫底部为标准）。

2.患者取平卧位。一般采用凸阵探头（频率

3.0～5.0MHz）。于下腹部行纵向、横向和多种角度的扫查。

3.在经腹部超声检查的基础上，有条件者可行经阴道及彩色多普勒超声检查。

【检查内容】

1.子宫的检查及测量方法

子宫肌层呈均匀的中等回声，其中央为宫腔和内膜，表现为较强的线状或梭形回声，其厚度和形状随月经周期而变化。子宫体下部为子宫颈，呈圆柱形，回声稍强，子宫颈内口与外口之间为宫颈管，呈梭状。子宫内膜随月经周期性变化，增殖早期至中期（月经后6～11天），子宫内膜呈线状强回声；增殖晚期内膜回声呈略增厚的条状强回声。分泌早期（月经后15～19天），内膜呈较厚的梭状强回声，分泌晚期（月经后20天），内膜厚度可达10mm，呈梭状强回声。

①纵切面检查，在纵切面向右、向左检查，观察子宫体全貌，在显示子宫底部、子宫腔及子宫内口切面上，测量子宫的长径（子宫底外缘至子宫颈内口）及前后径（垂直子宫长径的最大径线），子宫内膜厚度（子宫腔为线状强回声，内膜外低回声晕为内膜周围肌层，不应包括在内）。

②横切面检查，从宫底部开始，依次往下为宫底平面、宫角平面。于宫角平面稍下测量子宫横径。

临床上超声探测成年妇女子宫大小参考值为：纵径5.5～7.5cm，前后径3.0～4.0cm，横径4.5～5.5cm，宫颈长2.5～3.0cm，青春期宫体与宫颈等长，生育期为2：1，老年期又为1：1。

2.卵巢检查及测量方法

①卵巢长轴最大切面测量卵巢长径及前后径。

②对直径>10mm的卵泡，分别测量，并记录卵泡数目。

有条件的单位可行彩色多普勒检查，对子宫和卵巢的血供进行检测。子宫和卵巢的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。

【注意事项】

1.膀胱充盈过度对盆腔检查的影响较大，充盈过度可造成盆腔脏器移位，影响诊断的准确性。膀胱充盈不佳或无尿液充盈，常看不清盆腔脏器及其周围的关系，易造成漏诊和误诊。

2.若不能憋尿者（急诊或年老体弱者）可在常规消毒下插导尿管注入生理盐水300～500ml 后检查。口服或注射利尿剂亦可采用，但宜慎用。

第三节先天性子宫发育异常

女性生殖器胚胎期副中肾管在演变的不同阶段中发育异常，可形成子宫和阴道畸形，并常合并泌尿系畸形。常见的畸形有：先天性的无子宫、幼稚子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫以及处女膜或阴道闭锁等。

【适应症】

1.青春后期无月经或月经过少者。

2.原发性闭经伴周期性下腹痛者。

3.原发性不孕者。

4.习惯性流产或早产者。

【检查方法】

1.经腹超声检查，检查前应严格要求适度充盈膀胱，分别测量子宫体和宫颈的大小（包括长、宽、厚径）。

2.宫腔线及内膜回声是否显示。子宫内膜厚度的测量值及其回声特点。

3.宫颈及阴道形态有无扩张，扩张程度及累及范围，并描述内部回声特征。

4.检测两侧卵巢是否存在，其形态大小及内部回声情况。

5.有条件者应进行彩色多普勒超声检查，观察子宫的血供情况。

【检查内容】

根据各种不同先天性子宫畸形，需检查以下内容：

1.检查先天性无子宫。超声于充盈膀胱后进行纵向、横向扫查，均不能显示子宫的图像。本病常合并先天性无阴道。

2.检查始基子宫。超声显示子宫为一很小的低回声区，其纵径<2cm，中央无宫腔内膜回声。

3.检查子宫发育不良（幼稚子宫）。青春后期的妇女，子宫各径线均较正常为小，前后径<2cm，体颈比例小于1：1，宫颈相对较长。子宫常呈极度前屈或后屈位，其内膜较纤细或显示不清。

4.检查双子宫。于耻骨联合上行扇形纵切，可见两个完整的子宫图像，宫腔内均有内膜回声。横切面见两个子宫之间有凹陷。并可见双宫颈及双阴道。

5.检查双角子宫。子宫横切面见子宫底部较宽，中间有一切迹，呈“马鞍形”，形成左右双角，近宫底处可见两个宫腔，而宫体、宫颈仅一个。另还有残角子宫，即子宫一侧发育正常，另一侧为残角。

6.检查纵隔子宫。横切面上子宫横径增宽，其内可见两个宫腔内膜回声。若两部分内膜均延续至宫颈，为完全性纵隔子宫；若双侧内膜回声汇合，则为不完全性纵隔子宫。偶有一侧宫腔妊娠或有积液时，则更易于识别。

7.检查处女膜闭锁。青春期妇女，宫颈下方阴道内可见积血的无回声区呈圆形或椭圆形，如

阴道内经血积聚增多时，宫颈管、宫腔内、输卵管甚至腹腔内可见积血无回声区，内有细点状回声为黏稠血液所致。

8.检查阴道闭锁。阴道闭锁多位于阴道下段，超声可显示阴道中上段结构，内有气体线状强回声，当有经血积聚时，中上段阴道、宫颈、宫腔及输卵管内均可见积血的无回声区。

【注意事项】

1.疑为该类疾病，超声检查应选择在月经前期，因此期对宫腔内膜有否变化，易于观察。

2.充盈膀胱宜适度，过度充盈或不足均易影响检查结果。

3.未婚妇女、月经期均不应进行经阴道超声检查。

4.子宫发育异常种类繁多，除上述主要几种外，还有许多停留在不同发育阶段的子宫异常，须仔细观察识别，并注意与其他子宫及卵巢疾病鉴别，有时需在超声引导下探查宫腔，或采用超声造影及X线碘油造影等手段诊断。

第四节子宫良性疾病

【适应症】

1.月经过多，月经淋漓不净，或有贫血者。

2.妇科检查子宫大于正常，妊娠子宫大于相应孕周者。

3.不孕或有习惯性流产史者。

4.有进行性加剧痛经史者，且月经期子宫较月经前期子宫增大者。

【检查方法】

1.常规选用经腹部超声检查同正常子宫检查方法。

2.疑有粘膜下、子宫肌壁内小肌瘤者、子宫肌腺症或子宫内膜病变，宜选用经阴道超声检查，未婚妇女不宜进行经阴道超声检查，已婚妇女应避开月经期。

一、子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。它是由平滑肌组织增生而形成的实性肿瘤。根据肌瘤生长的部位不同可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤和阔韧带肌瘤。临床上以40岁以上的妇女多见。

【检查内容】

1.检查子宫的形态、位置和大小。单发的小肌瘤位于肌壁层内，子宫形态和大小可正常，若小肌瘤位于子宫表面或有多个肌瘤时，子宫形态失常，且宫体增大。

2.宫腔线清晰度，宫腔是否分离，位置有无偏移。宫腔线可因肌瘤的压迫变形、移位，粘膜下肌瘤宫腔线可不规则甚至分离，宫腔内见中等或低回声病灶。

3.观察子宫肌壁间及腔内病灶的个数、具体部位、大小和回声特征。子宫肌瘤声像图以低回声为主，根据肌瘤细胞及纤维组织的排列，其回声分布各异。较大的肌瘤内呈漩涡状回声，并伴有不同程度衰减。直径>4cm的肌瘤，发生变性或坏死时，肌瘤内相应部位出现低回声区或无回声区，边界不规则，后壁回声可增强。若肌瘤有钙化时，可见肌瘤周围钙化部分强回声光带，后方伴声影。子宫前壁较大的肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可压迫膀胱，引起膀胱变形移位和尿潴留。子宫后壁较大的肌瘤可向后突起压迫直肠。

4.有条件者可行彩色多普勒检查血供。富有管型肌瘤外周或（和）内部有较丰富的彩色血流信号，且分布至肌瘤病灶的周围，呈环状或办环状血流特征。

【注意事项】

1.对较大的子宫肌瘤应注意与盆腔其他肿块鉴别。正确判断肿块与子宫的关系至关重要。

2.对较小的粘膜下肌瘤有时容易漏诊。

3.对蒂细的浆膜下肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤的诊断以及子宫肌瘤与子宫肌腺症的鉴别有时比较困难，需配合其他检查方法。

4.超声对子宫肌瘤与子宫恶性病变（如子宫肉瘤等）鉴别较困难，应结合其他检查方法。

二、子宫腺肌症

子宫内膜侵入和扩散至子宫肌层时呈子宫腺肌症。子宫增大，病灶多为弥漫性，以后壁居多。异位的子宫内膜也可局限于肌层内形成子宫腺肌瘤。此病多发生于30～50岁妇女，约有50％合并有子宫肌瘤，15％合并有盆腔子宫内膜异位症。患者常有进行性加剧的痛经史。

【检查内容】

子宫肌腺症具有以下声像图特征：

（1）子宫增大，外形尚规则。

（2）子宫病变区内部回声强弱不均，伴有散在的小低回声或无回声区（积血小囊）似“蜂窝状”。月经期无回声区可增大。

（3）若为肌腺瘤，子宫呈不规则增大，局部出现异常回声区，边界欠清楚，以后壁居多。

（4）有条件者可行彩色多普勒检查。子宫肌腺瘤病变肌层内可见较正常宫壁丰富的点、条状动脉血流信号，腺肌瘤周边无明显环状血流包绕。

三、子宫内膜增生症

【检查内容】

1.内膜增厚呈梭状高回声。

2.内膜内可见散在点状高回声区及小的无回声区。

3.内膜边缘不光整，但与肌层分界清楚。

四、子宫内膜息肉

【检查内容】

1.宫腔内可见圆形或椭圆形的等回声或高回声团，有的蒂较长，可脱出至宫颈外口。

2.彩色多普勒可检测到血流信号自息肉基底部进入。

第五节子宫内膜癌

【适应症】

1.阴道异常排液，更年期月经紊乱者。

2.不规则阴道流血，尤其是绝经后阴道出血。

3.盆腔部触及肿块，并有腰骶部、下腹部、大腿部放射行疼痛者。

【检查方法】

1.适度充盈膀胱后，常规的经腹部超声仔细观察子宫内膜的厚度及形态。

2.疑为子宫内膜病变，应选用经阴道超声检查。

3.彩色多普勒观测病变周围及内部血流情况。

【检查内容】

1.子宫内膜厚度及形态。

2.子宫大小、外形。

3.癌肿浸润肌层时，增厚的内膜与肌层分界不清，肌层回声不均匀。

4.宫腔内有积液、积脓时，可见无回声区或低回声区，内有点状回声。

5.彩色多普勒显示癌块的周边及内部有较丰富的斑点状或（和）迂曲条状彩色血流信号，呈动脉频谱，呈低阻型。

6.晚期子宫内膜癌，常可于子宫的一侧或双侧探及肿块、腹水或远处转移病灶等征象。

【注意事项】

1.经阴道超声检查子宫内膜癌优于经腹超声，但子宫内膜癌的确诊依靠诊断性刮宫。

2.早期子宫内膜癌多无特殊表现或仅见内膜轻度增厚。与经期前正常子宫内膜、自子宫内膜增生过长或内膜息肉、粘膜下肌瘤等病变难以鉴别。

第六节卵巢疾病及输卵管疾病

一、卵巢疾病

卵巢为人体较小的器官，但可发生多种多样的肿瘤，且组织类型复杂。卵巢肿瘤多数为囊性，约占80％。

【适应症】

1.盆腔肿块。

2.绝经后。

3.月经失调。

4.子宫切除术后或一侧附件切除术后。

5.妇科检查。

6.阴道排液、出血。

【检查方法】

1.卵巢长轴最大切面测量卵巢长径及前后径。

2.对直径>10mm的卵泡，分别测量，并记录卵泡数目。

【检查内容】

1.双侧卵巢大小及其内卵泡大小。正常月经周期，两侧卵巢大小有差异，静止卵巢比活动卵巢小、卵泡小且较难探及。

2.观察肿块形态、边界及内部回声，囊肿者往往注意囊壁光滑度、乳头等。

3.声像图分三大类

（1）卵巢囊性肿块。肿块形态往往较规则，圆形或椭圆形，大小差异可很大，边缘清晰，光滑，内部无回声，内壁光滑，后壁及后方回声增强。

（2）卵巢囊实性肿块。即混合性肿块。边界可清晰、囊壁稍厚，其内部分为无回声区，部分为低回声、等回声或强回声，附着于囊壁。

（3）卵巢实质性肿块。呈均匀性或非均匀性团块状低（高）回声。

【注意事项】

1.子宫外的盆腔肿块，尤其是囊性肿块，并非全来源于卵巢。如中肾管、副中肾管囊肿，能清晰显示同侧卵巢。另外，可见中等大小囊肿，壁薄、光滑、内部回声少，并位于盆腔较高处。

2.囊性肿块多数为良性肿瘤，卵巢囊肿须进行随访，以除外非赘生性囊肿。卵巢囊实性肿物良、恶性兼有，随肿瘤内部实质部分增多，恶性可能性增加。实质性肿物较囊性少见，多为恶性，仅少数为良性。

3.卵巢转移性肿瘤往往为双侧，外缘可清晰、不规则，内部可有大小不等圆形无回声区（腺体分泌的黏液形成），常伴有大量腹水。

二、输卵管疾病

输卵管疾病以炎症最多，异位妊娠次之，肿瘤最少见。

炎症病变特点为双侧性，肿块多呈梭形或腊肠形。正常情况，超声检查输卵管并不显示，但在盆腔内有适量液体（腹水）衬托下，在子宫底两侧及阔韧带上缘超声检查才能探及铅笔芯状的实质性条索状回声，伞端稍粗，无明显特征性。

当炎症时，可见双侧卵巢外另见肿块，管腔内有积液。如伞端阻塞，输卵管腔扩张明显，内有积液或积脓。急性期盆腔也有积液或积脓。盆腔包裹性积液，多见于盆腹腔手术后，也可见于炎症、盆腔结核，无回声区形态不规则，其形态按盆腔周围器官而变，张力往往偏低，无回声区内常可谈及卵巢。

如输卵管有癌肿时，管壁内肿瘤分泌液体，形成混合性肿块，实质部分内见彩色血流，呈动脉频谱且阻力指数（RI）低。

第七节宫内节育器

宫内节育器是妇女计划生育常用的节育器具，超声检查有助于监测节育器在宫内的位置，了解有无并发症，而且不受节育器制作材料的限制，均可显示。同时亦可用来引导宫内节育器的放

置或取出，故有重要的应用意义。

【适应症】

1.监测宫内节育器位置是否正常。

2.了解有无并发症。

3.引导宫内节育器的放置或取出。

【操作方法及程序】

1.适度充盈膀胱后，经腹行纵、横扫查。观察子宫的位置、内膜回声。有时因节育器强回声存在可影响观察。

2.具体测量节育器所在的位置。

【检查内容】

1.首先检查子宫纵轴切面，观察节育器回声在宫内的具体位置。不同节育器的类型其回声亦各异，但其回声强度均高于宫腔内膜线回声且常伴有“彗星尾”征。

2.节育器位置下移其声像图表现为节育器上缘远离宫腔底部，下缘达宫颈内口，或其上缘距离宫底>2cm者。

3.节育器嵌入子宫肌层内，声像图显示节育器强回声脱离宫腔中心部位，偏于一侧低回声子宫肌层内。

4.子宫穿孔而致节育器异位，宫腔内未见节育器回声，而在子宫旁或腹腔内可见节育器强回声。

5.节育器脱落，于子宫部经多切面多角度扫查，宫内均未探及节育器回声。

【注意事项】

1.检查前适度充盈膀胱，具体了解子宫的位置至关重要。

2.带有节育器而早孕表现者，需注意鉴别有否带器妊娠。