《临床技能操作指导》

《临床技能操作指导》

第三章基本操作

第一节内科（诊断）基本操作技能

一、胸膜腔穿刺术

胸腔穿刺术,即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。

【学习目的】

1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。

２.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。

３。训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。

4。了解胸膜腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.观看多媒体视频教学.

2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3。分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。

【适应症】

1。抽胸膜腔积液作化验及病理检查,以确定胸膜腔积液的性质及病原,协助诊断。

２。治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血,解除压迫症状.

３。胸膜腔内注射药物。

４．胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。

【禁忌症】

1.有出血倾向者。

2.穿刺局部皮肤有感染者。

3。既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者.

4。体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。

5。不配合者。

【器械准备】

胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个(包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药(利多卡因1０0mg）1支、5ｍl和５0ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔１支、棉签１包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。...感谢聆听...

【术前准备】

详细了解病史,参阅患者胸部X线或ＣＴ片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点.进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等.

向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合,并签署知情同意书。

嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸,如需咳嗽先示意.术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。

对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮10ｍg

或可待因3０ｍｇ。

如使用1％普鲁卡因作局部麻醉,使用前应作皮肤过敏试验。

穿刺室或操作室消毒.

确保穿刺部位标记（Ｂ超或X线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。

熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手,戴好帽子和口

罩。

【操作步骤】

1。嘱患者取坐位面向椅背,两前臂伏于前臂上.不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多),一般选择肩胛线或腋后线第7～８肋间;必要时也可选择腋中线第6~７肋间或腋前线第5肋间.穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记.

3。常规消毒皮肤,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器,松开止血钳，抽吸胸腔内积液,抽满后再次用血管钳夹闭胶管,尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针,以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。...感谢聆听...

6．需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2～3次，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂,诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜相连,闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚....感谢聆听...

7。抽液毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【术后处理】

嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变化。

整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检,并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑;对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮1０mg,或可待因0.０3g以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射 0。1%肾上腺素0.3~0．5ｍl，或进行其他对症处理。

3。一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液，50~10０ｍl即可；减压抽液,首次不超过６０0ml，以后每次不超过100０ml；如为脓胸,每次尽量抽尽.疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需１０0ml,并应立即送检,以免细胞自溶。...感谢聆听...

4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。

5。应避免在第９肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

6．恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

二、腹腔穿刺术

腹腔穿刺术(ａｂｄomｉnoｃentesｉs）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺,抽取