【病例讨论总结】关于气道湿化
关于气道湿化
一、气道湿化的重要性
气体湿化不足可以引起以下问题
1.破坏气道纤毛和粘液腺
2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化
3.基膜破坏
4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性
5.细胞脱落
6.粘膜溃疡
7.气道损伤后反应性充血
8.最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体
通气时间成正比。
二、过度湿化带来的问题
1.湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。
2.如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致
体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。
3.机体可以耐受的湿化程度：机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，
等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。
对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。但不是所有情况下都是必需的。
4.维持正常粘膜纤毛功能可能需要绝对湿度为>33 g/m3.
三、理想的湿化器特点
1.吸入气体温度以32℃~35℃为宜。因此加热器内的水温应维持在60 ℃左右，必要时可
提高室温或在呼吸机的进气管道内放置加热导丝。
2.加热蒸汽加温、加湿时提高吸入气体温度可加强湿化，但吸入气体温度不应超过40 ℃，
否则影响纤毛活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道烧伤。
3.吸入气体温度过低，则失去湿化、温化效果。
湿化疗法临床操作规范
【编号】B2.2.1.28 【名称】湿化疗法 【别名】 【适应证】 1.呼吸道干燥的危害 呼吸道必须保持一定的湿度，才能保证纤毛的正常运动和气道分泌物的粘度，即保证气道的廓清、防御机能。气体进入鼻腔经鼻毛滤过气体后，鼻腔可对吸入气体加温到30℃～34℃，相对湿度可达80%～90%；到达气管隆突时，吸入气体温度可接近体温(37℃)，相对湿度可达95%以上；吸入气体至肺泡时，温度达到37℃，相对湿度可达100%。一般情况下，经呼吸道散发的热量约7%～8%(皮肤散热约90%)，而失水量约为每小时8～12ml/m体表面积。据估计，体重为10kg的婴儿和成人每天经呼吸道丧失的水分可分别达到80ml～130ml和300ml～500ml左右。 患者吸入干燥气体、高热、脱水或因呼吸频快而过度通气，均可导致呼吸道水分丢失增加；某些病理情况下，如气管插管或气管切开时，上呼吸道加温和湿化的功能丧失，吸入气体的加温和湿化基本上由下呼吸道承担，势必造成吸入气体的加温和湿化不足，此时由肺脏经气道排出的气体，未经上呼吸道保留部分水分与热量，则可导致呼吸道水分大量丢失，分泌物干燥，造成不良后果，常见有： (1)粘液干燥和排痰困难：呼吸道水分丢失或吸入气体过于干燥，均可造成粘膜干燥，使痰液和分泌物(粘液)粘稠、结痂，增加排痰困难，甚至形成痰液-粘液栓，导致呼吸困难。 (2)纤毛运动功能降低和丧失：有研究表明，吸入气道的气体相对湿度≤70%时，呼吸道纤毛运动、传输功能即发生障碍，相对湿度越低，纤毛运动功能就越低下，相对湿度≤30%时，纤毛运动功能基本上丧失。 (3)继发细菌感染：呼吸道水分丢失，痰液或粘液不易排出，则给细菌提供了生长繁殖的场所。特别是行气管插管或气管切开的患者，呼吸道干燥更易导致和加重细菌感染，甚至发生气道粘膜溃疡、脱落、气管穿孔等并发症。 (4)降低肺顺应性：吸入干燥气体可破坏肺泡表明活性物质而导致肺顺应性降低。有研究表明，吸入35℃、相对湿度100%的气体，肺顺应性仅下降5%，吸入20℃、相对湿度为18%的气体仅1小时30分钟，肺顺应性则进行性的降低。
人工气道湿化方法的研究与进展
人工气道湿化方法的研究与进展 气管插管和气管切开是解决呼吸道梗阻，抢救及治疗危重症患者的重要措施，但对于气管插管和气管切开后，不需要机械通气治疗的患者就丧失了上呼吸道对吸入气体的加温加湿功能。易使气管导管及呼吸道形成痰痂，引起气道堵塞，黏膜干燥，增加肺部感染的发生率等。因此气管插管和气管切开患者的气道湿化尤为重要，气道湿化的方法也逐渐的增多，本文就人工气道湿化的护理进展综述如下。 1传统的气道湿化方法 1.1简易气道湿化方法用无菌生理盐水或灭菌注射用水浸泡过的纱布将人工气道口直接覆盖，然后通过中心供氧连接气泡式的流量表湿化瓶，再用鼻导管与人工气道相连进行吸氧。 1.2间断推注湿化法间断推注湿化法是用一次性注射器抽取一定量的湿化液，取下针头，每1～2 h向气管内滴注3～5 mL湿化液。间断推注湿化法虽在一定程度上缓解了人工气道的干燥失水。但不能满足气道持续湿化的要求。由于刺激性的咳嗽把部分湿化液咳出，影响了湿化效果，使痰液变得黏稠甚至结痂，不易咳出，使吸痰次数增加，吸痰时间延长，容易导致气道黏膜损伤出血，增加肺部感染的发生率[1]。 1.3一次性输液器持续湿化法龚俊等[2]将一次性输液器按输液法排气，剪掉针头，在远端打一个结形成盲端，然后在盲端处用5号针头扎一个孔，将输液器盲端插入气管套管内壁5～8 cm处。调节滴速2～3滴/min，持续滴入湿化液。 1.4微量泵持续湿化法张洪霞[3]将装有湿化液的50 mL注射器、微量泵、一次性延长管、一次性头皮针。按常规静脉注射方法连接好，剪去头皮针的针头，将头皮针的细管置于气管套管内3～5 cm，24 h不间断地均匀地向气管套管内滴人湿化液。武淑萍等[4]将60例老年人工气道患者随机分成两组，试验组30例采用输液泵控制持续进行气道湿化，对照组采用传统间断或定时气道湿化，最后通过连续观察后证实，试验组形成痰痂和发生刺激性咳嗽及气道出血的例数、次数都明显少于对照组。 1.5氧气雾化湿化法林惠华等[5]将167例开胸术后患者随机分为氧气雾化湿化组和超声雾化湿化组进行实验研究。结果显示：氧气雾化湿化组在减少日均痰吸出量及日均吸痰次数等方面疗效优于超声雾化吸人组。氧气雾化比较柔和持久，刺激性小，舒适度好，患者容易接受。 2持续被动湿化法 人工鼻湿化法：钟艳[6]通过对40例呼吸衰竭后行气管插管或气管切开进行脱机锻炼的患者，进行常规气道湿化法和人工鼻（美国：泰利福）气道湿化法，
困难气道病例讨论
胸科麻醉困难气道病例讨论郑晖1 苏跃2 【评论】【推荐】【打印】阅读: 2831 次来源: 摘要: 无 病例一： 患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。 术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min 时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。
典型的病例讨论及答案
病例摘要： 某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么？ 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？ 参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
病例摘要： 一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？ 2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？ 参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。 发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
困难气道病例讨论
胸科麻醉困难气道病例讨论 【】【】【】阅读: 2831 次来源: 摘要: 无 病例一： 患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。 术前用药：阿托品：术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech 支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气
呼吸机基础操作及护理规范
呼吸机基础操作及护理规范 一、机械通气的定义：是通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成通气的支持方式。 二、呼吸机常用模式 1、辅助控制模式（A/C模式）：用于呼吸较差或无自主呼吸的病人。 2、SIMV（同步间歇指令呼吸）：用于有自主呼吸病人或撤机前病人，也可称脱机模式。 3、CPAP(持续正压呼吸)：用于病人一般情况较好，呼吸超过35次/分。 三、呼吸机操作程序 1、正确安装呼吸机湿化瓶及螺纹管 2、湿化罐内倒入蒸馏水至水位线并调节好水温 3、正确安装呼吸机供氧管道 4、根据患者情况选择呼吸方式 5、根据患者情况调节呼吸频率、氧浓度、每分钟通气量、呼吸比、气道压力 6、接通呼吸机及空气压缩机电源 7、打开空压机开关 8、打开供氧开关 9、打开呼吸机开关 10、检查呼吸机各连接处是否漏气、工作是否正常、各指标显示状态 11、将呼吸机接头与患者气管连接 12、再次检查呼吸机工作是否正常、有无漏气现象、各参数是否适合患者 四、呼吸机的调节 1、潮气量成人8-10ml/kg ，保护性低通气潮气量为5-8ml/kg,呼吸机相关肺损伤与大潮气量通气相关。 2、呼吸频率成人12-15次/分钟，儿童15-25次/分钟，婴儿、新生儿25-35次/分钟 3、吸气时间T1为呼吸周期的25%（成人0.8-1.2s）维持1/E为1：1-1：4（1：1.5—2） 4、吸气压力成人12-20cmH2O,小儿12-15 cmH2O以最低气道压力获取足够潮气
量，定压呼吸机靠调节吸气压力来获得适当的潮气量，原则上以最低吸气压力来获得满意的潮气量，同时不影响回心血量及气压伤。 5、吸入氧浓度一般FiO2在21%-100%之间可调，长期呼吸机通气支持的患者以30-40%为宜。 6、触发灵敏度压力触发灵敏度-1—2cmH2O。流速触发灵敏度1-3L/min 7、湿化温度32-35度之间，过低达不到湿化加湿目的，过高超过4o C易出现呼吸道灼伤。 8、峰值流速20-60L/ min 潮气量峰值流速X吸气的阀 9、高压报警限气道峰值压力（PAP）+10 cmH2O 低压报警限气道平均压（MAP）_(5-10) cmH2O 使用呼吸机的基本流程： 确定指征——选择机型及管道——连接电源、气源——设置模式和参数——设置报警限——模拟肺试机——患者带机——使用呼吸机30-60 min后查血气，根据结果重新调节各参数 五、呼吸机常见报警原因及处理 1、电压报警：停电或电源插头脱落、电源掉闸将呼吸机与患者断开并进行人工通气支持 2、气源报警：压缩氧气或空气压力低 呼出VT降压：检查患者呼吸、检查呼吸回路、检查套囊的压力、检查胸腔闭式引流管、吸痰 3、吸气压降压：检查呼吸回路、检查导管位置、检查套囊压力、胸腔闭式引流管、重新设置峰流速及潮气量 4、气道高压：吸痰、解除支气管痉挛、听呼吸音、解除呼吸回路并保持通畅、解除导管位置调整呼吸参数、安抚患者，使用药物镇静 5、呼吸增快：监测动脉血气、纠正缺氧和酸中毒、镇痛、解释并安抚患者 6、人机对机：取得患者合作、改变卧位、保持呼吸道通畅、调整呼吸模式及参数、合理固定气管导管及呼吸机管道，必要时进行止痛镇静 六、机械通气患者的护理 1、环境管理： ①有条件的应将患者安置在单人病房。 ②每日空气消毒2-3次，用消毒液擦拭地面2次。 ③定时开窗通风与外界交换空气。
常用临床护理技术操作规程
临床常见护理技术操作规程 一、氧气吸入技术规与操作流程 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。 2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3.动态评估氧疗效果。 （二）操作要点。 1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。 2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。 3.根据病情调节合适的氧流量。 4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点。 1.向患者解释用氧目的，以取得合作。 2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。 3.根据用氧方式，指导有效呼吸。 （四）注意事项。 1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。 2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。 3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。 4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。 5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。 6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 二、注射的方法和注意事项 （一）皮注射技术 1、评估和观察要点。 （1）.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度 （2）.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。 （ 3）.评估注射部位的皮肤状况。 （4）.了解用药反应及皮试结果。 2、操作要点。 （1）.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。 （2）.消毒皮肤。 (3).绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。 (4).迅速拔出针头，勿按压注射部位。 (5).对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。 3、指导要点。 （1）.告知患者皮注射的目的、方法及配合要点。 （2）.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。 4、注意事项。 （1）.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。 （2）.不应抽回血。 （3）.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。 （4）.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。 （5）.特殊药物的皮试，按要求观察结果。
病例讨论
前言 在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。 综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171男性42岁 因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊，未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
人工气道湿化护理实践方案
人工气道湿化护理实践方案 一、目的：维持呼吸道正常的生理功能，稀释痰液，保持呼吸道通畅、促进病人 舒适。 二、人工气道湿化的临床指征： 所有开放人工气道的病人（住院）都应按需进行气道湿化。 三、评估： 1、患者生命体征状况，包括体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等内容。 若患者血氧饱和度≤95%，暂缓进行气道湿化。 2、患者痰液的性状； 3、患者气道是否通畅，有无湿化禁忌证（如气道阻塞）； 4、湿化需求，根据人工气道建立方式、治疗时间、病人病情需求，选择不 同的湿化方式。 四、用物选择及注意事项： 1、湿化设备的选择 （1）人工鼻（HME）：见图1-3。 图1 完整包装图2 气切患者使用中图3 气管插管患者使用中HME的原理是模拟人体湿化系统机制，将呼出气体的热量和水分回收后对 吸入气体进行加温、加湿并充分滤过，维持气道纤毛系统功能，保持温度和湿度 恒定。 HME使用简便，将HME 置于人工气道口，常规每日更换一次，污染或堵 塞时随时更换更。 HME主要适合于病人的短期治疗（气管插管或塑料气切套管）。人工鼻的 禁忌证：有明显血性痰液，痰液过多、过黏，呼出潮气量低于吸入潮气量70％
的病人，小潮气量通气病人，体温低于32℃，自主通气量过高（＞10 L／min），面罩漏气量过多的无创通气病人，以及接受雾化吸入治疗时。 注意事项： ①人工鼻一旦污染应及时更换； ②护士反复观察并调整人工鼻的位置，使其处于气管内管上方； ③应用人工鼻时，由于无效腔量的增加，可能会出现的高碳酸血症可导致通气不足。 （2）加热湿化器（HH）：见图4。 主要用于呼吸机辅助呼吸的患者，通过加热湿化器 使湿化液以蒸汽的形式与吸入气体混合，使进入气道 内气体的温度达37℃左右，相对湿度达100%。 图4 加热湿化器 注意事项： ①不定时观察记录加热湿化器湿化液的水位，若水位过低，及时添加灭菌注射用水；湿化灌加水过多或呼吸机管路内冷凝水积聚过多，可导致气道灌洗或人机不协调以及呼吸机性能异常，应及时清除湿化罐内过多的灭菌注射用水或是管道内的冷凝水； ②注意观察呼吸机相关设置和参数（模式、温度、潮气量、呼吸频率、吸入气体的氧浓度、温湿度、吸呼比、气道阻力）； ③加热湿化器设置或使用不当，可导致病人发热、气道灼伤； （3）气管切开面罩：见图5-8。 ①适用于长期带管（金属气切套管）患者。 ②由喉罩、连接管、药杯及氧气连接管四部分组成（见图6），使用前依次连接（见图7），接氧气后即可为患者使用（见图8）。 ③该装置即可进行氧气吸入，也可进行湿化或雾化吸入。氧气吸入时药杯里不加任何药液，湿化时药杯中加入湿化液即可，雾化吸入时遵医嘱加入雾化药。
呼吸机操作规范
呼吸机操作技术规范（Vela） 一、操作目标：维持患者呼吸道通畅，保持人机配合，改善患者呼吸功能。 二、准备 1、个人准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、物品准备：呼吸机，呼吸机管路，湿化缸，无菌蒸馏水，供氧设备，听诊器，模拟肺，简易呼吸器。 3、环境准备：环境清洁、安静、光线充足。 三、评估要点 1、评估患者病情、意识状态、合作程度。 2、评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。 3、评估呼吸机参数设定，报警设定；观察自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸机运转情况。 4、观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度水平，血气分析的指标变化等。 四、操作程序 1、核对患者姓名、腕带，清醒患者向其解释目的，以取得配合 2、将呼吸回路正确连接，使用湿化装臵时，将蒸馏水加到湿化罐中（至水位线），温度控制在35~37摄氏度。连接供气装臵（中心供氧）。检查无误后外接电源。 3、按下机器后面的电源开关键至ON（电源开关在主机背后） 4、等待机器自检后，屏幕将显示病人确认菜单，如点击旧病人，则使用原来所设臵的参数，如点击新病人，则需重新设臵各项参数，选择好以后就点击确认键，进入主屏幕。 5、点击左上角的呼吸模式（Mode）处，将出现所有呼吸模式，选择你需要的模式，点击后，确认就进入此模式。 6、每种模式所需设臵的参数在主屏幕（main）的下方横向排列，设臵要求的参数后确认（只显示每种模式下所需要的设臵参数）。 7、屏幕左侧纵向排列的是监测的各种参数，同时显示五项，你可以根据你的需要选择出不同的监测参数显示项，然后确认。 8、屏幕正中所显示的是三道曲线图，可以按冻结键，然后查看某点的数值。 9、屏幕右上角主屏幕菜单，包括趋势、监测、呼吸力学、呼吸环、设定等。 10、显示屏面板上的是各种快捷键：ALARM SLIENCE（报警消音）ALARM RESET（报警恢复）FREEZE（冻结）INSP HOLD（呼吸保持）MANUAL BREATH（手动呼吸）100% O2（纯氧）EXP HOLD（呼气保持）NEBULIIER(雾化) PANEL LOCK(屏幕锁)ACCEPT(确认)CANCEL(取消) 11、主屏幕右下角红色菜单是报警设臵，点击即可进入。 协助患者取去枕仰卧位，国定其头部 协助气管插管，听诊双肺呼吸音，固定气管插管 连接呼吸机及人工气道，协助医生调整呼吸机参数 观察呼吸机运转情况 及时吸痰，保持气道通畅 及时添加湿化瓶水，倾倒呼吸机管道及贮水杯内积水 监测Spo2、HR、BP、血气分析，及时记录参数变化 听诊双肺呼吸音，观察呼吸运动是否一致，评估患者一般情况，发现呼吸异常及时排除每班测量、记录气管插管外露长度；加强口腔护理
人工气道湿化方法概述
中央电大护理学专业本科生毕业论文 题目：人工气道湿化方法概述 学生：陈晨 学号：1534001263416 指导老师：胡丹
2017 年8 月 1 日 人工气道湿化方法概述 【摘要】目的探究人工气道湿化的重要性、方法、湿化液的温湿度及选择，并在出现并发症时采取措施。方法通过查阅中国期刊数据库相关研究，对其进行归纳、分析、总结、概括。结果人工气道湿化方法的选择对人体健康起到决定作用。结论应提高人工气道湿化的技术，及时发现问题，解决问题。 【关键词】气道湿化；湿化液；护理；不良反应
人工气道是一种通过口、鼻或直接进气管置入导管而建立的气道通道。正常时，人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化、过滤、清洁和保水作用。当人工气道建立后，上呼吸道完全丧失了以上各种功能，吸入气体完全由下呼吸道加温和加湿。湿化不足的气体进入气道引起呼吸道纤毛运动频率下降，使其清除分泌物的能力下降，分泌物不易排出，使肺部感染率身高，极易发生气管导管被阻塞。由于分泌物的阻塞，可出现肺不张、肺表面活性物质减少致肺顺应性下降，造成通气量减少[1]。有实验证明，肺部感染伴随气道湿化极度的降低而升高[2]。因此，合理的呼吸道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。近年来，广大护理工作者对人工气道的湿化做了大量的研究，本文就目前临床上常见的几种气道湿化的方法，给临床护理实践提供参考意见。 1气道湿化的重要性吸入气体未经温湿化而直接进入下呼吸道，导致患者气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等严重并发症[3]。气体湿化不足可以破坏气道纤毛和黏液腺、使假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化、基膜破坏、气管支气管黏膜细胞膜和细胞质变性、细胞脱落、黏膜溃疡和气道损伤后反应性充血等。气道内绝对湿度低限为20mg/L。人工气道建立后，可以接受的低限为30mg/L。研究表明，在37℃时气道内的湿度为100%，即44mg/L 才能维持呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能，而临床常规流量设置不能达到这个标准。可见，在临床护理工作中做好患者气道内有效湿化的重要性。2湿化方法 2.1加热湿化器加热湿化器是呼吸机的重要组成部分，其主要方法是将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，减少寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的直接刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除障碍。在使用中建议做到以下几点避免湿化器温度过高而引起气道黏膜烧伤及气道狭窄痉挛。具体措施有：提高湿化器温度、缩短通气管道（因为气体在软管中传送时，每10cm传送管道，温度下降1 度），使湿化液的温度应该保持在32-35 ℃；提高室内温度，临床上建议室内温度在20-24 ℃；对痰液粘稠患者可配用雾化器，将装有所需药物的雾化液与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相通，使用呼吸机雾化，每日2-3 次。湿化罐每周应消毒更换1 次，以保证湿化效果，避免感染。
最新心内科病例讨论
病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2 胸闷、气短、浮肿 病例3 头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4 咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5 呼吸困难、咳嗽、咯血病例6 发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥于XX,男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2 年，加重20 天伴晕厥1 次。 现病史：患者2 年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3?5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20 天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20 余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。 10 天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困
难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8 年，血压最高达145/110mmHg ，曾规律服用珍菊降压片1 片/ 次，每日3 次，血压控制在130/80mmHg 左右，近1 年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg 左右。“腔隙性脑梗塞”病史8 个月。“甲状腺功能减退症”病史8 个月（具 体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8 C；Bp :右上肢 125/70mmHg ，左上肢120/70mmHg ，右下肢 130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18 次/分；P 76 次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5 肋间左锁骨中线内0.5cm ，心率76 次/分，节律规则，A2=P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹 软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1 该患者应该首先做哪些检查？解说 ①心电图V1?V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1?0.2mv , T波倒置。 ②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-
(工作规范)NCPAP操作规范
文件编码FSFY-QMS-EK-C-0002-20150325 起草部门儿科本版次生效期2015-03-25版次V1审核人刘志刚审批人张红华页数2 经鼻气道正压通气NCPAP(nasal continuous positive airway pressure) 1.原理 使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温湿化的新鲜气流。 1.1使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内动静脉分流，使PaO2升高，提高氧合能力，应用于RDS，肺实质病变所致的缺氧； 1.2克服呼吸道阻力，增加潮气量，减少呼吸功消耗，使PaCO2降低，应用于上下气道梗阻如支气管炎、软化、毛细、哮喘； 1.3改善通气功能，减少肺泡毛细血管淤血及渗出，减轻肺淤血水肿，应用于先心、肺水肿、肺出血； 1.4保持呼吸道通畅，稳定胸廓框架，刺激肺牵张感受器，防止气道、胸廓塌陷，防止早产儿呼吸暂停。 2.优点 2.1简单、价廉、简便 2.2避免气管插管 2.3气道管理简便 2.4继发肺部感染的比例明显低于气管插管的病人 3.使用方法 3.1连接管道 湿化瓶中装水－安装鼻塞子－接电源－接空氧气－参数调节（流量：8～12升，即6～8ml/kg×呼吸次数/分×3；吸入氧气浓度0.3～0.4；PEEP3～4cmH2O） 3.2连接病人：约束病人，必要时可镇静，打开开关，鼻塞子要尽量密闭，管道在面部及床边做好固定。 3.3调节：根据病情变化只调节氧浓度、流量及PEEP。 3.4监测：呼吸困难表现、经皮测血氧饱和度及血气。 3.5注意事项： A及时拍背吸痰
文件编码FSFY-QMS-EK-C-0002-20150325 起草部门儿科本版次生效期2015-03-25版次V1审核人刘志刚审批人张红华页数2 B及时清洁鼻腔，保持气道通畅 C防止空气进入胃引起胃扩张，必要时科间断胃肠减压或开放胃管 D喂奶时注意返流及呛咳，可拔下鼻塞 E病情加重或出现中枢性呼衰及时更换通气方式 4.并发症 4.1二氧化碳潴留：烦躁、鼻塞位置不当、分泌物阻塞、管道阻塞、病情加重、呼吸肌疲劳、中枢性呼吸衰竭 4.2鼻黏膜损伤或感染 4.3腹胀 4.4CPAP压力过高：中心静脉压增高，心脏负荷增加，主动脉压力降低，肺容量损伤 5.禁忌证 严重休克、肺气肿、气胸、呼吸浅表而无有效呼吸者，呼吸衰竭晚期、中枢性呼吸衰竭 6.撤机标准 6.1原发病控制满意 6.2肺部症状体征明显好转 6.3吸入氧浓度0.4以下，能维持血气基本正常 支持性文件 《诸福棠实用儿科学（第七版）》,人民卫生出版社. 《医学临床“三基”训练医师分册（第四版）》,湖南科学技术出版社.
困难气道的麻醉——【病例讨论总结】
困难气道的麻醉 1、困难气道的分类： 1)困难通气，即一个有经验的、经过正规训练的麻醉医师在无他人帮助的情 况下不能维持正常的氧和或正常的通气。 2）困难插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时经三次尝试仍不能完成。 2、困难通气解决方案： 1)口咽、鼻咽通气道 2)两人合作通气 3)喉罩 4)气管食管联合导管 5)硬质支气管镜 6)有创气道 7)环甲膜穿刺高频通气 3、困难插管解决方案： 1)气管导管引导器（Bougie） 2)可视喉镜 3)灯杖 4)纤支镜引导插管 1
5)清醒插管（可视喉镜或纤维支气管镜） 6)逆行气管插管 7)不同型号的喉镜片 8)经鼻或经口盲插 9)有创气道 4、清醒插管施行气道麻醉的准备工作： 1)止涎：阿托品0.5-1mg，iv/im 2)镇静：避免过度镇静，右美托咪定，瑞芬太尼，芬太尼，咪唑安定 3)局麻药：可卡因，丁卡因，利多卡因（浓度2-4%，2-5min达作用高峰， 维持30-45min，安全剂量3-4mg/kg体重） 4、气道神经支配： 1)鼻腔：腭神经（来源翼腭神经），前筛状神经（来源嗅神经） 2)咽侧壁、扁桃体、舌后1/3、会厌舌面：舌咽神经 3)会厌及远端气道：迷走神经 5、气道反射： 1)咽反射、呕吐反射：传入舌咽神经，传出迷走神经 2)声门关闭反射：传入喉上神经，传出迷走神经 3)咳嗽反射：感受器位于咽部和气管，传入迷走神经，传出迷走神经。 1
6、气道麻醉的方法 1)鼻腔：缩血管药和局麻药棉条填塞 2)雾化吸入 3)喷雾装置 4)Spray-as-You-Go 技术（随动随喷技术） 5)神经阻滞： ●舌咽神经阻滞：口内入路（局麻药注射及纱布浸润），茎突入路 ●喉上神经阻滞：超声引导 ●环甲膜穿刺：超声引导下可见舌骨、甲状软骨、喉上动脉、喉上神经及 环甲膜 7、上、下气道梗阻的临床表现： 1)上呼吸道梗阻：肺内负压增高，临床表现吸气性呼吸困难，体征：三凹征 2)下呼吸道梗阻：呼出不畅，临床表现呼吸性呼吸困难，体征：哮鸣音 8、呼吸音： 1)支气管呼吸音： ●呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音 ●音调较高，音响较强。呼气较吸气响且长 ●正常人于喉部，胸骨柄，胸骨上窝，背部第6至7颈椎及第1至2胸椎 1
气道管理护理质量考核标准
气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入）标准检查内容考核方法扣分标准分一人一项不符合要1.护士熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作 5 现场查看求扣0.5分 2.密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵隔现场查看一人一项不符合要 10 气肿，套管内及切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录查看记录求扣1分 3.各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；一人一项不符合要气管套管系带打死结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：（1）神志清除者加强沟通； 15 现场查看求扣2分（2）神志不清楚者双手予以保护性约束 4.保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，一人一项不符合要及时吸痰，指导清醒病人有效咳嗽，观察并记录分泌物的颜色、量及粘稠度；使用呼吸机者，床10 现场查看求扣1分备简易呼吸器 5.吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；各种标识清晰；使用中心吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换
吸氧导管、面罩及湿化瓶，一人一项不符合要 15 现场查看根据医嘱严格调节流量，保证病人有效吸氧。注意用氧安全，应备有“四防”标识，并做好相关求扣2分宣教。一次性物品必须一次性使用 6.落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1-2次，保持口腔清洁；保持皮肤干燥，定时更一人一项不符合要现场查看病人及护理10 换体位，防止压疮发生求扣1分记录 7.气管切开每日2次气管切口护理；用生理盐水或0.5％活力碘消毒切口、管口覆盖2～4层生一人一项不符合要现场查看病人及护理理盐水纱布或接人工鼻。金属气管切开套管，更换其内套管每日4～6次；长期气管切开者，遵10 求扣1分记录医嘱定期更换气管切开套管 8.经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为5-10L/min，保证吸口喷出均一人一项不符合要 5 现场查看匀雾状药液；观察、记录治疗效果及反应求扣1分一人一项不符合要9.吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气道引起误吸5 现场查看求扣1分一人一项不符合要10.各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并记录 5 现场查看求扣1分 11.加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复一人一项不符合要询问病人或家属对
有创机械通气操作规范
有创机械通气操作规范 【适应症】： 1、经无创通气治疗后病情无改善或仍继续恶化； 2、意识障碍，气道保护能力差； 3、严重的脏器功能不全，包括上消化道大出血、血流动力学不稳定等； 4、呼吸形式严重异常，如RR>35次/分或<8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微 弱或消失； 5、严重的通气和（或）氧合障碍，尤其是充分氧疗后PaO2<50mmHg；PaCO2 进行性升高，PH动态下降。 【禁忌症】：在出现致命性通气和氧合障碍时，有创机械通气无绝对禁忌症，但合并下列情况可能会导致病情加重：1、气胸及纵膈气肿未行引流；2、肺大泡和肺囊肿；3、低血容量休克未补充血容量；4、严重DIC有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等症状；5、气管-食管瘘；6、急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律紊乱。 【操作规程】 1、判断是否有有创机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理； 2、确定机械通气方式； 3、初始参数设置：a）预设潮气量（VT）一般为5-12ml/kg、成人通气频率（f） 为15-25次/分，吸呼比1:1.5-2.5；b）初始FiO2可以设置为100%，长时间通气是FiO2不超过60%；c）初始PEEP可以设置3-5cmH2O，当FiO2>60%而PaO2<60mmHg时，增加PEEP；PEEP的调节原则为从小渐增；d）触发灵敏度一般为2-5L/min； 4、设定报警界限，气道压力限制一般为35-40cmH2O； 5、调节湿化； 6、设置以上参数后连接患者，开始机械通气； 7、根据病情、血气变化调整机械通气的参数； <关于撤机> 1、撤机的筛查指标：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5； pH≥7.25；（COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35） ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压 （不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺 或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。 2、进行自主呼吸试验 【注意事项】 1、密切监测患者的生命体征、血气情况并予记录，尤其是在机械通气的初期（2-4 小时内）；血气分析每日至少1次； 2、对于需要镇静镇痛的患者，做到每日唤醒，以评估意识状态； 3、谨慎使用肌松剂； 4、抬高床头30-45度，加强气道及口鼻咽腔的管理，常规监测气囊压力，尽量 使用可进行声门下吸引的导管； 5、必须实施气道湿化； 6、做到每日评估，尽早拔管及最大限度的防止机械通气相关并发症的发生； 7、积极处理原发疾病； 对于准备撤机的患者做好评估筛查，并进行自主呼吸试验。 8、
呼吸困难病例分析
病例分析一 患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。 患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0．2g Bid。每年间断发作5—6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。 既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。 查体：T 37．3℃，P l40次／分，R 26次／分，BP ll0／70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率l40次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。 实验室检查：血常规：WBC l2×109／L，N 85％，PLT 200×109／L，Hb l40g／L；尿常规(—)。 问题： 一、请给出初步诊断及诊断依据。 二、请给出鉴别诊断。 三、进一步还需要完善哪些检查？ 四、试述该病的诊断原则。
病例分析二 男，70岁，咳痰30年，活动后呼吸困难6年，下肢浮肿2年，加重5天入院。 30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现活动后呼吸困难，2年前感心悸，间断下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年，每日30支。 体格检查：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp110/70mmHg,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。 辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴＋110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。 一、请给出诊断和诊断依据。 二、请给出鉴别诊断。 三、进一步还需要完善哪些检查？ 四、试述该病的诊断原则。
内科病例分析二详细解析(呼吸部分)
内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要： 夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查 1．结果： 87％(吸氧)。 T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0 2 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及