职工普通门诊统筹个人签约文本

城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

甲方（签约医疗机构）：

乙方：参保人姓名：身份证号码：

参保类别：□在职职工□退休职工

所属县市区：单位名称：

联系电话：家庭住址：

□首次签约

□再次签约原签约医疗机构名称：

第一条为进一步健全我市职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平，根据《XX市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》、《关于XX市职工基本医疗保险普通门诊统筹有关问题的处理意见》规定，经双方协商，签订如下协议。

第二条乙方持社会保障卡或身份证等有效证件与甲方签约，签约后一个医疗年度内不得变更，下一医疗年度需变更签约医疗机构的，于每年1月1日至 3月31日到新约定医疗机构办理书面服务协议签约手续并变更签约信息，未办理变更手续的，原签约医疗机构继续生效。

第三条乙方与甲方签约时，甲方应积极配合，提供优质、高效服务，不得以各种理由推诿、拒绝乙方的签约。

第四条乙方与甲方签约后，按规定享受门诊统筹待遇。

第五条乙方持社会保障卡或身份证等有效证件到甲方就医时实行联网结算，未联网结算费用不予报销。甲方应认真核实乙方身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，并打印医疗保险门诊统筹结算单，按结算单收取乙方个人自付部分费用并开据发票，其余部分由甲方与社保经办机构按规定结算。

第六条甲方应遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则为乙方提供医疗服务，并做好就诊登记，及时建立门诊病历，真实、规范地书写门诊病历、处方，原则上使用规定目录内的药品和诊疗项目，不得拒绝乙方合理就医。

第七条乙方应当自觉遵守门诊统筹有关规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为，不得自行索要药品或检查。对于弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取普通门诊医疗待遇的，除追回有关费用外，停止其本医疗年度内的普通门诊待遇，情节严重的，停止其所有的医疗保险待遇。

第八条协议期间，甲乙双方如对履行协议情况发生争议，本着平等友好的态度协商解决。若甲方违反医疗保险规定而被停止联网结算资格或暂停、取消门诊统筹定点资格，本协议自行解除，乙方另行选择其它门诊统筹定点医疗机构。

第九条本协议有关内容，如遇普通门诊政策调整，按最新政策有关规定执行，本协议自年月日起生效，至乙方签约其他医疗机构生效后自动终止。

第十条本协议一式二份，甲方、乙方各存一份。

甲方：乙方：

签约医疗机构（章）参保人（签字）：

负责人（签字）

年月日年月日