工伤认定申请书

申请书

一、申请事项：（工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）

要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）于200 年月日之伤害属于工伤。

二、申请事实与理由：

1.事故发生的时间及场所：200 年月日(上、下午) 时，

（劳动者姓名）在

2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：

3.诊断机构及伤害诊断、职业病发生原因：经

诊断为

三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；

2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；

3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；

4．劳动者身份证明材料；

5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；

6．其他材料

四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区劳动保障行政部门提出工伤认定申请）

1．申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。

2．申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：

①办理工伤认定申请事宜；

②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；

③签收有关法律文件。

授权代理人姓名，男/女，系，联系电话，文书送达地址。3．申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：①自行前来领取□；②邮寄送达□；③由代理人签收□。此致

上海市闵行区人力资源和社会保障局

劳动者签名：用人单位盖章：

年月日年月日