左足感染住院病历
左足感染住院病历 Document number:NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
入院记录
姓名:李荣楷出生地:荣县鼎新镇和平村7组
性别:男民族:汉
年龄:94岁入院日期:2014年4月10日8:00 婚姻:已婚记录日期:2014年4月10日10:44 职业:农民病史陈述者:患者本人
主诉:右足趾及足背红肿热痛半月,加重2天。
现病史:半月前,患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热,并出
现局部皮肤破溃,明显皮下出血,在诊所给予局部泡洗及输液治疗(具体不
详),症状无明显好转,1天前患者感上述症状加重,局部皮肤发黑,为求进一
步治疗,遂来我院。门诊以"外伤感染,皮下血肿"收住入院。患者自发病以来,
神志清,无恶心、呕吐症状,无心慌﹑气短,无腹痛、腹胀,精神欠佳,饮食、
夜休可,大小便正常。
既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史,否认高血压,心脏等慢性病
史,无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原
籍,无疫区居住史。
个人史:不吸烟,不饮酒,脑力劳动者。
婚姻史:家人及子女均体健。
家族史:否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。
体格检查
查体:T:℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:110/70mmHg。
发育正常,营养中等,急性疼痛面容,神志清楚,言语清晰,精神可,扶入病室,自动体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹,全身浅表淋巴结未触及,头颅五官端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形,节律规整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感,胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率72次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦,无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查,脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性,腹壁反射,二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-),Oppenheim征(-),Gordon征(-),Chaddock征(-),Hoffmann征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
专科检查
右足趾及足背发红、肿胀明显,末端皮肤破溃缺损,并有脓性液渗出,部分结痂发黑,远端1/3指甲缺损,未见骨质外露,右足趾及足背皮温升高,局部感觉减退,明显压痛,右下肢血运可。余肢正常,活动受限。
辅助检查:暂无
初步诊断
1.外伤感染
2.皮下血肿
医师签名:
首次病程记录
2014年4月10日8:00 患者李荣楷,男性,94岁,已婚,汉族,荣县鼎新镇和平村6组。因“右足趾及足背红肿热痛半月,加重2天。”入院。
初步诊断:外伤感染皮下血肿
诊断依据:1、56岁男性患者,发病前有外伤史2、右足趾及足背发
红、肿胀明显,末端皮肤破溃缺损,并有脓性液渗出,部分结痂发黑,
远端1/3指甲缺损,未见骨质外露,右足趾及足背皮温升高,局部感觉
减退,明显压痛,右下肢血运可。余肢正常,活动受限。 3、既往无高
血压、糖尿病史。
辅助检查:暂缺。
鉴别诊断:痛风:此病人发病前有外伤史。与天气变化无关。
诊疗计划:1、按外科II级护理;2、膳食;3、抗炎、活血化瘀等
对症支持治疗;4、密切观察病情变化。
医生签字: