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2019版CSCO肺癌指南

2019年4月22日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。CSCO副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO原发性肺癌诊疗指南》2019年更新版进行了解读。那么，2019版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。

在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。

分子分型部分的更新

在基本策略中，非鳞癌除了EGFR和ALK融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNAT790M检测（I类证据）。

可选策略中，增加了ROS1融合基因RT-PCR检测（从IIA类提到IB证据）。更新ROS1检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1阳性患者的II期研究，入组127例病人，其中中国患者74例，使用RT-PCR方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。其中CR14例，PR74例，ORR69.3%，PFS13.4个月，ROS1成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。

基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新

1.非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新

（1）不可手术的IIIA或IIIB期NSCLC

PS0-1者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III期研究，比较依托泊甙/顺铂和紫杉醇/卡铂同步放化疗随机对照研究，3年OS率分别是41.4%和26.0%，因此推荐依托泊甙/顺铂为IIIA或IIIB期不能手术患者的优选同步放化疗方案。

（2）IV期EGFR突变患者的一线治疗

PS0-3分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里，PS0-1分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于JMIT研究，EGFR突变患者使用吉非替尼培美曲塞，PFS达到近16个月。

新版指南对阿法替尼进行I类推荐。推荐是基于Lux-Lung3和Lux-Lung6研究，对比化疗，PFS分别延长4.24和5.4个月；Lux-Lung7研究中，对比吉非替尼，PFS延长0.1个月，2019年2月CFDA批准阿法替尼一线治疗EGFR敏感突变患者。讨论部分增加了石远凯教授的CONVINCE研究，埃克替尼对比培美曲塞/顺铂培美曲塞维持化疗，ORR增加一倍，PFS分别是9.9个月对比7.3个月，19外显子突变的PFS分别是11.2个月对比7.3个月。

（3）IV期EGFR突变患者的耐药后治疗

PS0-2分快速进展患者建议行T790M检测，阳性患者建议使用奥希替尼。因价格问题，也推荐了含铂双药化疗。奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的AURA3研究，入组274例患者，奥希替尼和化疗的PFS分别是10.1个月对比4.4

个月，缓解持续时间为9.7个月对比4.1个月，ORR71%对比31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转移患者PFS分别是8.5个月对比4.2个月，无脑转移患者是10.8个月对比5.6个月。

2019年3月24日CFDA批准奥希替尼治疗耐药后T790M突变患者。奥希替尼的获批仅用了7个月，表明中国新药研究国际化进程提高。

（4）IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗（靶向新药）

驱动基因阳性靶向新药增加了atezolizumab和alectinib。对于ALK阳性患者，alectinib缓解持续时间为14.9个月，而且是二线治疗耐药后的效果。Atezolizumab的修订依据是II期POPLAR和III期OAK研究，对比多西他赛具有OS明显获益。

（5）IV期无驱动基因的非鳞NSCLC的治疗

PS0-1分患者，一线增加含铂双药贝伐单抗（IIB类证据）。紫杉/卡铂贝伐单抗已是临床常用方案，但贝伐单抗未进入医保，故为可选策略。根据29项研究的meta分析，贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当，但研究不是对照性，因此为IIB类证据。而AVAPERL研究，贝伐单抗培美曲塞两药维持的PFS为7.4个月，也是可选策略。

PS2分患者的一线治疗，可选策略中增加了培美曲塞/卡铂和紫杉醇/卡铂（IIA类推荐）。证据发表在JCO上文章，培美曲塞/卡铂联合方案对比培美曲塞单药具有OS获益，紫杉醇/卡铂对比紫杉单药PFS有延长，分别是4.7个月和2.4个月。

（6）IV期无驱动基因的鳞癌NSCLC的治疗

PS0-1分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼，依据是Lux-Lung8研究，阿法替尼对比厄洛替尼，PFS延长0.7个月，OS延长1.1个月，因此阿法替尼除了获批突变阳性一线治疗外，也批准用于晚期鳞癌的二线治疗。

2.小细胞肺癌（SCLC）治疗的更新

SCLC的治疗进展少，仅更新两处。广泛期无脑转移、无局部症状的患者，推荐预防性脑放疗（IIA类推荐）。增加的新文献来自日本的III期随机对照研究，一线缓解后6周进行预防性脑放疗，脑转移发生率降低，分别是69%对比48%，但是未提高OS，因此应慎重选择。

参考文献增加nivolumab±ipilumumab治疗，OS7.9个月，2年生存率30%，用于复发SCLC的IIA类推荐。

小结

最后，程颖教授对《CSCO原发肺癌诊疗指南》更新版进行了总结：

1.提供了更多中国人群数据，包括AURA3，OO12-01，

Lux-Lung6，Lux-Lung7和CONVINCE研究等；

2.包括最新批准的适应证，如中国批准的奥希替尼，阿法替尼和国际上批准的alectinib和atezolizumab等；

3.综合了可及性和效果费用比，希望进行更多新药研究，有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。