胜利油田渤海钻井二公司“5·4”死亡事故通报

胜利油田HSE委员会文件

胜油HSE发[2010]23号

关于渤海钻井二公司“5.4”死亡事故的

通报

管理局、分公司各单位，机关各部门：

2010年5月4日，渤海钻井总公司钻井二公司40512钻井队在甩钻杆作业过程中，发生钻杆倾倒，导致一名劳务派遣工死亡。

一、事故经过

2010年5月4日，渤海钻井二公司40512SL钻井队在陈373-平41井进行完井前甩钻杆（31/2〞）作业。19:30，工程二班接班。21:40，当甩至第32柱上单根时，胜利劳务公司劳务派遣工张旭东（男，25岁，外钳工）用提升吊带系住小鼠洞内钻杆，副司钻刘兴波操作气动绞车起吊。张旭东在推滑钻杆移向坡道过程中，钻杆下端（公扣）顶到坡道边缘上，拴系钻杆上端（母扣）的提升吊带脱开，钻杆倾倒后将

张旭东打倒，安全帽打飞，张旭东头部碰到钻台上，立即送东营市利津县第二人民医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因初步分析

经事故调查组初步分析认定，发生事故的原因如下：

1、钻杆提升吊带拴系位臵不正确，是导致事故发生的主要原因。外钳工张旭东没有完全将钻杆提升吊带拴系在钻杆本体上，便指挥起吊，致使钻杆起吊后推滑过程中吊带脱落，钻杆倾倒。

2、起吊过程中观察不够，隐患没有得到及时消除，是导致事故发生的重要原因。在起吊作业过程，副司钻刘兴波没有观察到钻杆提升吊带拴系位臵不正确、容易脱落的隐患，便进行起吊；甩钻杆作业时，副司钻刘兴波与外钳工张旭东配合不当，没有采取有效的紧急避险措施。

3、施工设施存在安全隐患，是导致事故发生的又一重要原因。钻台大门坡道上部边缘开裂，致使钻杆下滑时受卡，加上钻杆提升吊带拴系不牢固，引起钻杆倾倒。

三、深刻吸取事故教训

这起事故是一起典型的劳务派遣工生产安全事故，也是一起典型的新员工违章作业责任事故。外钳工张旭东是今年3月3日新上岗的油田劳务派遣工，工作时间仅两个月，就在事故中失去生命。事故的发生给其家庭造成了极大的痛苦，也给油田安全生产带来了严重的负面影响。对此，油田

领导高度重视，就事故的调查、处理和防范做出了明确指示。各单位要深刻吸取事故教训，举一反三、消除隐患，采取切实可行的措施，防范类似事故的发生。

（一）迅速通报事故情况。各单位要高度重视，将本次事故通报到各基层班组，确保每一名岗位操作人员了解事故情况，从中吸取事故教训。

（二）立即组织开展新员工安全培训教育情况检查。各单位要立即组织一次新员工安全培训教育工作自查，重点检查“三级安全教育”制度执行情况、“导师带徒”工作落实情况、日常安全教育和岗位技能训练开展情况等，发现问题及时整改。5月下旬，油田有关部门将会同胜利劳务公司组织开展新员工安全培训教育专项督查。

（三）组织开展全员岗位危害识别活动。发动所有岗位操作人员，特别是钻井、作业、电力等高风险岗位操作人员和新上岗人员，开展岗位危害识别活动，全面识别岗位危险、危害因素，排查事故隐患，制定并落实安全保障措施。

（四）组织开展事故案例教育活动。各单位要结合“我要安全”主题活动和“未遂事件征集”活动，在全体员工特别是新员工中，开展一次事故案例警示教育活动，以血的事故教训警示和教育职工自觉做到安全生产，防范事故发生。

（五）强化安全管理规章制度的宣贯和执行。进一步加强《安全生产禁令》、《安全生产违章行为处罚规定》等安全

管理规章制度的宣贯，强化监督检查，提高各项制度的执行力，规范操作、消除“三违”。

（六）加强员工日常安全教育。各单位在做好新员工“三级安全教育”、特种作业和特种设备操作人员取证培训工作的同时，要强化全员日常安全教育和岗位技能训练，坚持和完善“导师带徒”制度，组织员工参加各类安全活动，强化复杂操作和高风险作业环节的现场安全指导和监督，全面提高员工识别危害、防范事故、自我防护、紧急避险和应急处臵的能力。

（七）及时排查和消除本质安全隐患。各单位要全面开展一次生产工艺、施工作业设备和设施的隐患排查，同时强化日常管理和检查，及时消除隐患，确保工艺、设备、设施本质安全。

各单位要迅速就新员工安全培训教育工作进行专题研究，落实监管责任，细化工作措施，坚决遏制新员工生产安全事故的发生。对因责任不落实、措施不到位发生事故的，要严肃追究事故责任人的责任。

二○一○年五月六日（此文件转发至基层）

主题词：事故渤海钻井通报

胜利油田HSE委员会办公室 2010年5月7日印发