医院病历模板

入院记录

姓名：籍贯：

性别：单位：

年龄：入院日期：

婚否：记录日期：

民族：病史叙述者：

职业：可靠程度：

住址及联系电话：

主诉：

现病史：

既往史

系统回顾

头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史

不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。

体格检查

体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg

一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2

皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形正常，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。

耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。

口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。

肺脏：

视诊呼吸运动对称。

触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。

听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：