iso9001车间案例分析
WORK SHOP 1
案由：
在2000年3月稽核内部品质稽核记录时，你注意到安排的两次完整的品质系统稽核已完成。99年3月15日之总结报告显示有22个不符合项，其中有8个已结案，99年9月15日总结报告有25个不符合项，4个已结案，且有8个不符合现象是重复的。两次稽核均是独立进行的，均按时完成。
请分析：
1、是否有不符合现象？或观察事项？
2、如有，违背什么条文？
WORK SHOP 2：
案由：
你发现在工作台上两支量具是用于量测沟槽直径的，每支量具均有量具号码在上面，且在下次校验日期内。你决定另外查看M#81分厘卡，发现未校正，上次校正记录是由雪莉于2个月之前做的，程序上记载“每一量具必须每月底前校正且置于量具盒内”。
你问雪莉为何她保留着量具，她说她了解，如果量具由其他人操作使用的话，就必须按照程序处理。她说这个量具由她本人使用，且在使用及保管时都十分小心，所以不必校验。你审查#55号分厘卡的量具记录，发现于4/1/95曾经检查过，依据程序及签证，这支量具取代了PMIC111，因PMIC111的心轴卡住而被退回，你对她遵守程序而予以称赞，雪莉说：“确实将那支量具拿下来生产线是对的，那支量具实在该退休了”。你问她对于先前制造的产品是否要再检验，她说并不需要，因为任何零件超出控制或规格时均会显示，而且额外的检验对公司而言，都是无效率的。
请分析：
1、
2、是否有不符合现象？或观察事项？
3、如有，违背什么条文？
4、如违反，请撰写纠正通知单。
14起工厂典型事故案例分析报告
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！ 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命事故图片及示意图
事故图片及示意图 四、运行检修严重违章设备试运摔死一人
只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗处理缺陷。 司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。 原因及暴露问题 1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系； 2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查； 3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续； 4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续； 5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。 事故图片及示意图 五、高处不系安全带工作人员把命丧 某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。 简要经过 某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。
生产制造企业安全事故案例分析(1)
安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了
ISO9001(QMS)审核员考试试题案例与答案
QMS国家注册审核员考试题复习练习题（附答案） 考试题型： 选择题：10分，其中：1分/题×10题 判断题：10分，其中：1分/题×10题 填空题：5分，其中：1分/题×5题 问答题：45分，其中：5分/题×03题15分/题×2题 案例分析题：30分.其中：6分/题×5题 一、选择题 1、产品要求可由 A）顾客提出B）组织预测顾客的要求规定C）法规规定D）A+B+C 2、术语“设计和开发”可包括的设计和开发 A）产品B）过程C）体系D）A+B+C 3、质量手册中可不包括 A）质量方针目标B）程序或引用C）过程顺序和相互关系D）删除细节与合理性说明 4、质量管理体系的评价方法是 A）产品审核B）过程审核C）体系审核D）A+B+C 5、根据标准，下面哪些记录是要求保存的 A）管理评审记录B）教育、培训、技术和经验的适当记录 C）顾客财产发生丢失、损坏、发现不适用时，报告顾客并记录D）A+B+C 6、以下设备，审核员可不必在意其是否处于校准状态 A）低温试验箱B）计量室的温度计C）车间电源上的电度表D）安装轮胎用的力矩扳手 7、质量管理体系文件包括 A）标准要求的程序B）组织为确保受控和有效运行所要求的文件C）外来文件 D）A+B E）A+C
8、管理评审是为了确保质量管理体系的 A）适宜性B）充分性C）有效性D）A+B+C 9、ISO9000族标准是指 A）ISO编制的所有质量管理体系标准B）ISO/TC176技术委员会编制的所有标准C）ISO9000至ISO9004全部标准D）A+B+C 10、质量计划是（）的质量管理体系的过程和资源做出规定的文件 A）针对特定产品、合同或项目B）为实现质量方针和质量目标 C）提高产品质量D）为使质量管理体系能有效运行 11、ISO9000标准与其他管理标准 A）包括B）相容C）不相容D）既包容又相容 12、2008版的核心标准不包括 A）9001 B）9004 C）19011 D）10013 13、质量手册一般（）为质量管理体系编制形成文件的程序。 A）只包含B）应包含或引用C）只涉及D）不应包含 14、审核陪同人员的作用是 A）负责联络B）审核路线引导C）审核证据的证实D）A+B+C 15、2008版标准的特点是 A）满足相关方利益B）满足顾客利益C）持续改进D）A+B+C 16、采用2008版9001和9004时，哪种方式收益最大 A）单独使用B）收益者推动C）管理者推动D）两个标准一起用 17、组织可以删减质量管理体系要求 A）仅限于产品实现阶段B）仅限于产品实现和测量分析阶段 C）取决于产品的性质和法规的要求D）A+C 18、文件在质量管理体系中是一个必需的要素，它有助于（） A）审核员进行文件审查B）确保可追溯性C）评价体系的有效性D）B+C 19、管理评审是（）的职责 A）最高管理者B）管理者代表C）质量管理部门D）各级管理者 20、受审核方代表在不合格报告上签字确认的目的是 A）对不合格报告中各栏内容的正确性进行复核B）对不合格事实进行确认 C）对不合格性质（严重程度）进行确认D）A+B+C
原料车间摔伤事故案例分析会
会议纪要 会议时间：2013年10月13日8:30-10:00 会议地点：公司会议室 主持人：魏松培记录人：王晓东 参加人员：颜军、刘涛吕荣国袭民祥吕灵之 主要内容：原料车间铲车司机摔伤安全事故分析 魏松培（公司经理）：今天我们在这里开这个会就是对10月1号原料车间铲车司机袭民祥摔伤事故进行分析，如果不管不问就是我们的失职，事故发生的原因、经过，按照“四不放过”原则进行分析。 袭民祥（受害人，铲车司机）：我的上班时间是8:00到下午5:00，当时来了一货车角铁准备卸车，铲车碍事准备开走，地面上铁丝网翘起，我一时没注意，挂住裤脚，向后跌倒，胳膊着地。起来后胳膊很疼，不敢动。摔伤的原因是没看到地下有铁丝网，刮住裤脚，摔倒了，我自己有责任。 吕灵之（岗位工）：当时来了一车角铁我准备卸车，待了会看见袭民祥倒在地上，被绊倒了，我就过去把他扶了起来。 吕荣国（原料车间主任）：这次事故发生在南仓库北、振动筛西侧，具体时间没看，10点左右，早上班前会时我安排车间维修人员制作皮带防护网，剪完的钢丝网两边向上卷起，袭民祥去开铲车时不注意被绊倒了。这次事故的原因有两点：钢丝网剪短后两端翘起，直接放在地上不安全；人的不小心两方面引起这次事故。当时没想到钢丝网在地上能伤人，对本次事故我有责任。
颜军（安全经理）：你们班前会安排工作的时候安不安排安全注意事项，对这项工作的危险源有没有分析透？我看看你们的班前会记录。（查看原料车间班前会记录） 班前会记录应该对今天要干的工作进行安排安全注意事项，今天要做皮带防护网，那么就把需要注意的事项，危险源分析明白，对员工安全告知。 刘涛（生产厂长）：我认为这次事故的原因是人的安全意识不够；钢丝网剪短后未及时处理，对这次事故我有责任。 颜军（安全经理）:把本次事故分析内容写成会议纪要，大家看后没有意见签字） 通过以上人员分析，得出如下结论： 1、铲车司机袭民祥在工作中安全意思不强，对于公司、车间的安全培训、学习没有认真领会，在“四不伤害”中没有保护自己不受伤害，应付主要责任。 2、原料车间在班前会时安排工作没有对工作的安全注意事项、危险源进行详细安排、辨识，并且没有对车间工作人员进行安全交底，车间负有次要责任。 3、生产厂长因管理不到位，造成此次事故发生，负有管理责任。 2014年10月17日
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
ISO9001案例分析试题及答案
1.审核员在销售科查阅到2004年一季度与顾客签订了13份合同，审核员要求查看对这些合同进行评审的记录，销售科长说：“所有的合同都评审了，但我们没有书面的评审记录，我们单位的计算机都是联网的，所有的合同评审都在网上进行，评审之后认为可以满足要求时才签订合同，但评审记录都从计算机中删除了，没有保存。” 答：1. 在销售科查阅2004年一季度与顾客签订了13份合同，要求查 看对这些合同进行评审的记录，销售科无法提供对这些合同进行的评审记 录。 2. 不符合GB/T19001：2008质量管理体系标准中，评审结果及所引起 的措施的记录应予保持。 3. 不符合性质，属一般不符合。 2．审核员在某食品包装车间里，看见工人用一台电子秤称量待包装的食品。审核员看见食品包装袋上注明每袋食品的重量为50+0.50克，审核员抽查现场已称完重量的两袋，发现秤量值分别是48.30克和48.35克。工人解释说：“每袋的重量都是够的，只是这台秤不准。”审核员看见秤上贴的校准标签上表明该秤是在校准周期内的，但该秤在不称量食品时确实不能回“0”了。 答：1、在某食品包装车间里，看见工人用一台电子秤称量待包装的食 品。看见食品包装袋上注明每袋食品的重量为50+0.50克，抽查现场已称完 重量的两袋，发现秤量值分别是48.30克和48.35克。看见秤上贴的校准标 签上表明该秤是在校准周期内的，但该秤在不称量食品时确实不能回“0” 了。 2.不符合GB/T19001：2008质量管理体系标准中7.6条款（GB/T19001：2015：，“此外，当发现设备不符合要求时，组织应对以往测量结果的有效 性进行评价和记录。组织应对该设备和任何受影响的产品采取适当的措施。 3.不符合性质，属一般不符合。 3．某生产小型家用电器的企业，程序规定：“在订货会上如有客户要订货，经厂长授权的销售人员可先与客户草签合同，然后将合同带回，由销售科长在合同
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 ，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。
ISO9001审核案例分析289(修改版)
ISO质量管理体系审核案例289 〖案例001〗某四星级饭店有南、北两栋楼，南楼设施较北楼差些，房价也便宜些。一天客人张先生住进南楼，因旅途劳累，不愿到餐厅就餐，于是打电话到餐厅要求送餐到客房。但是餐厅值班员回答:“对不起，先生，南楼不提供送餐服务。”张先生大为不满地问道:“既然是四星级饭店，即使南楼较便宜，也应该有送餐服务。”值班员回答:“对不起，先生，这是本饭店的规定。” 案例分析:根据《旅游涉外饭店星级的划分及评定》(GB／T 14308——1997)的6.4.8条款的规定“v.有送餐菜单和饮料单，24h提供中西式早餐、正餐送餐服务。……”虽然本标准是推荐性标准，但是饭店一旦采用即变成强制性的标准(因为饭店已经被评为四星级)，应该百分之百地执行标准的规定。因此饭店规定对南楼不提供送餐服务就违反了国家标准的规定，应立即更改。本案违反了标准“1.1总则”的“b)通过体系的有效应用，包括体系持续改进过程的有效应用，以及保证符合顾客要求和适用的法律法规要求，旨在增强顾客满意。”及“5.1管理承诺”的“a)向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”的规定。 有关删减部分的判标类型 〖案例002〗某公司生产系列高压硅堆，据总经理说他们生产的都是定型产品，因此没有设计开发的工作。审核员在现场审核时看到一位技术员正在对某种新型高压硅堆进行测试，审核员问:“这是定型产品吗?”技术员回答:“这是我们刚刚由外单位引进的新产品，目前正在工艺调整阶段。”审核员问:“对于工艺的转化你们做了哪些工作?”技术员答:“由于该类型产品我们从来没有生产过，而且还要增加一些新的设备，加上没有这方面的经验，我们在工艺科的指导下已反复做了十几遍试验了，估计最近就可取得成功。”审核员要求查看这方面有关的技术资料，例如产品的立项、策划、工艺转化的记录等等，技术员说:“我们没有把设计开发纳入质量管理体系，因此这方面的记录很不规范。”审核员问公司经理:“为什么不把设计开发纳入质量管理体系控制?”经理回答:“听说标准对技术开发的控制要求很麻烦，因此我们就不纳入管理了。” 该公司申请认证的范围是“高压硅堆系列产品的制造、销售”。 案例分析:对引进工艺的消化、吸收、转化也存在着设计开发的工作。公司既然申请认证的范围覆盖了高压硅堆系列产品，就应把与此系列产品有关的各个产品实现过程都纳入质量管理体系的控制范围。本案违反了标准“1.2应用”的“由于组织及其产品的性质导致本标准的任何要求不适用时，可以考虑对其进行删减。”所规定的删减条件。 有关4.1总要求--外包的题型 〖案例003〗在建筑公司第一项目部，审核员看到在建办公楼的消防系统是请某消防安装公司安装的。审核员要求查看该公司安装资质证明材料，项目部经理出示了安装公司的安装资质证明。审核员进一步要求查看具体在现场进行安装的施工队人员资质的证明文件。项目部经理说:“这事不归我们管，应该由安装公司自己负责。” 案例分析:安装公司是建筑公司的外包方，在施工时应该纳入建筑公司的质量管理体系统一管理。因此不仅对安装公司资质有要求，而且对其现场施工人员的资质也应进行控制，只有这样才能真正保证质量。本案违反了标准“4.1总要求”中““组织如果选择将影响产品符合要求的任何过程外包，应确保对这些过程的控制。对此类外包过程的控制类型和程度应在质量管理体系中加以规定。”的规定。” 〖案例004〗某厂在组织机构的设置上有进出口贸易部，其主要职责是从国外购进某种化工原料，更换包装后再在国内出售，即OEM方式操作。但是工厂申请认证范围时不包括进出口贸易部。审核员在查看工厂质量管理体系覆盖的产品范围时，却看到这几种OEM方式的产品也列在产品目录中。审核员问:“为什么质量管理体系的范围不包括进出口贸易部?”质管部长回答:“进出口贸易部的几个人工作很难推动，于是我们只好把他们排除在体系之外，以免审核时出问题。”
化学制药合成车间安全事故案例分析
化学制药合成车间安全事故案例分析 2010年2月27日15时10分许，某药业有限公司发生一起容器爆炸并引发火灾事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约224万元。 药业有限公司，现有职工1000余人，主要生产、销售医药中间体、香料香精、化工产品。2009年6月，该公司一期工程即1.2万t/a植物酮、5000t/a芳樟醇、3000t/a柠檬醛生产装置建成并进行试生产。2009年12月22日，取得安全生产许可证。事故发生车间606车间的主要产品为香料芳樟醇，其最初原料是丙酮，车间有两套醇化系统，分别为丙酮、甲基庚烯酮醇化系统，车间分别称之为第一、第二醇化。 因春节放假，该公司从2010年2月27日开始恢复芳樟醇606车间生产，在恢复生产前，用氨和乙炔混合气（乙炔含量25%）对第二醇化系统试压。11时左右，发现醇化釜C底阀上端法兰漏气，在对醇化釜C进行泄压后，对底阀上端的法兰垫片进行更换，在卸下连接螺栓之后，两片法兰之间产生了3厘米左右的空隙，整个更换过程用时约50分钟。13时左右，用乙炔、氨混合气体对醇化釜C继续进行试压，又发现醇化釜C底阀上部短节处漏气，对漏气处法兰的螺栓进行了拧紧加固。14时20分左右，维修工作完成后又对醇化釜C进行试压，15时许，醇化釜C压力上升到17公斤左右。15时10分左右，醇化系统缓冲罐发生爆炸并引发火灾，造成2人死亡，2人受伤。 事故发生的直接原因是：违章操作，在对醇化釜C底阀上端法兰更换垫片过程中，空气由醇化釜C进入了缓冲罐，与缓冲罐内的乙炔、氨气体混合，并达到了爆炸极限。操作工在用乙炔、氨混合气进行试压时，在缓冲罐内造成绝热压缩，产生了引爆已经达到爆炸极限的乙炔、氨、空气混合气体的能量，使其在缓冲罐内发生了化学爆炸。 事故发生的间接原因是：企业对作业现场的安全管理不到位，在系统试压时，没有制订具体的开车方案，未按照操作规程要求对醇化系统进行置换，未及时发现和制止开车过程中的违章行为；职工安全意识不强，未对职工进行有效地安全
场(厂)内机动车最新事故案例及分析
场（厂）内机动车事故案例及分析 (初稿)
目录 一、叉车事故举例 (4) 叉车事故举例一 (4) 事故举例二 (5) 事故举例三 (6) 事故举例四 (7) 事故举例五 (9) 二、叉车事故相关案例 (11) 案例一叉车撞人事故之一 (11) 案例一叉车撞人事故之二 (11) 案例三造纸公司叉车左转弯碾人事故 (13) 案例三叉车侧翻事故之一 (16) 案例四叉车侧翻事故之二 (17) 案例七、奉贤仓库3.21叉车侧翻事故 (22) 案例八、奉贤5.11叉车事故。 (24) 案例九、5号库备货员工摔伤事故 (24) 案例十二广州公司“8.16”叉车撞人致死事故 (26) 案例十三叉车转弯引发的事故 (27) 案例十四叉车倒车时引发的事故 (30) 案例十五货车误启动造成叉车倾翻事故 (31) 案例十六叉车违规作业挤压操作人员事故 (33) 案例十七小青矿“1995.1.24”场内机动车事故 (35)
案例十八、载物高度遮挡视线引发的事故 (37) 案例十九叉车侧翻事故之三 (39) 案例二十观光车转弯处车厢侧翻事故 (41)
一、叉车事故举例 叉车事故举例一 驾驶前移式叉车在倒退行驶时，脚被夹在叉车和货架中间造成受伤。 图1.1 叉车事故示意图 事故状况 受害人装载着货物倒退行驶时，只顾注意装载货物，结果撞到后方的货架上。 由于一只脚伸到了脚踏板外边，因此脚被夹在货架和前移式叉车中间。 事故原因 以不良驾驶姿势（单脚伸到脚踏板外边）驾驶前移式叉车。 事故对策 1.驾驶前移式叉车时，应把双脚放在脚踏板上，保持正确的驾驶 姿势。
2.驾驶员务必充分注意行驶方向。 事故举例二 人站在叉车上以平衡重量，摔落。 图2.1 叉车事故示意图 事故状况 叉车叉起堆有货物的托盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起，3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的胸膛上，造成死亡。 事故原因 1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外的部位。
安全生产事故案例分析以及参考答案(20200706083925)
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析以及参考答案 事故案例分析1 xxx汽车零部件加工企业，有一冲压车间，安装了几种不同型号的冲压机械。由于工作任务非常饱满，为提高工作效率，车间主任指挥操作人员将该车间的冲压机械由双手按钮式操作改为脚踏开关操作。结果，短短的一年时间内，该公司发生冲床断指的事故达13起。 一、单项选择题 1.该公司发生冲床断指事故的主要原因是＿。 A.冲压操作简单、动作单一 B.冲压操作频率高 C.冲压机械噪声、振动大 D.冲压设备存在缺陷 2.双手操作式安全装置的描述不正确的是＿。 A.双手必须同时操作，离合器才能结合 B.重新启动的原则 C.按钮或手柄应有防止意外触动的措施 D.两个操纵器最小内边距离大于300MM 二、多项选择题 3.冲压机械操作过程中对操作者的主要危害有＿。 A.噪声危害 B.机械伤害 C.爆炸 D.振动危害
E、触电 4.以下冲压操作正确的是＿。 A.工作前仔细检查并进行试车 B.设备运转时，严禁手或手指伸人冲模内放置或取出工件 C.在冲模内取放工件必须使用手用工具 D.冲模安装调整、设备检修，以及需要停机排除各种故障时，设备启动开关旁可以不挂警告牌 E.工作结束时关闭电源，并清理设备工作台面。 三、简答题 5.简述冲压机械双手操作式安全装置的工作原理；按照操纵器的形式不同，可分为哪两类？ 6.简述实现冲压安全的措施建议。 参考答案 1．D 2. C 3. ABDE 4. ABCE 5. 双手操作式安全装置的工作原理是将滑块的下行程运动与双手的限制联系起来，强制操作者必须双手同时推按操纵器，滑块才向下运动。此间如果操作者的一只手离开或双手离开操纵器，在手伸人危险区之前，滑块停止下行程或超过下死点，使双手没有机会进人危险区，从而避免受到伤害。按操纵器的形式不同，分为双手按钮式和双手手柄式。 6. （1）提高送、取料的机械化、自动化水平，代替人工送、取料； （2）设计安全化模具，缩小模口危险区，设置滑块小行程，使人手无法伸进模口区； （3）采用手用工具送取料，避免人的手臂伸入模口区； （4）在操作区采用安全装置，保障滑块下行程期间，人手处于危险模口区之外； （5）加强对机械设备的检查、维护、保养工作，发现机械设备有问题，及时进行维修； （6）加强操作人员的安全培训，提高其安全意识。 事故案例分析2
工厂典型事故案例分析
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训! 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记： “事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习 到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒， 岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1?打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2?临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
化工企业人的不安全行为造成的事故案例
山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月
案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。
20 个质量管理体系经典案例分析 ISO9001
20个质量管理体系经典案例分析ISO9001:2015依ISO9001:2015判标。学习案例分析，不仅可以提高判标能力，还可参考 他人的审核思路。 【案例1】 某厂质量目标规定：成品合格率为98％以上。 审核员问张技术员：“成品合格率指的是什么含义？” 他回答：“这是指的成品出库以后的合格率，因为我们的成品检验不可能百 分之百的检验，只是按检验规程进行抽样检验，因此存在不合格的风险。” 李技术员回答：“这是指的成品入库前的合格率。” 检验员小王却说：“这是指的成品一次交验合格率。” 案例分析： 本案说明在企业内对于质量目标的定义没有得到员工的理解和沟通，这势必 影响对实现质量目标的考核与控制。 不符合标准： 6.2.1质量目标应：f）予以沟通。 【案例2】 审核组在采购部了解到，该厂产品的电镀是外包给某乡镇企业加工的。最近 连续有三家用户反映产品使用不到一年，其产品外观电镀层有脱落现象。车间主任说，加工回来的产品我们都进行了外观检验，是合格的。并出具了对该企业的评价材料，上面说明了该企业的生产能力和检测能力，供应科对其的评价是列入合格供方。审核员问:“对于该企业生产过程你们是否进行了适当控制?”车间主任说:“这个厂离我们较远，因此我们没有派人去看，只是搜集了一些书面材料作为证据。” 案例分析: 应该根据外包加工的产品质量对组织提供的产品质量影响程度决定对外包 方的控制程度和方式。电镀虽然影响的是产品的外观质量，但是这是产品的第一印象，更何况还具有产品防护的功能。因此对于外包回来的产品，不能仅仅靠进货检验来把关，还应该对外包方与提供的产品有关的生产和服务提供过程进行适 当的控制。对供方的人员、设备、原材料、各种作业指导书和检验规范及生产环境等提出要求。必要时，帮助供方满足这些要求，例如可以采用向供方提供培训、派人到现场进行监督等各种方式。 不符合标准：8.4.2控制类型和程度组织应确保外部提供的过程、产品和 服务不会对组织稳定地向顾客交付合格产品和服务的能力产生不利影响。组织应：a)确保外部提供的过程保持在其质量管理体系的控制之中；b）规定对外部供方 的控制及其输出结果的控制。 【案例3】 某厂产品声称执行国家标准，标准规定：“产品的检测温度为25℃士1℃， 湿度＜60％”。但是审核时发现检验室并没有温湿度控制手段。 审核员问：“温湿度如何控制？” 检验员说：“上次审核时已给我们开出了不合格项，由于考虑到资金紧张， 而且同行业其他厂对该产品的检测也不考虑温湿度的影响，另外该标准是推荐性 标准，我们可以参照执行，进行一些改动，因此决定将该条件删除。”检验员出 示了厂经理办公会的决定，取消对温湿度的要求。 在销售科，审核员看到与顾客签定的销售合同上，填写的产品执行标准仍然
安全事故案例及原因分析
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。
生产安全事故案例
温州通顺机动车部件有限公司 “3?5”机械伤害事故 本文作者未知摘自机电之家 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。 二、事故经过 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。 三、事故原因 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜； 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理； 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质 责任事故。 五、事故责任认定及处理意见 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚； 2、死者刘木成违规操作，应对本起事故负次要责任。鉴于其本人已经死亡，不再追究责任。
生产安全事故案例汇总2016
1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。
2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： 2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因： 陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石 油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电