病理科质量检查标准
病理科质量检查标准
一组织固定、标本取材质量标准
（一）组织固定：
1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。
2. 脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。
（二）标本取材：
1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。
2.巨检和取材必须由病理医师进行。
3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。
4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。
5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。
6.多部位，多件标本要逐一取材。
7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。
8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。
9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。
10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。
检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。
二蜡块质量标准
1．组织块脱水透明好，无回缩。
2．蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。
3．标签整齐牢固，编号字迹清楚。
4．蜡块数量与取材相符。
5．切后封蜡。
检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对
三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准
1. 组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取
材数一致。小组织（内镜咬检等）连续切片6片以上，排列整齐。
2.切片薄（3～5μm），厚薄均匀。
3.切片无刀痕、裂隙、颤痕。
4.切片平坦，无皱褶、折叠；无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。
5.切片无污染物。
6.盖玻片大小适度（组织不外露）。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。
7.切片清洁透明度好。
8.切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。
9.切片无松散，裱贴位置适当。
10.切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。
检查方法：随机抽查连续号切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）。
四报告质量标准
1.姓名，性别，年龄，报告日期等项目齐全。
2.报告内容应写明送检材料种类或部位。
3.较大肿瘤或脏器标本应有大体描述及镜下病变要点描述。
4.病理医师应全面、细致地阅片，诊断真实准确，用词规范，肿瘤要分型、恶性肿瘤要分级并说明侵犯、转移情况；切端/上下断端，引流淋巴结转移情况。
5.报告书写精练、严谨、字迹清楚、规范，避免错别字。
6.冰冻切片，应由富有经验的主治医师以上的医生进行诊断，疑难病例要双签名。
7.对于疑难病例、涉及到切除器官、截肢的重要病例应共同阅片诊断，体现三级检诊并双签名，必要时可进行报告前科内、外会诊。
8.医师、进修医师、实习医师阅片，应由主治医师以上复诊并签名，才能发报告。
9.几位医师共同发的报告，要共同签名以示责任。
10.一般活检病例3～5个工作日、术中快速冰冻30分钟左右、一般会诊30分钟～1小时出报告。
11.Ⅰ类报告≥85％；Ⅱ类报告＜10％；Ⅲ类报告＜5％；Ⅳ类报告＜0.5％。
检查方法：随机抽查连续号100份以上申请单（及其报告），与切片核对。诊断报告的基本类型：Ⅰ类：部位、名称、性质明确或基本明确的诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的疾病，可冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。Ⅲ类：检材、切片显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病变形态描述。Ⅳ类：标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重受压（变型）、被烧灼、干涸等，无法做出诊断。
五资料管理标准
1. 常规活检、术中冰冻、细胞学和尸检组织蜡块、切片、文字及电子资料必须由病理科妥善保管。存放在档案资料室，并建立归档、借还等管理制度。
1.以上资料，门诊者保存期限为15年。住院者保存期限为30年。
2.各种文字资料应定期装订成册，上架永久保存。
3.未查见癌细胞的涂片，于诊断报告发出后保存2周；活检标本自签发病理学报
告之日起保存2周以上；普通尸检标本自签发病理学报告之日起保存3月以上；涉及争议的尸检标本，按有关各方签署的协议办理。
4.病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。
检查方法：现场察看。
药剂科质量检查表
检查标准检查要点检查方法检查情况 一、临床药事管药事法律法规及相关制度的宣传，教育、培 训。 1 .现场查药学技术人员业务学习记录（每月一次） 理工作制度2 .药剂科每月抽查处方情况，处方点评记录与不合格处方记录，报医务科 二、药品储存管每月对临床科室备用药品的管理与储备进行1次检查1、药品质量问题报告与处理记录 理2 .查看对临床科室备用药品管理储备情况的检查记录（每月一次） 三、开展以病人药物不良反应与药害事件及时报告的记录 1 检查药历，每人月三份，查房记录、用药咨询记录 为中心、合理用每季度是否编印《药讯》2 .查对药物不良反应与药害事件及时报告的记录，发 药为核心的临床生药害事件是否组织人员认真讨论分析总结， 药学工作，药师3 .参加临床病例讨论记录 在指导合理用药4 .查看每季度是否编印《药讯》 与药品质量管理方面发挥作用（12 分） 四、处方调剂管对病人咨询的问题能及时解答的咨询记录1 . 抽查处方审核药师签名与职称核对， 符合率达 100% 理（ 14 分）发药差错登记记录2 .现场查看病人的药品是否有用法用量，询问病人是 药物不良事件报告记录否知道服用方法和特殊注意事项，知晓率达100% 用药不适宜处方进行干预记录4 .查看不规范处方、用药不适宜处方进行干预记录5 .现场查看用药咨询记录，
提出整改方案， 7 .查看发药差错年度评价分析总结，年差错率≤ 0.01%
五、特殊药品（麻特殊药品的使用、销毁、交接班记录1 . 查看记录，特殊药品的使用、销毁、交接班记录， 醉药品、精神药帐物是否相符，环节管理是否符合规定2 .现场查看特殊药品“五专”管理执行情况 品、医用毒性药随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度3 .抽查 2个品种，核对其帐物是否相符 品、放射性药品、4 .抽查 1 个品种 1 个批次的药品，追踪其各环节 的管 易制毒化学品）理情况，是否实行批号追踪管理，了解各环节管理是 管理（5 分）否符合规定 5 .现场随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度 六、抗菌药物使对医务人员进行抗菌药物合理应用培训记录2 .抗菌药物分析报告，是否将报告上报医务科。 用专项管理抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，上报医务科3 . 查看每月各临床科室抗菌药物使用统计指标，是否 （18 分）抗菌药物分级管理情况将结果上报医务科。 Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用调查报告5 .特殊级抗菌药物使用是否有临床未申请而发放的 有抗菌药物采购目录、目录外购用程序情况发生 6 .查看每月对我院Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用 情况进行分析评价，是否将分析评价结果上报医务 科 7 .是否有目录外抗菌药物采购并且目录外抗菌药物 采购记录是否有审批手续 七、药品效期、查有无近效期药品警示、不合格药品处理否符合要求1 . 现场随机抽查两种药品，了解药品名称、效期，是 淘汰、变质的管否有缺陷 理制度，并能得2 . 现场是否在明显位置公布近效期药品，要求至少三 到切实的执行。个月内的
XX医院病理科质量管理制度
病理科工作制度 制订日期： 2014-6-15 修订日期： 病理科质量管理制度 一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标； 二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 三、制订病理科规范化制度 四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 五、坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。 （三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。 （四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。 （五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。 （六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。 附：病理科质量与安全控制指标 病理诊断准确率≥ 95％ 冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％ 快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟 大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日 病理报告书写合格率≥ 90％ 细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日 1
药剂科质量控制分析
药剂科质量控制分析 Prepared on 22 November 2020
药剂科质量控制分析 药剂科质量管理小组与2016年02月28日下午对科室进行质量检查，具体情况通报如下： 一、本月科室质量完成情况： 1、工作量指标：本月共调配门急诊处方4087张；其中医保处方1838张、自费处方1293张、福利院处方532张、二类精神处方376张，麻醉及精一处方48张。 2、经济量指标：本月采购药品金额元；药品销售门诊元；住院药品元；共计药品销售总额元。 3、处方合格率：普通处方合格率98%，麻精处方合格率100%。 4、抗菌药物使用情况：本月门诊抗菌药物使用比例为%；急诊抗菌药物使用率为%；住院患者抗菌药物使用率为54%；一类切口抗菌药物预防使用率为92%；一类切口手术内用药率为%，一类切口24h停药率为42%；抗菌药物治疗者病原送检率为36%；抗菌药物使用强度为。 6、制度执行情况：良好 7、其他质量目标完成情况：合格 具体各科室的数据已经在医院内部网站公示。各科根据本科室抗菌药物使用情况，对照【抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案】的要求，提高合理使用抗菌药物的意识，促进医院合理用药。
二、检查情况 药剂科质量管理小组于2016年02月28日下午对药房、药库进行质量检查，具体情况通报如下： 1、门诊药房工作人员的处方调配流程合理，秩序井然，耐心与患者进行面对面交流及交代用药注意事项。药房内部干净、整洁，各排药架上药品标识清楚、药品摆放整齐，各品规周转数量合理。各冷藏柜运转正常，内部储存药品无受潮、浸渍现象。当日麻醉药品、精神药品处方符合相关要求，专册登记本记录完整，麻醉药品、一类精神药品帐物相符。库房环境卫生清洁，陈列药品的货柜整洁、布局合理，整齐有序，麻醉药品和一类精神药品存放与专柜中，高危药品集中放置并有醒目的统一标识，库房温湿度控制设备、药房冷藏柜运行正常、每日有温湿度记录，有药品定期养护记录。 2、效期药品管理责任到人，每位药房成员划分药品效期责任区，每月查看，近效期药品登记在效期登记本上，以便动态监测。经查各责任区域效期药品登记本上有近效期药品登记记录。本月注射用尿激酶、肌苷注射液即将到期，及时报损。 3、随机抽查各部门10种药品帐物相符率，抽查药架上药品的实物数量再对电脑账，十一味维命胶囊账物不符（少2盒），其余所查药品均帐物相符。麻醉、精神药品的管理符合相关规定，各账、册、记录本及时登记完全，交接班记录完整，药品账物均相符。 4、查处方审核制度、发药核对制度：①当班工作人员严格遵守四查十对制度，发出药品时向患者进行用药交代。②随机抽查门诊药房
病理科质控制度
病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，
也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收
药剂科质量检查评分标准
药剂科质量检查评分标准（100分） 检查者： 检查日期： 年 月 日 检查项目分值检查内容与评分标准得分 科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 中药房：总分100分，以25%计入科 室最后得分。 1、 工作环境整洁，不得将生活用品 和其他物品带入工作场所。 2、用手量抓药，未用有戥的，发现 一次扣5分/例·次。 3、药房缺药未到药库领取填补，致 使临床科室未能及时领取到药，影响 临床诊疗的，扣10分/次。 4、坚守工作岗位，无迟到，早退， 离岗现象。 5、未经审批、私自采购药品入科扣 35分。 6、发错药扣35分/例·次。 7、中药饮片调配后未在药袋上写明 煎、服方法及注意事项，发现扣10 分/例·次。 药品管理30分1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣10分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种，每种中药饮片均有产品合格证的留存，无则扣5分/种·次。 3、各种中药饮片独立盛装，无串斗，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 1、处方调配及审核，需有相应资格人员双人签名或双签名，做不到扣5
检查项目分值检查内容与评分标准得分科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 门诊药房：总分100分，以25%计 入科室最后得分。 1、药师调剂处方时必须做到“四 查十对”：查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、剂 型、规格、数量；查配伍禁忌，对 药品性状、用法用量；查用药合理 性，对临床诊断。 ①未经认真审核，调配剂量规格不 清、用法用量模糊、重复用药的处 方扣10分/方。 ②未经认真审核，调配超常规、超 剂量、用药错误、配伍错误药方扣 20分/方。 2、药师调配发放药品时， ①未正确书写药袋或粘贴标签，注 明患者姓名和药品名称、用法、用 量的扣5分/人次；②未向患者说明 药品用法和注意事项的，扣5分/人 次。 3、发错药扣50分/次，发放过期变 质药品按发错药论处。 4、违反《处方管理办法》和《赤 峰宝山医院麻醉药品、一类精神药 品使用管理制度》相关规定调配毒 麻药品，扣10分/次.例 5、设有合理用药用药咨询窗口，有主管药师 及以上人员提供合理用药咨询，有咨询记录 处方管理20分分/张。 2、处方合格率把关达不到90%，扣当月分值10分。每月处方装订整齐留存，做不到扣当月15分。
医院病理科工作质量管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 病理科工作质量管理 制度 编制科室：知丁 日期：年月日
xx医院病理科工作质量管理制度 一、病理诊断 1、取材时严格核对编号、联号、标，如有不符应及时与临床联系，并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科得 2、取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作。 3、活体标检查标本应于3日内出报告，脱落细胞2日内出报告，特殊疑难病除外，应及时与临床联系，快速活检报告随时发。 4、病理报告书写正规，条理清晰，字迹清楚工整，无错别字，无涂改得。 5、执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师或副主任医师复验，实行三级复验制。 6、疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周五下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送外院会诊。 7、病理诊断和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断，如有差错，分清责任，及进登记，并按情节处理。 8、复验完毕申请单和切片有秩序地交档案保管，不得遗失破碎或差错。
9、每人使用显微镜，专人负责保养维护，如有损坏酌情视损坏情况赔偿。 10、下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，不能发生跑水、灯及设备电源没有关掉事故，出事故酌情处理。 二、技术组 1、收标本要严格核对联号与标本号是否相符，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，及时通知临床，属本科差错者当事人负责。 2、收到标本后即时固定，编号，登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，如做的不好处罚当事人。 3、取材记录要报申请单上联号、病理号及送验标本的部位，数目，集中精力如实详细记录，漏报漏记扣处罚当事人。 4、严格执行、遵守技术操作规程，如有贴标签差错处罚当事人。 5、制片要保证质量，切片要平整，染色核浆对比清晰，如影响诊断处罚当事人。 6、报告包括会诊报告每天下午4:00前发出，并有登记签收本，、发出报告后7天内将诊断结果登记在登记本上，漏登漏记错记处罚当事人。 7、收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档、做索引卡，切片资料长期保存，如有差错处罚当事人。
药剂科质量安全管理与持续改进方案
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
病理科质量持续改进体系
病理科质量持续改进体系 1、送检标本的签收质量控制管理途径 （1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。 （2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。 （3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。 （4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。 （5）发放报告单人员最后把关，严防差错。 2、组织取材工作质量控制管理途径 （1）取材人员必须为有资质的医师。有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。 （2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。 （3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。 3、组织切片质量控制管理途径 （1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。 （2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。 （3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。 （4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。 4、病理诊断报告质量控制管理途径 （1）病理诊断的签发要严格实行复审制度， （2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度， （3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。 （4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。 （5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。 （6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。 以上各项工作每月下旬由科质量控制小组按照各有关规章制度严格检查，抽查，发现问题，找出原因及责任人，责其限期改进。并记入质量管理记录本。
医院病理科质量管理制度
文档序号：XXYY-ZLZN-001 文档编号：ZLZN-20XX-001 XXX医院 病理科质量管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
病理科质量管理制度 一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标； 二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 三、制订病理科规范化制度 四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 五、坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。 （三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。
（四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。 （五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。 （六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。 附：病理科质量与安全控制指标 病理诊断准确率≥ 95％ 冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％ 快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟 大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日 病理报告书写合格率≥ 90％
检验科质量控制管理工作检查表
检验科医疗质量日常工作检查表 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌 及职业道 德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得
某病理科质量安全管理制度 - 制度大全
某病理科质量安全管理制度-制度大全 某病理科质量安全管理制度之相关制度和职责，1.病理科必须将医疗质量安全放在首位,把质量管理纳入到各项工作中去。2.科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组,负责质量安全管理工作。日常的诊断质量由质控小组组长(科主任)负责;切片... 1. 病理科必须将医疗质量安全放在首位,把质量管理纳入到各项工作中去。 2. 科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组,负责质量安全管理工作。日常的诊断质量由质控小组组长(科主任)负责;切片质量由技术组组长负责。 3. 根据本科室实际情况,建立切实可行的质量安全管理控制方案。 4. 加强对全体医务人员的质量安全管理教育,组织其定期参加质量安全管理活动。质量安全管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估,并将结果及时通知技术组和诊断组,促进病理诊断和切片质量的不断提高。 5. 病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作,对质量安全管理小组提出的整改意见应及时采纳,切实整改,确保病理诊断质量和切片质量。 6. 疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨论后方可发出报告。个别特殊疑难病例可建议到上级医院会诊。上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全体诊断医师,以利诊断水平的不断提高。 7. 术中快速石蜡切片诊断意见须由两位高年资主治以上诊断医师共同签署。 8. 尸解诊断意见书由参加尸解的全体医师共同讨论后由副主任医师负责签署。 9. 定期开展医疗质量安全管理控制检查,质量检查的结果与评优、奖惩相结合。 财务负责人岗位职责会计工作岗位职责财务人员岗位职责 欢迎下载使用，分享让人快乐
药剂科质量与安全管理
药剂科质量与安全管理 1.药品质量与安全管理制度 2.药剂科药品质量与安全管理组 3.药剂科药品质量与安全管理组工作职责 4.药剂科药品质量与安全监控小组成员 5.药剂科药品质量与安全监控小组工作职责
药品质量与安全管理制度 一、在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，科主任全面负责药剂科药品质量与安全管理工作。药剂科根据有关的法律法规制定切实可行的药品质量与安全监控管理制度和措施，并认真落实。药剂科设置药品质量与安全管理组。 二、药品质量管理与安全组由药学部主任担任，副组长由药品采购供应组组长担任，成员为各部门负责人，下设药品质量与安全监控小组。药品质量与安全监控小组组长由药品采购供应组组长担任，其监控人员见附件1和附件2。 三、药品质量与安全管理组负责全科的药品质量与安全管理工作，药品质量与安全监控小组负责全院药品质量与安全监控工作。 四、质量与安全管理组组长每季度组织质量管理组成员，按照药事管理检查追踪方法学对各部门进行追踪检查，检查记录完整。 五、根据最新国家医药学法规和医院药事管理规定，药剂科及时培训科室员工。培训记录完整。 六、药品质量与安全管理组加强在库药品养护的监督管理工作。药库、药房建立在库药品质量与安全管理台帐，管理组成员每月对在库药品质量，包括药品外观质量、药品效期、温湿度、包装等进行监督检查，发现异常情况及时登记并上报。养护记录完整。
七、质量与安全管理组成员对本部门不合格药品的审核、处理过程实施监督，并有详细记录。 八、质量与安全管理组成员对本部门药品质量事故或质量投诉有调查、处理及报告记录。 九、药品质量与安全监控小组成员每人负责一个（或多个）临床科室，建立药学与临床用药相关事宜的沟通与联系，为临床解决与药学有关的问题，每月一次，有详细的工作记录，交药品质量与安全监控小组副组长，经副组长综合整理后交科主任。对于临床急需解决的问题由负责此科室的药品质量与安全监控人员立即处理，不得延误。不能解决的问题向部门组长汇报。需要科室协调的，由组长向科主任汇报。 十、药品质量与安全监控小组成员，每月对自己所负责联系科室存储的备用药品和急救药品进行质量与安全检查，检查记录和分析报告、整改建议交副组长，副组长整理后交科主任。 十一、对临床发生的药品不良反应事件，药品质量与安全监控小组成员在科室报告的第一时间到达所联系的科室，协助医护人员填写《药品不良反应/事件》报告表，报告表及时交药剂科。每月最后一天将临床科室主任填写的《医院药品可疑不良反应/事件零报告表》交药剂科。 十二、药品质量与安全管理组成员做好本部门药品质量与安全管理的各种记录的年终归档工作，记录保存3年。
病理科质量管理
病理科工作质量管理 （一）标本送检及组织固定规范 因诊断需要取自人体的组织、细胞等应按病理送检项目的要求，及时完整送病理科检查。对于私自留取标本者，应有批评、教育和惩罚性措施 病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定 有标本采集时间、标本送到病理科时间、标本固定时间的书面记录，时间精确到分钟 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字 医院应召集相关科室以建立标本核对、送检交接登记和互签字制度 除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应为组织体积的5－10倍 标本从离体到固定的时间不宜超过半小时 空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。标本充分固定的时间应在大于6小时。 （二）病理申请单填写规范 申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期 申请单应填写患者临床病史和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊断 申请单上须注明取材部位、标本件数。 既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果 须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等 申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染 病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章），大夫的名字易辨认 （三）病理标本检查和取材规范 病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息。取材规范可参见《临床技术操作规范——病理学分册》，或其他病理取材专著 标本的检查和取材必须由病理医师承担 取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数 核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 应当对标本的进行细致的观察，并有相应的文字记录 应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块 组织块的编号应该每块分别编号，一一对应 取材后的标本、小活检的标本容器应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周 剩余的病理标本属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃 （四）常规病理制片规范 常规病理切片是指组织块固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色的全过程，由于环节多，极易出现差错，因此应特别注意质控和核对。制片应参照相应的技术规范，以保证切片质量包埋、切片后，要对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对，以保证不出差错 有针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等）优化的制片、染色流程，以保证切片质量
病理质量安全管理与持续改进方案
病理质量安全管理与持续改进方案 检查标准1 ：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 考核方法与措施措施： （1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。 （2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。 （2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补 充、完善。 （3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。 检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 考核方法与改进措施： （1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否 相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行 核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同 时签字。 （2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。
（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。 （4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。 （5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。 （6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书； 检查结果由病人家属签收送手术室。 （7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分 析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。 改进措施： （1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。 （2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会 诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开 展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。 （3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培 训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。 （4 ）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的 病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片 刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。 目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。 数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）,对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%,优良率97.6%,总体达标。 表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准 优质标准满分 （分） 组织切面完整，内镜咬10检、穿刺标本切面数 切片薄（3?5卩m）,厚薄10均匀 质量缺陷减分 组织稍不完整：减1?3分；不完整：减4?10分；未达到规定面数：减 5 分切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6? 10分；厚薄不均匀：减3?5分有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊
断：减5分 切片平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2 分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减 5分 切片无污染10有污染：减10分 10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分 无气泡（切片与载玻片间 /盖片与切片、载玻片 间），盖片周围无胶液外 溢 透明度好 透明度差：减1?3分；组织结构模糊： 10 减5?7分 细胞核与细胞浆染色对10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红（细比清晰胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰：减 5 分 切片无松散，裱贴位臵适10切片松散：减5分;切片裱贴位臵不当：当减5分 切片整洁，标签端正粘10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：牢，编号清晰减3分；编号不清晰：减4分 合计 100 注：切片质量分级标准：①甲级片：> 90分（优）；②乙级片：75?89分（良）；③丙级片：60?74分（基本合格）;④丁级片：< 59分（不合格） 表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况
4.16.6.1病理科质量与安全管理培训教育制度与程序
病理科质量与安全管理培训教育制度与程序 一、科室管理与自身建设 1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 二、医疗质量与安全 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。 2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。 3、定期开展科室全员病理检查服务质量和安全教育培训 4、病理检查质量和安全核心制度健全，落实到位，有
核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。检查质量关键流程（主要指蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行病理检查规范和操作规范，无违规操作现象。 5、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。 6、严格执行《病理科建设与管理指南（试行）》等有关规定，病理诊断报告书写及时、准确、规范。科室有专人负责病理质量管理，制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 7、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。 8、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训；落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求；一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象；医疗废物管理规范。
药房检查问题
药剂科质量管理自查总结 及时掌握各临床科室药品需求，由药剂科专人制定合理的采购计划，报中心药事委员会成员审批、严格按照《国家基本药物目录）》从扬州医药有限公司购入合格的药品，特殊用药按申报目录购进，保证临床患者用药安全及供应及时。所有药品按照药品入库验收和保管制度及时准确入库，做到货、票、帐一致药品存储保管：严格按照《药品质量管理规范》按药品分类、分区存放，冷藏药品放入冰箱0-8度存放、对20度以下的药品放入阴凉柜0-20度存放，做到帐货相符。每月按时做近效期表，对不合格药品、过期药品及时登记，并下架封存处理。各种卫生材料和低值易耗品根据需要做计划集中采购、仓库实物和电子管理系统记录一致。严格按照《药品质量管理规范》的要求，做好各类台帐登记表（温湿度登记表、药品质量养护登记表、药品质量检查登记表、不合格药品登记表、过期药品登记表、特殊药品购用审批表、麻醉药品精神药品基数登记表、近效期药品催销表）。在特殊药品管理上，严格按照特殊药品管理要求，做到“五专”（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）管理，及时登记使用消耗情况。麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。调配药品，必须凭处方或者医嘱进行，严格执行药品调配操作规程，确保发出的药品准确无误。调配处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有药物禁忌、配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。调配审核人员应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查。 篇二：2012年12月份药剂科质量检查小结2012年12月份药剂科质量检查情况检查依据：药剂科根据相关法律、法规制定的质量安全管理与持续改进制度、各项操作规程。药剂科质量检查小组于12月12日对门诊西药房、12月13日对门诊部和急诊药房进行质量检查， 具体情况如下：门诊西药房 1. 门诊药房实行柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项等；处方调配流程合理，秩序井然。 2.药房内部干净、整洁，各排药架上药品标识清楚、药品摆放整齐，各品规周转数量合理。 3.温度、湿度每日两次记录完整，各冷藏柜运转正常，内部储存药品无受潮、浸渍现象。 4．当日麻醉药品和一类精神药品处方符合相关要求，专册登记本记录完整；麻醉药品和一类精神药品账物相符。 5.各效期药品管理记录本上，有 对各效期药品的处理、与其它部门沟通、调济使用的记录。
病理科质量控制与管理制度文件
一、质量控制与管理制度总则 全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织 建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。质控小组成员由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。 （二）制订病理科规范化制度 标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识 质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科
质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理小组的组成：由医务科及病理科主任组成。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。 3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。