急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享
侯爱洁
近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。详细内容如下：
1、非ST抬高急性冠脉综合征指南
近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估
低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗
改善心肌缺血
除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗
入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
对于行CABG或非选择手术的患者，可继续服用ASA，术前停用氯吡格雷或替格瑞洛5天或普拉格雷7天，术前4h停用替罗非班。
血运重建
其指征和最佳时机及优先采用的方法（PCI或CABG）取决于患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度。
极高危患者（难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流动力学不稳定）可紧急行CAG（2小时内）；
高危患者，72小时内行CAG，根据情况进行血运重建治疗；
对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早期侵入策略（2小时内）；
对于最初稳定的高危患者，选择早期介入（12-24h）较延迟介入更为合理；
对于最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策可根据患者病情和意愿而定。
2、STEMI的诊疗指南
2013年，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布的ST 段抬高心肌梗死指南，该指南推荐STEMI再灌注网络化管理。
首次医疗接触(FMC)10分钟内（救护车内）记录ECG、症状，12h 内转运至具有直接PCI资质的医院，直接送到导管室，对于溶栓失败、溶栓禁忌、心源性休克及严重心衰患者，无论FMC至直接PCI时间延迟如何，都直接进行PCI治疗。
初诊无条件PCI的医院，FMC至PCI 时间延迟小于120分钟（理想小于90分钟），立即转运；
如FMC至PCI 时间延迟大于120分钟，应于30分钟内溶栓治疗（无溶栓禁忌）；
对症状发生12-24h，如仍存在心肌缺血症状和ECG表现者，可以溶栓治疗；
将溶栓成功的患者（血流动力学稳定）转运，于3-24h内行CAG/PCI （不应在溶栓3h内）。
ECG证实STEMI，且院外行心肺复苏的患者，应立即行CAG/PCI，直接PCI时，经导管血栓抽吸是合理的；无双联抗血小板治疗禁忌、依从性比较好的患者，优先考虑应用药物涂层支架。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 近期，中国医师协会急诊医师分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会等发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，以缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间，规范并更新国内ACS 的诊疗流程。 全文发表在《中华急诊医学杂志》上，现整理如下，一起来看看指南中的重要内容吧。 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。 ACS 的诊治规范流程 ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。 图1 为ACS 诊治流程 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP 或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。 ACS 的诊断 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～2 h 再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。 若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS 可能，则在3～6 h 后重复检查。在AMI 早期cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB 对于判断再梗死有益。STEMI 患者的心电图有特殊诊断价值。 a. 至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段弓背向上抬高［V2-V3 导联≥０.25 ｍV（＜40 岁男性）、≥0.2 ｍV（≥40 岁男性）或≥0.15 ｍV（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1 ｍＶ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 2016-06-16 17:42 来源：中华急诊医学杂志作者：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 引用文本：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南【J】. 中华急诊医学杂志，2016，25（4）：397-404. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2016. 04. 002 作者：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 本共识全文免费下载，请点此进入中华急诊医学杂志 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。 ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250 万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013 年农村地区急性心肌梗死（AMI）病死率为66.62/10 万，城市地区为51.45/10 万。 目前，绝大多数ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015 年欧洲心脏病学会（ESC）非ST 段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和2015 年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。ACS 的诊治规范流程 ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019） 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜 烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我 国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊 学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关 专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成 《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。 1、ACS诊断方法 根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。（ⅠA） 心电图 患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（ⅠC） 生物标志物 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（ⅠA） 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（ⅠC） 有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。（ⅠC）
动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。（ⅠB） 同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。（ⅠC） 影像学等检查 超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（ⅠC） 如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。（Ⅱa A） 2、ACS患者的风险评估 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。（ⅠA）。 使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（ⅠA）接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（ⅠA） 3、ACS患者抗血小板治疗 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林(负荷量300mg，继以75～100mg/d长期维持) 。（ⅠA）
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展试题及答案
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1） 1、（）年，美国三大协会对指南进行更新。 A、2014 B、2015 C、2016 2、（）年冠心病双抗疗程指南的更新。 A、2014 B、2015 C、2016 3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（） A、20～30分钟 B、1～12小时 C、1～2周 D、6～8周 4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（） A、稳定型心绞痛 B、不稳定型心绞痛 C、非段抬高的心肌梗死 D、段抬高的心肌梗死 5、（）年是急性冠脉综合征（）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相 关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。 A、2012-2014 B、2013-2015 C、2013-2014 4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（） A、感染 B、坏死物质吸收 C、疼痛刺激 D、血栓形成 1、研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。 A、2012 B、2013 C、2014 4、（）的患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。 A、2030% B、3040% C、3050% 4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。 A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症 B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方 C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长 D、含用硝酸甘油迅速缓解 4、经皮腔内冠状动脉成形术()的适应证不包括（）。 A、稳定型心绞痛 B、急性心肌梗死 C、慢性完全闭塞病变
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（2） 1、评分（）延长双抗显著增加出血风险，未显著降低缺血风险。 A、＜2 B、>2 C、≥2 2、30个月较12个月进一步减少主要心脑血管不良事件风险达（）。 A、29% B、30% C、33% 3、右冠状动脉闭塞引起的心肌梗死部位（）。 A、左心室高侧壁 B、前壁 C、广泛前壁 D、下后壁 4、评分（）延长双抗显著降低缺血风险，不增加出血风险。 A、＜2 B、>2 C、≥2 5、关于心肌梗死病人出现休克.以下说法错误的是（）。 A、心肌坏死广泛，心排血量急剧下降所致 B、神经反射引起周围血管扩张 C、血容量减少 D、主要为过敏性休克 5、下列哪项不是心肌梗死并发症（）。 A、乳头肌功能失调 B、心脏破裂 C、黏液瘤 D、栓塞 1、血栓负荷根据血栓分级可以分为（）级。 A、4 B、5 C、6 2、（）年会公布评分工具，用于评估支架术后患者是否需要接受1年以上的双抗治疗。 A、2013年11月 B、2014年11月 C、2015年11月 3、评分（）患者更适合长期双抗治疗，其获益显著。 A、≥2较＜2 B、<2较≥2 C、>2较≥2 4、30个月较12个月显著降低支架内血栓达（）。 A、70% B、71% C、73%
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展(1)
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1） ?1、（）年，美国AHA/ACC/SCAI三大协会对STEMI指南进行更新。 o A、2014 o B、2015 o C、2016 ?2、（）年ACC/AHA冠心病双抗疗程指南的更新。 o A、2014 o B、2015 o C、2016 ?3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（）。 o A、20～30分钟 o B、1～12小时 o C、1～2周 o D、6～8周 ?4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（）。 o A、稳定型心绞痛 o B、不稳定型心绞痛 o C、非ST段抬高的心肌梗死 o D、ST段抬高的心肌梗死 ?5、（）年是急性冠脉综合征（ACS）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。 o A、2012-2014
o B、2013-2015 o C、2013-2014 4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（）。 A、感染 B、坏死物质吸收 C、疼痛刺激 D、血栓形成 1、PRAMI研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。 A、2012 B、2013 C、2014 4、（）的STEMI患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。 A、20%-30% B、30%-40% C、30%-50%、 4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。 A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症 B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方 C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长 D、含用硝酸甘油迅速缓解 4、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的适应证不包括（）。 A、稳定型心绞痛
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版） 绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。 2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程 一、抗栓治疗 表1 ACS患者抗血小板治疗 表2 ACS患者抗凝治疗 1．抗血小板和抗凝药物 抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替
格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。 抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。 2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗 ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。 3．血小板减少患者的抗栓治疗 ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至30× 10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。 二、急诊再灌注治疗
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享 侯爱洁 近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。详细内容如下： 1、非ST抬高急性冠脉综合征指南 近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。 2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。 2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。 1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估 低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。 2）NST-ACS的治疗 改善心肌缺血 除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。 抗栓治疗 入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。 对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。 对于行CABG或非选择手术的患者，可继续服用ASA，术前停用氯吡格雷或替格瑞洛5天或普拉格雷7天，术前4h停用替罗非班。 血运重建
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６６２／１０万，城市地区为５１４５／１０万［１］。目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》［２］和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［３］等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。１ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。图１ＡＣＳ诊治流程中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４·３９７·若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、肝肾功能等。２、ＡＣＳ的诊断心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓｃＴｎ）。推荐首选ｈｓｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查［７９］。在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ）升高阶段，ＣＫＭＢ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２Ｖ３导联≥０２５ｍＶ（＜４０岁男性）、≥０２ｍＶ（≥４０岁男性）或≥０１５ｍＶ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０１ｍＶ［１０］］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。３风险评估（１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。①缺
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019 ） 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我 国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成 《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》。 1、ACS诊断方法 根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最 初的不良风险评估。（I A） 心电图 患者就诊或首次医疗接触（FMC ）后10min内行标准12导联甚或18导联心电 图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（I C） 生物标志物 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（I A） 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（I C） 有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。（1 C）
动态检测cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频 率。（I B） 同时查验BNP或NT-proBNP 、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评 价病情。（I C） 影像学等检查 超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（I A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS , 建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（I C） 如果cTn（hs-cTn）和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机 断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。（口 a A ） 2、ACS患者的风险评估 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因 素独立增加STEM I患者死亡风险。（I A ）。 使用GRACE评分和（或）TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（I A ）接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（I A ） 3、ACS患者抗血小板治疗 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林（负荷量300mg，继以75?100mg/d 长期维持）°（I A）
急性冠脉综合征诊断鉴别诊断
急性冠脉综合征诊断鉴别诊断 诊断 1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)冠心病史。 (2)缺血性胸痛≥30分钟。 (3)服硝酸甘油不缓解。 (4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。 2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。 (2)ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。 鉴别诊断 1．心脏神经官能症。 2．其他疾病引起的心绞痛 (1)肥厚梗阻性心肌病。 (2)瓣膜病。 (3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。 3．非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 (1)早搏。 (2)急性心包炎。 (3)心肌炎和扩张性心肌病。 (4)右窜高压、肺动脉高压。 (5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。 (6)急性主动脉夹层。 (7)急性肺栓塞。 4．胸部、肺部疾病 (1)胸部外伤。 (2)肋软骨炎和肋间神经痛。 (3)胸部带状疱疹。 (4)肺炎。 (5)自发性气胸。 (6)纵隔气肿。 (7)胸出口综合征。 5．上腹和胸部不适的胃肠道疾病 (1)反流性食管炎和食管裂孔疝。 (2)食管穿孔或破裂。 (3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症。 (4)急腹症。 6．其他原因的胸痛。
【可能的并发症】 急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂、心包炎(心包渗出)、急性室间隔缺损、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。
2014ACC、AHA、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南(中文版)
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南（中文版） 2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是 对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。
一、前言 美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属 于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。 本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。 二、了解 ACS ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传
导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。 图1 急性冠脉综合征示意图 在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST 段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。 【病史采集】 1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。 2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。 【体格检查和实验室检查】 1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。 2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。 3.超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 4.其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。 【诊断】 非ST段急性冠脉综合征
（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。 （2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。 （3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。 急性ST段抬高型心肌梗死 （1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。 （2）先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等 (3)症状 1．疼痛最先出现的症状，疼痛强度轻重不一，多发生于清晨。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射