内皮素与肾脏疾病研究进展
内皮素与肾脏疾病研究进展
华西医科大学附属第一医院肾内科(610041) 庄 斌 综述 屈燧林 审校
摘 要 内皮素(ET)是一种调节肾脏功能的生物活性肽,它可以由多种肾脏细胞产生,并与之结合,发挥广泛的生物学效应。
目前对内皮素的研究主要集中于内皮素受体拮抗剂和内皮素转换酶抑制剂,由此进一步阐明肾脏疾病的机理,探求新
的治疗途径,本文将对这方面近几年的研究进展作一介绍。
关键词 内皮素 肾脏 受体 拮抗剂
内皮素(endothelin,ET)是Y anagisawa于1988年发现的,它是目前已知的最强的缩血管物质之一,在很多肾脏疾病的起源上起着重要作用。ET及其在疾病中的生理病理作用,经过十余年的研究开始逐步明晰,目前研究的重点主要在内皮素受体拮抗剂和内皮素转换酶抑制剂,并由此进一步阐明疾病的发病机理,探求新的治疗途径。
1 ET的特点
1.1 ET的结构
ET家族成员都是由21个氨基酸组成的活性多肽,其结构中有两对链内二硫键,但此二硫键对于ET缩血管活性的表达并不是必需的[1]。目前发现人及哺乳动物体内有ET21、ET22、ET23,它们的结构及功能有许多相似之处,但不同的ET在基因定位、组织表达、前体原及前体的氨基酸组成及其与受体的结合等方面都存在一定差异。
1.2 ET的合成
ET21是存在于肾脏的ET主要形式,人类ET21的基因由很多转录因子调控,TPA和Ionomysin可以迅速上调ET21前体(pp ET21)的mRNA。pp ET21mRNA极不稳定,寿命很短,半衰期大约15分钟,且其半衰期不受TPA和Ionomysin影响。这表明人类内皮细胞ET21的产生是可以通过细胞内信号传递系统调节转录基因来进行控制[2]。
人类ET21mRNA翻译为一212氨基酸多肽,又被二元内肽酶分开产生38氨基酸多肽,即大ET21。大ET21在细胞内和细胞外被ET转换酶转换为成熟的ET21。近来证实ET转换酶有两种:ECE21和ECE22。ECE21适合于中性环境,而ECE22在酸性环境(pH5.5)具有活性。ECE21定位于细胞膜上,既可转化内源性的大ET21,又可转化外源性的大ET21;ECE22在高尔基体内将内源性的大ET21转化为ET21[3]。
1.3 ET的清除
ET能迅速地被肺、肝、肾从循环中清除。肾中有多种ET 降解酶,这些蛋白酶与脑磷脂酶相关,适应酸性pH环境,不能被金属蛋白酶抑制,其性质尚未完全清楚[8]。ET的B受体在ET的清除过程中可能也起到重要作用。
1.4 ET受体
所有哺乳动物的内皮素受体都起源于两个分离基因。人类A受体(ET A R)包含427个氨基酸,对三种ET的结合能力为ET1>ET2>ET3。人类B受体(ET B R)包含442个氨基酸,对所有ET的结合能力相同。药理学研究表明,ET B R可能存在亚类。另有第三种受体ETAX,是在有爪蟾蜍(Xenopus Laevis)卵母细胞的卵泡膜上发现的[4]。所在类型的ET受体都属于G蛋白结合受体超家族。ET21与其受体的相互作用特点引人关注,因为它通常可以延长生物学效应。这种效应与它们的不可逆结合有部分相关。
2 ET与肾脏
ET可以由多种肾脏细胞产生,并与之结合,主要通过自分泌或旁分泌的方式产生生物学效应。目前发现肾脏血管比其它部位的血管对ET21缩血管效应的敏感性强,这种独特的敏感性可能与ET21受体密集地集中于肾脏阻抗性血管的血管平滑肌上有关,此外肾血管能产生大量丰富的ET21,局部地作用以调节肾血流(RBF)和肾小球滤过率(GFR)。
2.1 ET在肾脏的产生和调节
绝大部分ET21是由肾小球的血管内皮细胞产生释放的,并作用于血管平滑肌。多种因素可以调节内皮细胞释放ET21。
增加ET21释放的因素包括:①通过受体介导的细胞内钙离子的动员和内皮细胞内的蛋白激酶C的激活调节ET前体原mRNA的表达;②蛋白激酶C的激活导致c2J un蛋白的合成和迅速去磷酸化,继而c2J un蛋白与TPA反应性成分的结合力增加,使ET前体原mRNA的表达增加;③内皮细胞中ET21的释放要受细胞内Ca2+的释放和Ca2+2钙调素复合体的调控[5];④82Epi2前列腺素F2α,在氧化剂损伤时可能有助于ET21水平的增高[6];⑤促红细胞生成素(EPO)与ET合成和释放的关系,目前尚有争议,有实验表明EPO通过钙的调节而刺激血管内皮细胞合成ET,引起高血压,但也有研究并未证实这一观察[6]。
而激活c GMP和NO的因素,如扩血管物质、抗凝物质(肝素、缓激肽、PGE2、PGI2、NO、心钠素)等可以抑制内皮细胞产生ET21。另外,持续高水平的切应力可以抑制内皮细胞ET21的释放,进一步的观察发现低水平的切应力激活P KC,而持续高水平的切应力c GMP,说明切应力程度和持续时间是细胞反应的重要因素[8]。
3 ET拮抗剂、ECE抑制剂及其研究进展
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3.1 ET拮抗剂、ECE抑制剂
目前已发现一系列肽类和非肽类ET拮抗剂,按照其阻断受体分为非选择性和选择性两类。选择性拮抗剂对ET A R和ET B R都有拮抗作用,如L749,329、TA K2044、Ro4622005等;非选择性拮抗只对ET A R或ET B R有拮抗作用,如BQ2123、A127722、BMS182874等只作用于ET A R,而BQ2788等只作用于ET B R。ECE抑制剂,如磷酸阿米酮、FR901533等通过抑制ET 转换酶,阻断大ET21转换为成熟ET21。ECE21和ECE22均可被磷酸阿米酮抑制,ECE22对其的敏感度较ECE21高250倍;但被FR901533抑制的水平无差别。这些药物的使用仍限于实验室阶段,为揭示疾病的发病机理提供手段,而非选择性拮抗剂已开始进行临床应用研究[3,9]。
3.2 ET拮抗剂、ECE抑制剂在肾脏疾病的研究和治
疗中的进展
从前期临床研究、健康志愿者和有限的试验病人中得到的资料可以表明,ET21拮抗剂在多种肾脏疾病都有潜在的临床效果[10]。同种肾移植后的鼠给予小剂量CsA,用ET A R拮抗剂LU35252处理后,并不改变其收缩压和舒张压,但几乎可以完全避免慢性移植肾病[11]。实验性肾动脉狭窄的鼠,持续给予ET A R拮抗剂LU127043,不能改变血浆肾素活性和高血压发生的时间,但可以减轻左心室肥大[12]。在慢性心衰病人,ET A R拮抗剂对全身和肾血管的扩血管效应较ECE抑制剂强,但ECE抑制剂可减少那些激活程度与慢性心衰的严重程度呈比例的神经体液因子的分泌[13]。
3.2.1 缺血性肾衰 ET介导了缺血引起的急性肾功衰。试验表明,在缺血性肾衰初期,血浆肌酐水平增高,ET21基因表达上调。在肾缺血发生后,ECE抑制剂磷酸阿米酮可以抑制肾小管钠的丢失,减少蛋白尿,增加肾小球滤过率。ET受体拮抗剂能减少单核/巨噬细胞浸润并降低纤维母细胞的胶原Ⅳ的聚集;细胞凋亡减少,而细胞增殖增加[14]。
但是,也有人认为,在缺血性肾衰时肾小球ET受体数量和亲和性无改变,这就不支持增加的肾小球ET在缺血性肾衰时改变肾血流动力学的作用。因此是否对这种患者用ET受体拮抗剂或ECE抑制剂仍有争议。
3.2.2 中毒性肾损害 ET21在中毒相关性肾病中起着重要作用,ET拮抗剂及ECE抑制剂在其治疗上也就起到了相当关键的作用。
3.2.2.1 环孢霉素(CsA) ET介导了CsA诱导的急性肾血管收缩。CsA在30～60分钟内迅速增加pp ET21mRNA在肾小球的表达而使血浆ET21水平升高。继后在注射后6小时出现ECE21、ET A R和ET B RmRNA表达下降,注射后24小时血清肌酐升高,ECE21mRNA的表达在所有肾单位中均出现下调,在肾小球和髓质中蛋白质也下调[15]。
Cavarape等的实验也表明[16],注射CsA可导致一过性的平均脉压(MAP)升高和持续性的肾小球血流量(G BF)的下降,这是由于弓动脉和叶间动脉近段的收缩。给予选择性的ET A R拮抗剂BQ2123,可降低MAP,增加G BF,扩张肾小球前血管;而给予非选择性拮抗剂PD145065,也可降低MAP,但也降低G BF,收缩大的肾小球前血管。由此说明CsA对肾的缩血管效应是ET在大的肾小球前血管产生而介导的,可以通过阻断ET A R而得到避免,而阻断ET B R并不能减轻CsA的作用。
3.2.2.2 放射造影剂 放射造影剂肾病是以急性肾灌注下降为特征的。早期的研究表明造影剂可以刺激内皮细胞释放ET2 1,主要由ET A R介导了ET所致的肾功能改变。使用高选择性的ET A R拮抗剂可以显著地抑制由造影剂引起的肾灌注下降、肾滤过率下降和髓质肾小管升支的坏死[17]。
3.2.2.3 细菌毒素 革兰氏阴性杆败菌血症和内毒素血症造成组织血管扩张和肾血管收缩,导致败血症性休克和急性肾功能衰竭。内毒素的脂多糖直接刺激内皮细胞释放ET21,并增加肾组织的ET21水平。试验表明,注射脂多糖可以引起平均动脉压、动脉血pH、动脉血氧分压、肾血流、肌酐清除率、尿量、尿渗透压的降低。无论是否使用非选择性ET受体拮抗剂(TA K2 044),血浆ET21水平均有明显升高。如在注射脂多糖之前给予TA K2044,并不影响脂多糖诱发的低血压,但可以避免代谢性酸中毒和低氧血症,改善脂多糖所致的肾血流、肌酐清除率、尿量、尿渗透压的降低。而单独给予TA K2044时并不出现这些改变。这表明ET21在内毒素血症所伴发的肾血流动力学和肾机能损害中起重要作用,ET受体拮抗剂有助于治疗内毒素血症的急性肾功衰[18]。
3.2.3 伴有细胞增生和/或基质堆积的肾小球疾病 ET21除影响肾血流动力学之外,还刺激过度的细胞增生和/或细胞外基质形成。
诸多证据表明增生性肾小球肾炎的起病与ET21有关:①在实验动物的系膜增生性肾小球肾炎中,肾脏pp ET21的mRNA 在疾病诱发后6天发生表达上调,恰与系膜细胞增生、巨噬细胞浸润至肾小球以及肾小球PD GF B链mRNA表达增加的时间一致[19];②ET21是一个很强的丝裂原,在体内以自分泌或旁分泌的方式介导很多细胞因子的促细胞增生效应[20];③ET受体拮抗剂在实验动物的系膜增生性肾小球肾炎中使系膜细胞增生减低[19]。
ET21也有助于细胞外基质成分的过度堆积纤维化。它能增加肾脏细胞纤维素和胶原的合成,升高金属蛋白酶组织抑制剂的水平,促进刺激基质堆积的细胞因子的释放。ET21受体拮抗剂可以减少肾小球肾炎实验动物模型的基质堆积。另外还发现对糖尿病缓慢给予ET受体拮抗剂能降低肾小球胶原、层粘连蛋白、TNF2α、TGF2β、PD GF、F GF的mRNA的水平。
3.2.4 原发性高血压 肾ET系统在原发性高血压中起到调节肾血流的重要作用。试验表明,ET受体阻断剂Bosentan对静息灌注压、皮质血流量、血浆肾素活性和肾对钠的排出无影响,但可降低肾血浆流量约30%。给予Bosentan后,肾血流量的自调节表现为完全丧失,而皮质血流量及压力依赖性血浆肾素活性及钠利尿的自调节未改变[21]。
Blezer等的实验表明[22],ET A R参与血压的升高和器官的损害。用ET A R拮抗剂A127722处理的自发性高血压鼠,其存活时间较对照组明显延长,且可以预防脑水肿,收缩压的蛋白尿呈剂量依赖性的降低。
3.2.5 ET21与慢性肾功衰和终末期肾衰(ESRF)病人血浆ET2 1的水平常常增高,但ESRF高血压对ET21
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《国外医学》泌尿系统分册
血管内皮生长因子与肾脏疾病
同济医科大学附属协和医院肾内科(430022) 王玉梅 汪宏波 综述 朱忠华 邓安国 审校
摘 要 血管内皮生长因子是一种特异性作用于血管内皮细胞的多功能细胞因子,在正常生理或病理情况下,可有多种细胞合成与分泌。通过与相应受体的相互作用,在急性或慢性肾衰的发病及肾脏炎性损伤疾病过程中,V EGF可能参与了其发病机制。因此,可以通过干预血管内皮生长因子及受体,达到减轻肾脏损伤,改善肾功能的目的。
关键词 血管内皮生长因子 肾脏疾病
血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor V EGF),又叫血管通透性因子和血管调理素,最初于1983年报道,是细胞因子的一种,具有增加血管通透性、促内皮细胞分裂增殖转移、血管生成维持和细胞聚钙等作用。近来研究发现, V EGF的表达与某些肾脏疾病密切相关。本文就近年来V EGF 方面的研究进展及其在肾脏疾病中表达情况和临床意义作一综述。
1 V EGF的结构和生物学功能
的影响及血透对ET21的影响,目前尚有争议。ESRF高血压病人在血透时ET21释放加强,这种变化的机制尚未完全了解,可能是由于容量减少所激发的交感神经兴奋,ET21增多可以减轻血透的低血压反应,但助长了ESRF的高血压[23]。
在健康人,由血管内皮产生的ET21有助于维持基础的血管张力和血压。在ESRF病人,虽然这种作用较正常人有所减少,但内源性ET21仍然有维持血管张力的作用。ET A R阻断剂BQ123、ECE抑制剂磷酸阿米酮可以降低慢性肾功衰病人的血管张力和血压[24]。
4 前景与展望
现在已经有很多种ET拮抗剂,其中一些为口服制剂;ECE 抑制剂也正在生产中。但是,迄今为止大部分药物尚处在动物实验阶段或仅用于特殊的临床疾病。目前尚无关于这些药物对正常人的安全性或对病人疗效的报道。因此,有必要尽快确定ET拮抗剂和ECE抑制剂的临床疗效及其对正常人的安全性。
尽管尚未应用于临床治疗,ET拮抗剂和ECE抑制剂为进一步阐明疾病的发病机理带来了光明前景。我们相信,在不久的将来,对ET及其拮抗剂的研究将给肾脏疾病的基础研究和临床治疗带来更广阔的未来。
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代谢综合征
代谢综合征 代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状态，包括：（1）腹部肥胖或超重，（2）致动脉粥样硬化血脂异常（高甘油三酯（TG）血症及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下，（3）高血压及（4）胰岛素抗性及/或葡萄糖耐量异常。有些标准中还包括微量白蛋白尿、高尿酸血症及促炎症状态（C-反应蛋白CRP）增高及促血栓状态（纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物—1，PAI-1）增高。这些成分聚集出现在同一个体中，使患心血管疾病的风险大为增加。 1988年Reaven注意到脂质异常、高血压、高甘油三酯血症常汇集一起，提出了“X-综合征，X-Syndrome”的概念，并把胰岛素抗性作为X综合征的主要特点。鉴于本综合征与多种代谢相关疾病有密切的联系，1997年Zimmet等主张将其命名为代谢综合征。 1999年世界卫生组织（WHO）首次对代谢综合征进行工作定义，随后6年来美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEP ATP Ⅲ）、欧洲胰岛素抵抗工作组（EGIR）和美国临床内分泌医师学会（AACE）等基于不同的出发点和适用目的，对代谢综合征的定义各有不同，2004年中华医学会糖尿病学会也提出了中国人的工作定义即CDS标准（见附表1～3）。这些定义各有特点及其实际意义，如WHO的定义精确，诊断率高，但是需测定胰岛素抵抗指数（IR）及确定背景人群，临床应用中有一定难度，ATP Ⅲ定义简单易行、经济实用。WHO和EGIR的定义偏重于基础研究，NCEP ATP Ⅲ和AACE的定义偏重于临床应用。这些定义的差别造成了学术交流和临床研究的混淆（特别是在比较不同研究资料时），因此有必要建立统一的代谢综合征定义。 基于上述原因，2005年４月14日，国际糖尿病联盟（IDF）在综合了来自世界六大洲糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢病学专家意见的基础上，颁布了新的代谢综合征工作定义，这是国际学术界第一个关于代谢综合征的全球统一定义。 代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)是一组复杂的代谢紊乱症候群,是导致糖尿病(DM)!心脑血管疾病(CVD)的危险因素,其集簇发生可能与胰岛素抵抗(IR)有关"目前已成为心内科和糖尿病(DM)医师共同关注的热点,但国内外至今对它的认识争议颇多。本文就MS的定义!发病机制以及对IR认识方面的进展作简要介绍。 1 代谢综合征的定义和诊断标准临床医师几乎在应用胰岛素治疗不久就认识到,2型DM和肥胖者存在胰岛素抵抗(IR)"1988年,Reaven等[1]通过胰岛素敏感试验,发现部分原发性高血压患者也存在IR,于是将IR/高胰岛素血症伴随存在的高血压!血脂异常和糖耐量减低的集结状况称为X综合征(SyndromeX),并注意到它所致CVD的危险性"Framingham研究认识到高血压!血脂异常!糖耐量低减和吸烟都是CVD的独立危险因子[2];IR和高胰岛素血症都与这些危险因子相关,很可能是它们的共同病根,由此改称为胰岛素抵抗代谢综合征(IRMS)"但IR是否是这些代谢异常聚集的唯一或者根本的机制,尚存争论,目前多采用更接近临床的命名)))代谢综合征(MS)[3]"1999年世界卫生组织(WHO)正式
体质指数正常人群多代谢异常与代谢综合征(1)(精)
体质指数正常人群多代谢异常与代谢综 合征(1) 目的了解体质指数(BMI)正常人群多代谢异常与代谢综合征(MS)的患病情况。方法以江苏省多代谢异常和代谢综合征防治队列研究的调查人群为研究对象，符合纳入标准的对象共4251名(男2003名，女2248名)。采用美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次会议报告(NCEP-ATPⅢ)亚裔标准诊断MS，依据BMI 将研究对象分为4组后，分性别计算各组MS患病率及OR值。结果 4251名对 象的MS患病率为1266％(男性769％，女性1708％，P<0001)。男性随BMI升 高MS患病率由258％增至1254％，女性MS患病率由633％增至3050％，趋势检验P<0001。Logistic回归分析显示，BMI为2071～2499kg/m2相对于BMI为1850～2070kg/m2的男性患MS的OR值(BMI)分别为223(2071～2216kg/m2)，330(2217～2349kg/m2)，619(2350～2499kg/m2)；女性OR值分别为193，397，777。去除腰围重新定义MS进入模型计算OR值，得出男性为227，346，517；女性为139，236，259，所有OR值都调整了年龄、吸烟、饮酒、居住 地、文化水平、婚姻状况、人均收入水平和总胆固醇，趋势检验P<0001。结论体质指数正常人群中多代谢异常和代谢综合征的患病率同样较高；腰围与代谢综合征的关联可能比体质指数更密切。 关键词：代谢综合征；肥胖；体质指数；腰围 Multi-metabolic disorders and metabolic syndrome in people with normal body mass index Abstract： Objective To study the prevalence of multi-metabolic disorders and metabolic syndrome in people with normal body mass index(BMI).Methods Subjects were recruited from the project of the multiple metabolic disorders and metabolic syndrome prevention cohort study in Jiangsu province，in which 4251(male 2003,female 2248) were selected into this study according to the including criteria.The National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ Asian criteria was used to define the metabolic syndrome，and the subjects were divided into 4 groups to compute the prevalence and or of metabolic syndrome with BMI.Results The total prevalence of metabolic syndrome was 12.66％(male 7.69％,female 17.08％) in 4251 subjects.With the BMI raised，the prevalence in male increased from 2.58％ to 12.54％,and from 6.33％ to 30.50％ in female，P<0.001 in trend test.The Logistic regression analysis，after controlling the factors of age，smoke，alcohol，habitation,education,marriage，income
老年常见肾脏病用药原则
老年常见肾脏病用药原则 发表时间：2013-07-31T16:18:57.997Z 来源：《中外健康文摘》2013年第22期供稿作者：石磊戴燕徐丽娟于清柳[导读] 老年人由于心脏储备能力降低等原因，不耐受快速超滤，透析时易发生血压迅速降低，且很少有自觉症状，应严密观察。 石磊戴燕徐丽娟于清柳 (黑龙江省医院150036） 【中图分类号】R969.3 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0412-01 1 老年高血压性肾损害 老年高血压性肾损害者不论收缩压和(或)舒张压升高，都应积极地降压治疗，以期延缓肾功能损害。血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)及钙拮抗药都有保护肾功能的作用，β受体阻滞药对肾脏保护作用不及前两者。老年人由于对降压药物的耐受性差、敏感性高，容易发生低血压、血压急剧下降或其他副作用，因此应选用作用温和的药物，并从小剂量开始，逐步调整到合适剂量。对已有严重肾功能不全或有明显蛋白尿者，使用ACEI要谨慎，血肌酐超过342μmol/L时不宜用ACEI。β受体阻滞药适用于老年高血压伴心绞痛、陈旧性心肌梗死及心律紊乱者。服用利尿药时要注意防治水、电解质失衡。同时积极治疗并发症，有助于延缓肾功能损害。对已发展到终末期肾病者应择期透析治疗。 2 老年糖尿病性肾病 老年糖尿病性肾病的肾脏有效血浆流量明显减少，使经肾排泄的降糖药物消除减慢，故勿用对肾有损害的降糖药物，以免诱发低血糖。格列喹酮(糖适平)作用缓和，其代谢产物95％经胆汁排泄，仅5％经肾排出，适用于GFR>30ml/min的老年糖尿病肾病病人。对胰岛素的使用亦要酌情减量。对伴高血压者应积极控制高血压，可延缓肾病变的进展。尽早采用低蛋白饮食，可延缓肾衰的发展速度。 3 老年原发性肾小球疾病 3.1 老年急性肾小球肾炎 老年人急性肾小球肾炎预后差，常并发急性肾衰，死亡率高达76％。急进性肾小球肾炎的预后更差，大剂量糖皮质激素冲击治疗可能改善某些病人的预后，但应监测毒、副反应。一般治疗包括：①休息：防止症状加重、促进疾病好转；②控制饮食：原则上低盐饮食必要时可限水，根据Ccr限制蛋白质摄入，一般可按0.6g/(kg?d)计算，以免加重肾脏负担；③控制感染：一般主张用青霉素常规治疗10～14d，以控制抗原，防止肾小球肾炎反复或迁延发展，应避免应用肾毒性抗生素；④对症治疗。 3.2 老年慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性减退为目标，一般不主张给予激素及细胞毒药物，多采用综合措施，包括：①限制食物中蛋白质及磷的摄入量：以此减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。每克蛋白质中约含磷15mg，因此，限制蛋白摄入量后亦达到了低磷饮食(少于600～800mg/d)的目的；②积极控制高血压：可选择钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACEI、血管扩张药。降压不宜过猛、过低，以免减低肾血流量；③应用血小板解聚药：有报道认为，长期服用血小板解聚药能延缓肾功能减退。双嘧达莫用量要大(每日300～400 mg)，阿司匹林用量宜小(每日40～80mg)，才能起到抗血小板聚集作用。 3.3 老年肾病综合征 治疗措施与青年病人无明显不同，亦包括休息、保暖、防止和控制感染、低盐饮食、适当限制钠摄入量，肾功能不良时进低蛋白、优质低蛋白饮食。老年人应用糖皮质激素(激素)及细胞毒类药物治疗时，要特别注意这些药物的副作用。应用激素可发生白内障、溃疡穿孔、类固醇性糖尿病等，骨病也时有发生，出现精神症状的危险性也有所增加。因此，使用该类药要慎重，尽量使治疗个体化，避免剂量过大及盲目延长疗程。老年人泼尼松的推荐剂量应为常规剂量的75％。非甾类抗炎药(NSAIDs)曾被广泛用于减少尿蛋白，但后来发现此类药物是通过抑制前列腺素合成，进而减少肾小球血流量及滤过率，对肾病不利，有引起急性肾衰的可能。尚无足够的证据说明其有增加慢性肾衰的危险性，但在老年人中，不提倡长期、规律地服用NSAIDs，服用时应行药物监测，避免药物间的相互作用。 3.4 老年慢性肾衰 在治疗老年慢性肾衰时，①要积极治疗可逆的诱发因素，如高血压、心力衰竭、感染等；②使用经肾排泄的药物要调整剂量及给药时间，以防药物中毒或进一步损害肾功能；③补充多种维生素，食物应富含B族维生素和叶酸。蛋白质的摄入量应根据肾功能加以调整，以血中含氮物质下降，不产生负氮平衡为原则，宜采用优质低蛋白饮食，并辅以α－酮酸或必需氨基酸治疗，以维持正氮平衡。在低蛋白饮食时，保证足够热量，摄入热量不能少于0.15kJ/(kg?d)。④口服氧化淀粉，以吸附肠道内尿素氮与钾；⑤纠正贫血，血红蛋白<60g/L时，宜用促红细胞生成素(EPO)静脉或皮下注射，将血红蛋白提高到90g/L；⑥如经保守治疗效果不满意，肌酐清除率为10ml/min，或伴糖尿病、高血压及高血钾时，Ccr在15ml/min时即可进行透析治疗。老年人由于血管硬化和心脏顺应性差，应首选腹膜透析，尤其是持续非卧床腹膜透析(CAPD)。CAPD是一种不必应用抗凝药的血液净化方法，并对循环状态下不稳定的病例也可安全实施。老年人由于心脏储备能力降低等原因，不耐受快速超滤，透析时易发生血压迅速降低，且很少有自觉症状，应严密观察。 参考文献 [1]潘耀东.药代动力学分室模式的符号[J].国际麻醉学与复苏杂志,1980年03期. [2]马秀英.院学委会药理毒理专业组召开“新药评价”专题讨论会[J].军事医学科学院院刊,1980年01期.
代谢综合征的发病机制研究进展
第４４卷第１期哈尔滨医科大学学报Ｖ０１．４４，Ｎｏ．１２０１０年２月ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＨＡＲＢＩＮＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＦｅｂ．，２０１０９５ 代谢综合征的发病机制研究进展 综述 吴南楠１’２，李强ｈ （１．哈尔滨医科大学第二临床医学院内分泌科，黑龙江哈尔滨１５００８１；２．北京市通州区潞河医院内分泌科，北京１０１１００） ［关键词］代谢综合征；胰岛素抵抗；发病机制 ［中图分类号］Ｒ５８９［文献标识码］Ａ［文章编号］１０００—１９０５（２０１０）０１－００９５一０４ 代谢综合征（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，Ｍｓ）是以中心性肥胖、糖尿病或糖耐量受损、高血压、血脂异常以及高尿酸血症等合并出现为其主要特点，以胰岛素抵抗（ｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＩＲ）为共同病理生理基础的临床症候群。随着我国人民生活水平以及生活方式的变化，ＭＳ已经逐渐成为一种临床和公共卫生共同面临的危机，其发病率已达到流行病的规模。由于ＭＳ在人群中的患病率高，并逐年增长，且与众多的临床疾病，尤其是心血管疾病和糖尿病密切相关，因此越来越受到各国专家及学者关注。 目前代谢综合征的发病机制不完全清楚，一般认为，它是由遗传因素与环境因素共同决定的。胰岛素抵抗、高胰岛素血症、超重和内脏型肥胖是引起血脂紊乱、高血压和高血糖的基础，也是代谢综合征发病的重要环节。 １ＩＲ 胰岛素在体内有多方面作用，包括促进糖原、脂肪和蛋白质合成，促进葡萄糖利用和能量生成、抑制脂肪分解，加强细胞增殖和分化、保护细胞功能。此外，胰岛素还有抑制脂肪酶抗脂解作用。目前还证明胰岛素有抑制黏附分子、单核细胞化学吸引的表达和ＮＦ．ＫＢ的激活等抗炎症和抗动脉粥样化作用‘¨。 胰岛素作用的细胞生物学基础是通过胰岛素的信号转导途径，即通过与靶细胞膜表面的胰岛素受体结合而实施的。胰岛素受体不仅存在于肌肉、肝脏及脂肪细胞，近年来发现在胰岛的两类主要细胞Ｂ和Ｏｔ细胞上均存在胰岛素受体【２Ｊ。胰岛素受体 ［收稿日期］２００９—０２—２５ ［基金项目ｊ黑龙江省科技攻关课题（ＧＡ０７Ｃ３０３１０７）；哈尔滨市科技攻关课题（２００７ＡＡ３ＣＳ０８４） ［作者简介］吴南楠（１９８２一），女，黑龙江哈尔滨人，硕士研究生。 ?通讯作者数目及功能发生异常，都将影响胰岛素的作用，从而导致ＩＲ旧Ｊ。所谓ＩＲ是指机体组织或靶细胞对内源性或外源性胰岛素的敏感性和／或反应性降低，因而正常量的胰岛素产生低于正常的生物效应。绝大多数ＭＳ均伴有ＩＲ。ＩＲ是ＭＳ病理、病理生理发展过程中的核心环节。 机体ＩＲ在外周组织（肌肉和脂肪）主要表现为胰岛素促进骨骼肌、脂肪组织摄取葡萄糖，并加以利用或储存的能力减弱；在肝脏则表现为抑制肝糖原输出的能力减弱旧ｏ；１３、仅细胞胰岛素信号转导途径发生障碍，影响胰岛素的分泌和合成，所以“胰岛细胞自身抵抗”可能成为２型糖尿病胰岛素、胰高糖素分泌异常、胰岛Ｂ细胞代偿增生不良、凋亡增加的重要原因¨１。 ２肥胖 许多ＭＳ患者都存在肥胖、营养过剩、贮脂过多等异常。目前，学者普遍认为，肥胖作为ＭＳ的主要始发因素，可诱导机体ＩＲ的发生，继而诱导机体葡萄糖耐受不良、高血压、血脂紊乱等症状的出现ＨＪ。 内脏型肥胖较皮下脂肪增多更容易发生ＭＳ，此与内脏脂肪的代谢及解剖特点有关。腹腔内脏脂肪细胞对甘油三酯的摄取是皮下脂肪细胞的１．５倍，内脏脂肪比皮下脂肪有更高的脂肪分解速率。内脏脂肪形成后，肥大的脂肪细胞脂解增强，大量脂解产物．游离脂肪酸（ＦＦＡ）和甘油三酯进入肝脏。多方面影响机体物质代谢，增加ＭＳ各组分的患病风险。主要作用机制是【３Ｊ：①肝脏内ＦＦＡ氧化增加，抑制肝糖原利用，并下凋肝脏的胰岛素受体，减少胰岛素结合，形成肝胰岛素抵抗；同时，血循环中ＦＦＡ的升高，使肌肉中ＦＦＡ氧化增加，通过葡萄糖．脂肪酸循环，使葡萄糖氧化利用减少，形成外周胰岛素抵抗。 ②ＦＦＡ和甘油三酯进入肝脏，提供充分的糖异生原料，使肝糖原输出增加。③ＦＦＡ是甘油三酯合成的原料，肝内甘油三酯及其有关脂蛋白如极低密度脂 万方数据
肾脏病人常用的几类药物及其注意事项
肾脏病人常用的几类药物及其注意事 项
肾脏病人常见的几类药物及其注意事项 1.减少尿蛋白的药物 （1）糖皮质激素 治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常见的药物，经过多种途径抑制免疫和炎症反应，影响肾小球基底膜的通透性，而发挥其消除尿蛋白的作用。 常见药物：强的松，强的松龙，甲基强的松龙 适应症：原发性肾病综合征，原发性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，部分继发性肾小球病（狼疮、紫癜、血管炎等），过敏性间质性肾炎 常见的副作用：体重增加，痤疮、紫纹，继发高血压，类固醇糖尿病，骨质疏松、股骨头坏死，消化道出血，电解质紊乱，精神兴奋，免疫力低下导致感染等 用药原则：足量起始、慢减、维持 用药注意事项：晨起顿服，不能擅自减药或停药，用药期间监测血压、血糖，用药期间若出现发热、腿痛、大便颜色发黑应及时到医院就诊 （2）其它免疫抑制剂 细胞毒药物：环磷酰胺，氮芥，瘤可宁 新型免疫抑制剂：环孢A，骁悉，爱若华 一般与激素合用，治疗激素依赖或抵抗型的患者。 环磷酰胺用法：隔日法，冲击法
环磷酰胺副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性腺抑制，胃肠道反应，脱发，出血性膀胱炎，远期肿瘤 注意事项： 用药前后要密切监测血常规，监测肝功能，在用药时注意水化和碱化，可加用美司钠对抗膀胱毒性，可予胃复安等对证处理（3）其它 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，中药（雷公藤多甙，冬虫夏草，保肾康，肾炎康复片） 2.降压药 分类： 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 利尿药 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 （1）血管紧张素转换酶抑制剂 肾保护作用机理：阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低系统高压，降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾损害的进展 常见药物：开博通、卡托普利，依那普利，洛汀新，蒙诺，雅施达，一平苏
肾内科健康教育宣传栏【参考模板】
肾内科护理理念：以我关心、耐心、爱心 换您放心、安心、舒心世界肾脏日世界肾脏日世界肾脏日（World Kidney Day） 每年3月份的第二个星期四为世界肾脏日。 肾内科护理服务举措 一是通过笑脸相迎、温馨问候、递上一杯热水(热茶)，体现温馨礼仪服务； 二是通过提供入院指导、入院评估单、健康宣教单、护理记录单，体现温馨知识服务； 三是通过病房环境营造、心理护理、起居服务，体现人性化温馨护理服务； 四是通过了解病情到位、护理措施到位、沟通指导到位、特别关怀到位，体现人本护理服务； 五是通过呈上祝福卡、详细的出院指导、、电话关怀、定期家访，延伸出院后护理关怀服务。 肾病早期症状 肾病症状一：小便泡沫多，长久不消失。这表明尿液中排泄的蛋白质较多。 肾病症状二：尿变色。尿呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊，如淘米水时，立即就诊。 肾病症状三：尿量过多或过少。正常人尿量平均为每天1500毫升，每天4-8 次。如果没有发热、大量出汗、大量饮水等，小便量出现骤减或陡然增多时，就要到医院检查了，看看是不是肾脏病变。 肾病症状四：夜尿。正常人在60岁以内，一般不应该有夜尿，如果年轻人夜尿增加，很可能是肾脏功能不良的早期表现。
肾病症状五：水肿。早晨起床后眼皮或脸部水肿，午后多消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿会出现在双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。 肾病症状六：腰痛。无明确原因的腰背酸痛，应检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等。 肾盂肾炎注意要点 肾盂炎是一种常见的泌尿系感染性疾病，好发于女性,是由于细菌侵入肾盂、肾盏和肾的实质而引起的化脓性炎症。分急性、慢性两种。急性者发病急高热寒战，尿频、尿急、尿痛、尿混浊，并伴有腰疼。慢性肾盂炎早期可无任何症状，后期因肾功能减退可有高血压、尿毒症等表现。急性肾盂肾炎如能及时治疗，控制感染，适当休息，绝大部分是可以治疗痊愈的。但如治疗不及时，不彻底，容易复发，而迁延成慢性过程，甚至导致肾功能衰竭。因此，肾盂肾炎患者出现后必须预防再次复发，需注意以下几个方面： 1.注意外阴及尿道口的清洁卫生。要勤换内衣，特别是在妇女月经期、妊娠期或机体抵抗力下降时，如不注意外阴的清洁卫生，细菌可以通过尿道进入膀胱，并由膀胱、输尿管逆流的动力入肾盂，然后再侵及实质，形成泌尿系统的感染。 2.在饮食方面需高热量、高维生素、半流质或容易消化的普通饮食。要多饮水，每日入量不得少于3000毫升，以增加尿量，有利于冲洗泌尿道，促进细 菌、毒素和炎症分泌物的排出。 3.锻炼身体增强体质提高机体对疾病的抵抗能力。注意休息，避免劳累和便秘。 4.女性患者急性期治愈后，一年以内应注意避孕。 5.女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。 肾脏病人的饮食原则 肾脏病人的饮食原则主要根据其病理生理改变制定，一般原则是： 1、无症状性蛋白尿或血尿，或各类肾脏病的恢复期，不需刻意限制饮食，
第三章 食疗与代谢综合征
第三章食疗与代谢综合征 代谢综合征 ●肥胖（超重） ●高血压 ●高血糖 ●血脂紊乱 ●“狼狈为奸” ●任何3个或全部 ●富贵病 体质指数(BMI):体重(kg)/身高(m)2 体重过低 <18.5 正常范围 18.5-23.9 超重 24 肥胖 28 腰臀比 < 0.9 < 0.85 代谢（异常）综合征，又称胰岛素抵抗综合征，是一种涉及多种代谢异常、与心血管病紧密联系的疾病状态。 肥胖、高血压、高血糖和血脂紊乱被称为死亡四重奏，患者可因心脑血管事件突发死亡。 慢性非传染性疾病患病率上升迅速。高血压患病率有较大幅度升高；糖尿病患病增加；超重和肥胖患病率呈明显上升趋势；血脂异常值得关注。 脑卒中（Stroke）：又称中风或脑血管意外（Cerebrovascular accident），脑血管疾病是由各种血管性病因引起的脑部疾病的总称。 动脉粥样硬化：指在中等及大动脉血管内膜和中层形成脂肪斑块，这些脂肪斑块主要由胆固醇和胆固醇酯构成。 肥胖症导致的健康问题：糖尿病、血脂代谢紊乱、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病。 碳水化合物与代谢综合征
谷类：安全、经济的能源。 主食(细)：大米、小麦； 附加食(粗): 玉米、小米、高粱、豆类、薯类。 从食物血糖生成指数的概念出发，控制粮食碾磨的精细程度非常关键。以面包为例，白面包食物血糖生成指数为70，但掺入75％~80％大麦粒的面包为34，所以，提倡用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包（高低搭配）。 食物血糖生成指数 是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含50克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖反应水平百分比值。 是一个比较而言的数值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。 一般而言，食物血糖生成指数＞70为高食物血糖生成指数食物，它们进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；食物血糖生成指数＜55为低食物血糖生成指数食物，它们在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。 未经深加工的食物升糖指数通常较低。比如全谷物制品的GI值就比白面粉和大米这种精加工的食物要低。水果的升糖指数也比果汁要低，无论是不是鲜榨的。 食物的形态 -- 越好消化的食物GI越高。因为容易消化就表明糖类越快进入血液，自然升糖速度就快。所以烹饪方法和食物形态也可以判断一种食品的升糖指数。 所以一碗白粥的GI 比白米饭要高，糖前和糖尿病人在消化能力正常的情况下，是不应当为了“养胃”去吃一些太好消化的食品比如白粥，土豆泥，米糊，麦糊等等。而尽量吃些复合的杂豆主食，八宝粥（不加糖）等等颗粒感强一点的食品。 碳水化合物与代谢综合征 由于复合食品通常会降低人体对糖类的吸收速度，从而延缓血糖上升的速度也就是降低GI值。所以糖尿病人尽量吃复合的食物而不要单独吃高升糖指数的食物，比如米饭要配蔬菜和蛋白质一同食用，单独啃一个白馒头是很不明智的。 同样食材的食物，它烹饪方法，食用温度，以及进食顺序等因素都会影响这个食物的升糖指数。所以一般表格给出的升糖指数，只能代表空腹单独食用这种食物（通常会给出烹饪方法）的升糖指数，而
慢性肾脏病的合理用药
1 每克蛋白质饮食伴随的磷为： A、12mg左右 B、13mg左右 C、14mg左右 D、15mg左右 正确答案：D 您的答案：未答 2 肾性骨病患者PTH检测时机为： A、从CKD第1期起定期检测 B、从CKD第2期起定期检测 C、从CKD第3期起定期检测 D、从CKD第4期起定期检测 正确答案：C 您的答案：未答 3 下列不属于日本肾性骨病防治指南中髂嵴骨活检指征的是： A、原因不明的骨痛、病理性骨折、骨折痊愈迁延 B、微小骨折 C、骨代谢标志物检测值与预期值有较大偏差 D、怀疑有铝中毒性软骨病 正确答案：B 您的答案：未答 4 在CKD-MBD的治疗原则中，控制血清Ca、P和PTH的顺序应为：
A、P、PTH、Ca B、CP、PTH C、P、CPTH D、PTH、CP 正确答案：C 您的答案：未答 5 血液透析每次能清除的磷为： A、300mg B、500mg C、600mg D、800mg 正确答案：D 您的答案：未答 6下列关于肾性骨病患者骨密度检查的叙述，错误的是：A、GFR＜70ml/min时骨密度减低即能发生 B、CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行骨密度检测 C、骨密度测定对骨折危险性预测有一定价值 D、目前研究资料显示，应推荐骨密度检查诊断肾性骨病 正确答案：D 您的答案：未答 7纤维性骨炎主要表现为： A、低骨转换，低骨容量 B、低骨转换，高骨容量 C、高骨转换，低骨容量
D、高骨转换，高骨容量 正确答案：D 您的答案：未答 8下列关于肾性骨病患者骨密度检查的叙述，错误的是：A、GFR＜70ml/min时骨密度减低即能发生 B、CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行骨密度检测 C、骨密度测定对骨折危险性预测有一定价值 D、目前研究资料显示，应推荐骨密度检查诊断肾性骨病 正确答案：D 您的答案：未答 9肾性骨病患者PTH水平中度升高预示： A、高转换骨病 B、正常转换骨病 C、低转换骨病 正确答案：B 您的答案：未答 10可做为第一线磷结合剂的物质是： A、铝 B、钙 C、铁 D、锌 正确答案：B 您的答案：未答 11CKD各期轻度甲旁亢，活性VD3的使用量为： A、每天1次，每次0.25μg B、每天2次，每次0.25μg
肾病综合症的健康教育
肾病综合症的健康教育 一、入院介绍 患者XX，您好，我是您的的责任护士XX，您现在入院的科室是肾内科，X病室，X 床。从现在开始，直到您出院期间，您生活中的所有事物都由我负责。首先我为您介绍一下你所入院科室的一般情况。我们肾内科的主任是高桂凤，金翠萍，护士长是白爱荣，分管您治疗的是XX医生，我是您的责任护士XX，入院期间如果您有什么需要帮助的，请及时与我们联系，我们也会及时巡视病房。下面我再帮您介绍一下我们的病区环境及病房设施，在病区北走廊的中间是开水房、洗漱间和卫生间;在您的床头位置有床头灯、呼叫仪、吸氧装置及呼痰装置；床尾有升降摇柄及床档，治疗室、护士站、医办室在病区的中间部位。 我们医生查房的时间是上午8:30-10:00，下午3:00-5:00，主任查房在每日的上午8:30-11：00，在此期间，如果您没有特殊的检查，请尽量不要离开病房，以免错过大夫的查房时间。 病区的作息时间:早上6:00-8:00，是护士测体温、血压，抽血，处治，卫生员清洁病房及病人洗漱，早餐的时间。8:00-8:30是晨间护理，交接班时间。8:30-10:00是医生查房及治疗处置时间。 11:30-12:30是午餐时间。12:30-14:30是午休时间。14:30-17:30是护理人员诊查，处置时间。17:00-20:00是晚餐及探视时间。 20:00-20:30晚间护理。22:00熄灯休息。
为了患者外出检查的方便，我们在病区内配备了轮椅及推车，如有需要请到护士站办理手续。 每天早、午、晚都有餐车到病区为大家服务，也可打订餐电话，电话是8412408，还有要提醒您一下，在医护人员诊查，治疗期间，请关闭电视;夜间电视音量尽量不要影响到他人的休息。住院期间不得离开病房，如果擅自离开病房，在院外出现问题一切后果自负。 我说的这些，您能够理解吗？如果不理解您可以问我。好了，那您休息一会，一会儿来为您问诊的医生就是您的管床医生XX。 再见，我一会儿再来为您进行输液等治疗，待会儿见。医生看过了，您明天要做血尿化验，今晚十二点以后就不能喝水吃饭了。 明天早晨七点左右夜班护士会给您抽血的，您早晨起来的第一次尿液留在这个管里面，然后交给护士做化验。好了，您住在我们着就放心吧，好好休息，明天我再来看您。 给家属交代:XX患者身体特别虚弱，抵抗力差容易感染，所以陪护的病人只留一位就好了，以免患者交叉感染，如果有什么需要可以来找我们。 入院第二天:您好，正在收拾东西吗？我是昨天来过的您的责任护士××，以后叫我小王就可以了，昨天晚上休息好了吗？欢乐睡觉的环境可能不太习惯，没关系，过两天适应一些就好了。早晨护士给您抽血了吗？尿液流了吗？现在我看一下您的退，奥，腿比眼睑肿的厉害，您看，我用手指一压就有很深凹陷，这种情况有多长时间了？您心里
代谢综合征问答题(简单版)
一、代谢综合征的定义是什么？ 答案：代谢综合征是由于存在肥胖、糖调节受损或2型糖尿病、高血压和血脂紊乱、胰岛素抵抗、微量白蛋白尿及高尿酸血症等，引起多种物质代谢异常为基础的病理生理改变，促发动脉粥样硬化等多种危险因素的聚集，最终导致各种心脑血管疾病的发生和发展的临床综合征。 二、老年高血压病治疗原则 答案：老年人（<80 岁）降压治疗均受益。老老年人（高龄，>80 岁）病人降压治疗是否净受益目前证据不多。收缩压目标为降至150mmHg 以下，如能耐受，还可进一步降低。舒张压低于70mmHg 可能会增加死亡，应注意。首选利尿剂、钙拮抗剂，亦可用β- 阻滞剂、ACE抑制剂、ARB。男性伴前列腺肥大者优先使用a-阻滞剂。 三、2004年中华医学会糖尿病学会（CDS）的诊断标准 答案：具备以下4项组成成分中的3项或全部者： 1、超重和（或）肥胖BMI≥24.0； 2、高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)和（或）2hPG≥7.8 mmol/L(140mg/dl)，和（或）已确诊糖尿病并治疗者； 3、高血压SBP/DBP≥140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者； 4、血脂紊乱空腹血TG≥1.7 mmol/L(110mg/dl)，和（或）空腹血HDL_C<0.9 mmol/L(35mg/dl)（男），<1.0 mmol/L(39mg/dl)
（女）。 四、目前认为代谢综合征的主要发病机制 答案：代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。产生胰岛素抵抗的原因有遗传性（基因缺陷）和获得性（环境因素）两个方面。基因缺陷可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径，获得性因素包括胰岛素受体抗体、某些升糖激素、胰岛淀粉样多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及饮食结构不合理等。 五、糖尿病的诊断标准 答案：有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1mmol/L。空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L。餐后2h 血糖(2hPG)＞7.77mmol/L,但＜11.1mmol/L时为糖耐量损伤(IGT)；空腹血糖(FPG)≥6.11mmol/L, 但＜6.99mmo/L时为空腹血糖损伤(IFG)。 在我国医生在作出诊断时往往要结合临床症状加以考虑，如果有症状只要有一次 空腹或餐后血糖达到上述糖尿病诊断标准，就可以判定为糖尿病。如果完全沒有 糖尿病症状，就需要空腹和餐后血糖同时达到上述标准，才可以判为糖尿病。 六、高血压的诊断标准 答案：简明标准：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压大于、等于140毫米汞柱，舒张压大于、等于90毫米汞柱；既往有高血
慢性肾脏病患者用药指南(全文)
慢性肾脏病患者用药指南（全文） 一、一般常识 肾脏是人体的主要排泄器官，许多药物都是经肾脏清除的。药物和肾脏的关系主要表现在两个方面： 1、药物对肾脏的毒性：一些常使用的药物具有肾毒性，可能加速慢性肾脏病的进展，或者直接导致急性肾损伤。 2、肾脏对药物排泄的影响：许多药物或者其代谢产物从肾脏分泌，肾功能下降后对药物的清除能力下降，可能导致药物在体内蓄积、中毒，并引起一系列的并发症。 所以，慢性肾脏病患者用药一定要注意，应根据肾功能情况调整药物剂量或避免使用某些药物。 在讲述这个问题之前，我先明确两个概念：什么是慢性肾脏病？慢性肾脏病的严重程度用什么划分？
上图表1为慢性肾脏病的诊断标准，表2为慢性肾脏病的分期，这是专业术语，我做一个解释。 1、什么是慢性肾脏病：有关肾脏的血检异常（比如血肌酐升高等）、
尿检异常（比如蛋白尿、血尿等）、影像学异常（比如肾脏缩小等）、病理学异常，或者肾小球滤过滤（GFR）≤60ml/min，符合其中任何一点，时间≥3个月，就认为是慢性肾脏病。 2、慢性肾脏病的分期：GFR是肾小球的滤过能力，可以通过血肌酐值结合年龄、性别、体重等用公式计算而得，称eGFR（估算肾小球滤过滤）；或者用机器测得。目前专科建议用肾小球滤过滤判断肾功能，并对肾脏病进行分期，而血肌酐值只是参考。 二、慢性肾脏病患者用药指南 世界最权威的美国国家肾脏病基金会指南建议，慢性肾脏病患者用药应注意以下几点： 推荐处方医生调整药物剂量时应该考虑GFR。 2. 当药物剂量需要精确控制（由于较窄的治疗或毒性范围）和/或eGFR可能不可靠的情况下（例如较低的肌肉量），我们推荐基于胱抑素C的或直接测量的GFR。 3. 推荐在GFR＜60 ml/min/1.73m2（GFR 分类G3a－G5）且存在会增加急性肾损伤（AKI）风险的严重并发疾病的患者中，暂停有潜在
代谢综合症诊断标准
ＷＨＯ代谢综合征诊断标准：ＩＧＴ和空腹血糖受损（ＩＦＧ）和（或）存在胰岛素抵抗，同时有以下２项以上改变： ●血压≥ １４０／９０ｍｍＨｇ ● 血甘油三酯≥１５０ｍｇ／ｄｌ 中心性肥胖，体质指数≥３０ｋｇ／ｍ２ ● 微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（ＵＡＥＲ）≥２０μｇ／ｍｉｎ ●高尿酸血症 ●Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制剂（ＰＡＩ－１）含量高 ＮＣＥＰ代谢综合征诊断标准（５项中具备３项以上即可诊断）： ●男性腰围＞１０２ｃｍ?女性＞８８ｃｍ ●血清甘油三酯≥１．７ｍｍｏｌ／Ｌ?１５０ｍｇ／dｌ； ●男性ＨＤＬ胆固醇＜１ｍｍｏｌ／Ｌ?４０ｍｇ／ｄｌ， 女性＜１．３ｍｍｏｌ／Ｌ?５０ｍｇ／ｄｌ； ●血压≥１３０／８５ｍｍＨｇ ●血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ?１１０ｍｇ／ｄｌ 中国的标准：符合以下4个组成成分中的3个或全部者： 一．超重或肥胖体质指数（体重／身高的平方）≥25.0kg／m2； 二．高血糖空腹血糖≥110mg／dl（6.1mmol／L）及／或糖负荷后血糖≥140mg／dl（7.8mmol ／L）；及／或已确诊为糖尿病并治疗者。 三．高血压收缩压／舒张压≥140／90mmHg，及／或已确诊为高血压并治疗者。 四．血脂紊乱空腹总胆固醇TG≥150mg／dl（1.70mmol／L）；及／或空腹血HDL－C：男性＜35mg／dl（0.9mmol／L），女性＜39mg／dl（1.0mmol／L）。 代谢综合征高危人群： 一．40岁以上者。 二．有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者。 三．有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者。 四．有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或有代谢综合征家族史者。五．有心血管病家族史者。 ２００４年中华医学会糖尿病分会诊断代谢综合征标准： 具备下列四个组成成份中的３个或全部者可诊断为代谢综合征。 １．肥胖：ＢＭＩ≥２５．０ｋｇ／ｍ２。 ２．高血糖空腹血浆糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ?１１０ｍｇ／ｄｌ?及（或）糖负荷后血浆糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）及（或）已确诊为糖尿病者。 ３．高血压收缩压／舒张压≥１４０／９０ｍｍＨｇ及（或）已确认为高血压者。 ４．血脂紊乱空腹血甘油三酯≥１．７ｍｍｏｌ／Ｌ（１５０ｍｇ／ｄｌ）及（或）空腹ＨＤＬ－Ｃ＜０．９ｍｍｏｌ／Ｌ?３５ｍｇ／ｄｌ，男性?，＜１．０ｍｍｏｌ／Ｌ?３９ｍｇ／ｄｌ，女性?。
慢性肾脏病的合理用药
1 每克蛋白质饮食伴随的磷为：A、12mg左右 B、13mg左右 C、14mg左右 D、15mg左右 正确答案：D 您的答案：未答 2 肾性骨病患者PTH检测时机为：A、从CKD第1期起定期检测 B、从CKD第2期起定期检测 C、从CKD第3期起定期检测
D、从CKD第4期起定期检测 正确答案：C 您的答案：未答 3 下列不属于日本肾性骨病防治指南中髂嵴骨活检指征的是： A、原因不明的骨痛、病理性骨折、骨折痊愈迁延 B、微小骨折 C、骨代谢标志物检测值与预期值有较大偏差 D、怀疑有铝中毒性软骨病 正确答案：B 您的答案：未答 4 在CKD-MBD的治疗原则中，控制血清Ca 、P和PTH的顺序应为：
A、P、PTH、Ca B、CP、PTH C、P、CPTH D、PTH、CP 正确答案：C 您的答案：未答 5 血液透析每次能清除的磷为：A、300mg B、500mg C、600mg D、800mg
正确答案：D 您的答案：未答 6下列关于肾性骨病患者骨密度检查的叙述，错误的是：A、GFR＜70ml/min时骨密度减低即能发生 B、CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行骨密度检测 C、骨密度测定对骨折危险性预测有一定价值 D、目前研究资料显示，应推荐骨密度检查诊断肾性骨病 正确答案：D 您的答案：未答 7纤维性骨炎主要表现为： A、低骨转换，低骨容量 B、低骨转换，高骨容量 C、高骨转换，低骨容量
D、高骨转换，高骨容量 正确答案：D 您的答案：未答 8下列关于肾性骨病患者骨密度检查的叙述，错误的是：A、GFR＜70ml/min时骨密度减低即能发生 B、CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行骨密度检测 C、骨密度测定对骨折危险性预测有一定价值 D、目前研究资料显示，应推荐骨密度检查诊断肾性骨病 正确答案：D 您的答案：未答 9肾性骨病患者PTH水平中度升高预示： A、高转换骨病 B、正常转换骨病
肾病综合征健康宣教
肾病综合征健康宣教 肾病综合征（NS）指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。 主要病因分为原发性和继发性。原发性：原发于肾脏本身的肾小球疾病；为免疫介导性炎症所致的肾脏损害；继发性：继发于全身性或其他系统疾病。肾病综合症的预后取决于肾小球疾病的病理类型，有无并发征、是否复发及用药的疗效。一般而言，局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。故积极治疗基础疾病，定期体检是预防肾病综合症的有效方法。 NS的分类和常见病因 分类儿童青少年中老年 原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 继发性过敏性紫癜肾炎SLE 糖尿病肾病乙肝相关性肾小球肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性 先天性肾病综合症乙肝相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病健康宣教 1.休息 中度以上的水肿，肉眼血尿或少尿，每日尿量在400ml以下，或出现严重并发症时需卧床静养。眼睑面部水肿者枕头应稍高些;严重水肿者应经常更换体位;胸腔积液者宜半卧位;阴囊水肿宜将阴囊托起。当然卧床休息并不是无限期的，长期卧床休息亦不利于病情的恢复，当患者的症状和体征减轻或消失，则可以适当活动。患者经治疗后若病情稳定，可以参加轻松的运动，根据自己的病情及身体条件，选择适合自己的运动方式，如散步、打太极拳、练气功等。运动量的大小、时间的长短应视各人的情况而定，一般以自己不感到劳累为宜。否则，会使肾病加重或迅速恶化。 2.饮食指导 患者饮食以清淡为宜，在大剂量激素治疗期间或有水肿，应给予低盐饮食。低盐饮食要求每日钠盐摄入量在3克之内，小号牙膏盖装满一瓶盖为宜。患者也可食用低钠盐。在低盐饮食期，不要吃咸鸭蛋、咸鸡蛋、咸菜等。患者有明显水肿时应禁盐，就连含钠的食物（如碱发馒头、咸糕点）、小苏打、酱油等都在禁忌之列。肾病综合征患者限制食盐摄入有重要的意义，但由于限钠后患者常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入，可以用无盐酱油、醋、姜、蒜等调味品以增进食欲。禁盐时间的长短应根据病情而定，若患者水肿经治疗后症状已不明显或基本消失，可改为低盐饮食。患者病情稳定时，则不必严格限盐，但食盐量也不宜过多。对于运用利尿剂的患者，要注意测定血清钠。 注意蛋白质摄入量：肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆蛋白没有增加。因此，蛋白质摄入以维持机体需要及加上尿中丢失量即可，每日每公斤体重1g（每日80～100g左右），且以动物优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。 宜选用高热量富含维生素A、C的食物（不含糖食物）。水肿严重而尿少者，适当限制饮水。伴有高脂血症的时候，应限制膳食中饱和脂肪酸的含量;伴有贫血时，可补充富含铁、
动脉闭塞性疾病
动脉闭塞性疾病 1、急性动脉栓塞 1）病因： 心血管因素：栓子70%来自心脏；AF附壁血栓最常见；；心脏瓣膜病、AMI/室壁瘤附壁血栓、SBE菌栓、扩张型心肌病、心房粘液瘤、AS 、动脉壁炎症、创伤。 医源性因素：心脏瓣膜置换术（MV）；主动脉瘤切除术；血管腔内治疗。 其他：骨折/抽脂=〉动脉栓塞；分娩=〉羊水栓塞；癌栓（肺、肝、肾癌）；腔内治疗=〉空气栓塞。 2）病理： 绝大多数栓子停留在动脉开口/分叉处；下肢＞上肢，下肢股总＞髂总＞腹主＞掴动脉分叉；上肢肱＞腋＞锁骨下； 栓塞后远端动脉痉挛（因为5- HT，组胺），血栓形成加重缺血症状； 坏死顺序：神经→肌肉（产生肌红蛋白尿、氮质血症→ARF、高钾血症、代酸、休克）→肢体（平均坏死时间6h，出现尸斑）；栓塞部位离心脏愈远，靠终末动脉愈近，愈易坏死。 3）6P特征表现（白冷痛麻瘫无脉）： 疼痛Pain：剧烈，活动加重；继发血栓延伸，疼痛平面扩展，神经坏死后疼痛减轻
麻木Parasthesia、运动障碍Paralysis：由近→远端，感觉过敏→减退→丧失（手袜套）；肌无力，手足下垂，运动功能丧失提示不 可逆坏死； 苍白Pallor、厥冷Poikiotheomic：皮肤蜡样苍白、厥冷（平面比栓塞平面低）； 搏动消失Pulselessness：可大致推断栓塞部位；肠系膜上动脉栓赛→较窄性肠梗阻。 4）诊断： 病史：存在危险因子且有6P特征者；注意皮温变化比栓塞平面低一掌/关节宽，皮色/运动/感觉障碍平面低1~2个关节平面；注意急性栓塞的致命性。 影像学：首选多普勒超声；CTA；DSA。 鉴别： 急性动脉血栓形成，在AS基础上形成，与6P症状相似，不如栓塞急骤；造影可显示动脉壁病变，与栓塞时光滑之动脉区别。 ADA：有其他ADA表现；有高血压、Marfan病史；由CTA/MRA确诊。 股青肿：6P症状；但存在肢体肿胀、浅静脉曲张；12~24h后症状改善。 其他：外压病变、外伤、掴动脉窘迫综合征。 5）治疗：