中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南(CPOS-2008)全国巡讲--许庚
中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南（CPOS-2008）全国巡讲
常见问题解答
许庚董震周兵程雷
1．急性鼻窦炎(ARS)和慢性鼻窦炎(CRS)的发病机制和临床有何区别？（董震）
急性鼻窦炎一般先由病毒感染，产生以鼻塞、流涕为主的急性鼻炎等临床症状。大量含有病毒及炎性因子的分泌物通过患者擤鼻进入鼻窦，引起鼻窦粘膜急性感染性炎症，肿胀的黏膜阻塞窦口，使得鼻窦引流和通气受阻，使窦内黏膜炎症进一步加重。一般均有自限性，约有60%~70%患者在7-10天炎症可自行消退。病毒性鼻窦炎一般有0.5% ~ 2% 发生急性细菌继发性感染。若“感冒”后10-14天病程若超过10天，鼻部症状加重，产生多量脓涕，伴有发热、头疼等症状，此即急性细菌性鼻窦炎。其主要致病菌是肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）, 嗜血流感杆菌（Hemophilus influenza）,和莫拉卡他菌（Moraxella catarrhalis.）此时则需要抗菌素进一步治疗。
慢性鼻窦炎发病机制复杂。病原微生物（细菌、真菌）、变应原（过敏原）、先天性或获得性黏液纤毛功能异常、先天免疫或获得性免疫功能异常、鼻内解剖异常等因素可通过不同途径和方式引起鼻窦黏膜超过12周以上的炎症反应。通常不伴有细菌在鼻部的直接感染和繁殖。
综上所述，尽管CRS的发病机制是复杂的，作为慢性炎症其病理大致分三个阶段：①致病原的攻击；
②以促炎细胞激活、细胞因子、炎性介质释放为主的应答反应；③终末器官的炎症反应（细胞浸润、腺体分泌、血管新生、组织水肿等）。由上看出，CRS病理实质是黏膜的慢性炎症，由鼻窦黏膜上皮细胞和T 细胞介导，通过细胞因子、趋化因子以及炎性介质对促炎细胞的激活，引起炎细胞浸润、腺体增生和黏蛋白分泌的异常、组织重塑等病理改变。因此，这些过程就构成了CRS的治疗基础。
2．细菌生物膜在CRS发病中起什么作用？（董震）
细菌生物膜是指细菌在不利于其生长的环境下（如营养物质缺乏，特别是铁离子等金属离子缺乏）通过产生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘连形成的细菌群落。生物膜相关感染具有典型的临床特征：①感染呈慢性病程；②对宿主防御系统和抗生素治疗的天然抵抗性。抗生素治疗可明显消除生物膜释放的浮游细菌引起的症状，但无法杀死生物膜。当治疗停止时，生物膜可以作为病灶引起感染复发；除非经手术切除细菌定植表面，否则生物膜感染通常会持续存在。有证据显示，细菌从生物膜中释放是一个生物膜内细菌群体调控的自然程序性脱离模式。如果宿主防御机制和抗微生物制剂不能消除慢性生物膜感染，那么它就成为体内急性感染发病的“细菌孵化所（niduses）”。
Costerton（1999）等人提出，生物膜是慢性待续性感染的常见原因。这对CRS的临床治疗具有重要的临床指导意义：①抗生素治疗主要是针对CRS急性期由生物膜释放的浮游细菌有效，故CRS应用抗生素治疗是非常必要的；②在CRS，生物膜的持续存在使之成为体内“细菌孵化所”，其内细菌产生的超抗原（superantigens, SAgs）可刺激淋巴细胞（T细胞和B细胞）和促炎细胞（嗜酸性粒细胞和巨噬细胞等）释放多种炎性介质，导致黏膜局部的炎症反应；另外，通过对生物膜形成过程的研究发现，在细菌初始定植（colonization）时，就有黏膜纤毛上皮损伤，此后浮游细菌不断释放并定植其他部位，导致黏膜上皮的反复损伤及损伤范围不断扩大，而且随着疾病的慢性化，出现杯状细胞、腺体细胞增生，基底膜增厚以及基质胶原沉积等组织重塑(tissue remodelling)。糖皮质激素具有抗炎和抑制重塑发生、进展的作用，故CRS 应用糖皮质激素是合理的。③慢性鼻窦炎应用小剂量大环内酯类药物是合理的，因为发现该类药物有抑制生物膜形成的作用。
3．为什么说细菌生物膜是CRS难治性的主要因素？（许庚）
以往治疗CRS多数采用1999美国疾病控制中心推荐的阿莫西林+克拉维酸钾或头孢二代进行治疗，并
同时使用局部糖皮质激素或黏液促排剂，临床上大概有10-36%的 CRS患者虽经FESS和长期这种药物治疗仍不能获得满意的症状恢复，其共有的特征就是鼻窦黏膜炎症不消退，始终处于充血水肿的状态。由于上述这些药物对细菌生物膜基本没有什么作用，所以一部分病人成为难治性CRS.
1999年Costerton JW在《Sicence》发表了他的重要论著：“细菌生物膜：持续性感染的最常见因素”，系统论述了细菌生物膜难以控制的原因：1.对宿主自身免疫防御反应的拮抗作用，2. 对抗生素的拮抗作用，3.对激素的拮抗作用。细菌生物膜保护了细菌并激发产生一系列免疫反应，导致炎症的持续存在。根据黏膜长期炎性水肿的特征，以往曾认为CRS的难治性可能与变应性因素有关，但是长期局部糖皮质激素+短期全身激素+长期抗组胺药物的使用，并不能使这些炎性水肿改善或消退，为此单纯使用变应性因素的原理难以解释“难治性”这一复杂的临床现象。
2005年Sanclemment JA报告了细菌生物膜与CRS的持续性炎症有关，至2009年4月世界鼻科学大会上，Palmer（国际鼻科感染与变态反应学会ISIAN主席）认为大约30-50%CRS存在细菌生物膜有关，成为CRS难治性的主要原因之一。Wormald PJ在《Am J Rhinol》报告了几乎所有FESS后效果不好的患者中都存在细菌生物膜，因此认为细菌生物膜是CRS 难治性最重要的原因。
我们相信，随着大环内酯药物拮抗细菌生物膜的机理研究及临床应用的不断进展，大多数难治性CRS 将不再难治。
4．大环内酯药物通过哪些途径抑制或拮抗细菌生物膜生长？（许庚）
目前知道有两种途径
（1）通过减少藻酸盐黏液含量抑制早期细菌生物膜生长。藻酸盐黏液是细菌生物膜在初期生长的时候所需要一种物质，当藻酸盐浓度较高时，有利于细菌生物膜生长，反之则受到限制。有研究表明：在500ml 藻酸盐培养液中加入大环内酯药物培养18小时，藻酸盐含量为4.91±0.78mg.而未加入大环内酯药的对照组藻酸盐含量为30.92±2.41mg.两者具有显著差异。
（2）通过抑制酰基丝氨酸内酯酶、抑制Ⅰ、Ⅳ型菌毛扩展，使细菌间沟通失败。细菌生物膜生成时依靠纵向生长和横向生长两种扩展方式。纵向生长是在细菌生物膜形成早期、依靠细菌I型菌毛扩展的一种单一的垂直生长方式，使之更易黏附于黏膜表面并发芽、增殖。横向生长是细菌生物膜纵向生长到一定阶段时，细菌之间利用细胞密度依赖性调节系统，通过相互间的化学信号沟通以连接、融合成片的膜样菌落，同时保持菌落间水通道的开放与细菌的活性，促使细菌Ⅳ型菌毛扩展。在这一过程被称为“群体感应”，是细菌生物膜形成的主要方式。有研究表明，大环内酯药物作用于细菌的Ⅰ基因区,抑制酰基丝氨酸内酯酶活性，不仅可以抑制细菌活性，同时可使细菌膜功能降解并最终导致和细菌间沟通失败，并有效抑制Ⅰ、Ⅳ型菌毛扩展引起的“蹭动”现象，进而阻止细菌生物膜形成与繁殖。这种抑制具有药物的剂量依赖性。上述两种机制不仅可以抑制细菌生物膜的初期形成，而且对已经形成的细菌生物膜的生长和繁殖具有拮抗和破坏作用。这可以从从两类实验报告中得到佐证：对已经形成的肺炎链球菌生物膜给予克拉霉素干扰3天后明显减少，5天后基本消失。连续给予克拉霉素后，痰中绿脓菌素（PYO）下降。
5．何谓大环内酯药物的多重抗炎机制（或多途径抗炎机制），该机理在治疗CRS中有何优势？（许庚）2009年4月Lund教授在世界鼻科学大会上关于CRS 临床治疗进展的专题报告中的一张幻灯片这样描述：大环内酯药物治疗CRS的依据为：具有抗菌、抗炎、抗细菌生物膜三种作用机制。就CRS病因学和病理生理学过程而言：（1）炎症是CRS的主体病变形式，因此抗炎治疗首当其冲。（2）在其发病过程中，30-50%与细菌生物膜有关。目前知道细菌生物膜既能够对抗宿主本身的防御反应，又具有对激素和抗生素的拮抗作用，成为CRS难治性的重要因素。为此抗细菌生物膜成为治疗CRS的重要内容。（3）虽然目前理论研究的观点认为CRS的发病与细菌感染没有直接关联，但是也没有资料能够肯定的否定细菌感染参与了CRS的发病。就象细菌生物膜虽然引起的是免疫反应，但是细菌在黏膜表面生长和定植也是客观存在。使用阿莫西林+克拉维酸钾或头孢二代对CRS进行二周的短期治疗可以收到一定的治疗效果就是临床证据。CPOS-2008推荐把小剂量、长期大环内酯药物初始二周的治疗采用常规抑菌剂量就是处于这种对抑菌作用的考虑。就我们对抗生素的认识，能够同时具备抗菌、抗炎、抗细菌生物膜三种作用于一身的药物就是大环内酯类药物。
为此，EPOS-2007推荐，当急性鼻窦炎(ARS)，有明确细菌感染的情况下，首先选择使用阿莫西林+克拉维酸钾或头孢二代，对于CRS应首选大环内酯药物进行治疗。
6．什么是CRS多途径药物治疗？（许庚）
CRS多途径药物治疗就是不宜使用单一种类的药物进行治疗，应针对CRS病因学的复杂性同时使用两种以上的药物，一般包括：小剂量大环内酯药物、局部糖皮质激素、黏液促排剂三种，连续使用三个月以上。如果患者有明确的变应性因素存在，还要给予二周以内的全身激素，或至少2个月以上的全身抗组胺药物。也可以同时给予一些中药（虽然中药治疗CRS的机理和临床证据都不明确）。
7．为什么CRS不能采用单一抗炎药物治疗（许庚）
（1）首先要确认基本概念，即双途径抗炎是指两种抗炎药物的同时使用。并不存在哪一种可以优先使用，哪一种可以以后使用。2009年4月我去美国出席国际鼻科学会，就此问题找到Fokkens教授，询问这个问题，她告诉我，双途径抗炎是指两种药物同时使用，不存在哪个先那哪个后。当与Lund教授，Bachert 教授谈论这一个问题时，他们一致认为：就慢性鼻窦炎复杂的病因学机制和临床难治性来说，双途径抗炎是目前最为可靠，最为规范的治疗方法。
（2）双途径抗炎治疗的基本原理：参与慢性鼻窦炎发病的病因学非常复杂，有炎症因素，变态反应因素，细菌生物膜的作用，当然也不能完全排除感染的因素存在。参与的炎性细胞因子有肿瘤坏死因子，嗜酸细胞阳离子蛋白，IL-1,4,5,6,8等多种.....无论是局部激素还是大环内酯药物的任何一种，都不可能覆盖上述全部炎性物质，例如局部激素只对IL-4,5起作用，大环内酯类药物只对IL-1,6,8起作用。同时局部激素和头孢类抗生素对细菌生物膜无效，而研究表明30-50%的慢性鼻窦炎与细菌生物膜有关(Palmer2009），而且是手术后疗效不满意的最重要因素（Wormald2008)。目前我们能够知道唯一能够对抗细菌生物膜的药物就是大环内酯类药物（Lund2009).
（3）如果一定要选择其中的一种药物进行治疗（比如治疗费用较高，超出患者承受能力），那么就要根据病人的实际情况。按照原理应该是：以变应性因素为主的，可以首选局部糖皮质激素，以炎症或者细菌生物膜因素为主的可以首选大环内酯类药物。但是我们目前的临床检验手段并不能完全鉴别哪些病人的病因学是以变态反应为主，哪些病人有或者没有细菌生物膜的参与，为此只能按照经验猜测。变态反应主要参与的炎性介质是IL-4,5.引起组织间隙水肿导致鼻阻塞，为此局部糖皮质激素对改善鼻塞的作用比较明显。而炎症多为IL-1,6,8，中性粒细胞细胞趋化和弹性蛋白酶增加导致的分泌物增多，因此大环内酯药物对于减少炎性分泌物效果更佳。
既然我们已经明确双途径抗炎的重要性，那么无论从规范治疗方法，争取最好的治疗效果，缩短治疗周期和减少治疗费用（如果一种药物治疗效果不理想，仍旧需要追加双途径抗炎治疗）几个方面来说，都应该尽可能地说服患者在第一次接触治疗时，就选择规范化的治疗并坚持三个月以上，这需要对患者做大量的说明和解释工作，而不应该把处方交给病人简单地说一句：“拿回去吃三个月”就完事了，把病人搞的丈二和尚摸不着头脑。详细交代病情和治疗方法，治疗目的，争取得到病人的理解和配合，解决病人的依从性问题，其实这就是我们医生的责任。
8．大环内酯类药有多种，CPOS-2008为什么只推荐使用十四元环?（程雷）
慢性鼻-鼻窦炎的病理本质是炎症反应，而非细菌感染。现有的研究表明，临床常用的大环内酯类药物中只有十四元环药物（克拉霉素、罗红霉素、红霉素）具有免疫调节和抗炎作用（Majima Y. Am J Med, 2004）。另外，从药代动力学来看，大环内酯类药物中克拉霉素的生物利用度好、血浆半衰期适中（7～8h），适宜于3个月以上长期用药。而十五元环大环内酯药物（如阿奇霉素）半衰期过长，为35-48小时，长期应用会造成体内蓄积。十六元环大环内酯药物（如麦迪霉素）对炎性细胞因子没有抑制作用，因此也不适合使用。
9．CPOS-2008提出的小剂量、长期大环内酯药物治疗的具体方法？（周兵）
根据现有的具有循证基础的文献研究，针对慢性鼻鼻窦炎伴或不伴鼻息肉，CPOS-2008提出了小剂量
和长期大环内酯类（十四元环）药物治疗。所谓小剂量是指采用常规治疗量的一半（半量），例如：克拉霉素（克拉仙）250mg，每日1次，持续3个月以上。其他同类药物在治疗鼻窦炎的时候，药物的剂量选择亦遵循此原则。长期或长时程的概念，则是指采用低剂量的大环内酯类药物治疗鼻窦炎的疗程不少于12周。研究和临床实践表明，用药达24周或更长，疗效更稳定，尤其是顽固性或复发鼻窦炎。
10．长期使用小剂量大环内酯药物会否引起肠道菌群失调和耐药性增加？（许庚）
目前还没有这方面的详细研究报告，理论上认为长期使用抗生素将引起菌群紊乱以及耐药性增加。日本学者作过这样的研究：采用每天500mg抑菌剂量，持续8周的方法，对139例使用克拉霉素的病人鼻腔携带的金黄色葡萄球菌与142例安慰剂的对照组进行了比较，结果表明实验组的金葡菌被显著抑制，而治疗前实验组与对照组没有差别。在另外一组同样剂量和时间的对口咽流感嗜血杆菌的观察中，143例实验组与147例安慰剂对照组没有发生有意义的差别。
关于耐药性的研究，采用抑菌剂量的克拉霉素和罗红霉素连续8周，观察小鼠肠道五中常见细菌的耐药性，结果表明双歧杆菌属、消化链球菌属、链球菌属三种出现耐药性，但是在停药后两周后耐药性消失。而另外两种：大肠杆菌和优杆菌属则未发生耐药。
根据上述长期抑菌剂量的研究结果推测，如果减少剂量，其抑菌和增加耐药的可能性将会减低，需要进一步临床研究和观察。
11．长期使用小剂量大环内酯药物的安全性问题（胃肠道问题、转氨酶升高、继发真菌感染）？（周兵）一个药物口服使用在12周以上，被问及最多的当然是药物的安全性问题。14元环大环内酯类药物的代谢是通过肝脏进行的，极少数人服用后会出现肝脏转氨酶的增高，有时和剂量无关。这种肝功的异常有可能比较严重，但却是可逆的。当然，既然决定采用长期口服小剂量大环内酯类治疗方法，定期检查肝功是必要的。比较多的不良反应时胃肠道不适，如恶心、腹泻等。避免或预防出现胃肠道不适的方法，可以采用多饮酸奶的方法，补充肠道必要的乳酸菌。继发真菌感染尚无严重病例报告，尽管服药后可以出现短暂肠道或口咽部细菌的耐药及口腔念珠菌病等问题，但停药后，这种问题会逐渐消失。根据《中国药典》的介绍，十四元环大环内酯药物中，红霉素的副作用最高（5-30%），罗红霉素次之（>4%）,克拉霉素最低（<3%）。当然药物的生产质量（药物有效成分，杂质含有率）显得非常重要。
12．我国相关政策规定抗生素使用不能超过一个月，如何理解超过三个月的大环内酯药物治疗？（周兵）的确，按照传统认识，大环内酯类药物属于抗菌药，如果按照卫生部相关政策，使用该药物超过三个月就明显违规了。但需要指出的是，目前，大环内酯类（主要指14元环）药物由于其被发现具有良好的抗炎特性，在呼吸道疾病治疗领域，包括鼻窦炎的治疗，越来越被广泛采用，并且取得良好的效果。所以，他的“身份”已然发生了变化，即应该把他看做是一种抗炎药物。在CPOS2008中，就明确底把大环内酯类（14元环）药物，列入抗炎药物行列，而作为推荐治疗鼻鼻窦炎的药物，因此，也就不难理解，三个月的疗程，是抗炎过程的需要，换言之，不能套用抗生素的使用规定。
13．十四元环大环内酯药物有多种，如何评定、选择及有何依据？（许庚）
常用十四元环大环内酯药物有三种：红霉素、罗红霉素、克拉霉素。与大环内酯药物小剂量、长期应用密切相关的几个指标如下：（1）生物利用度，（2）蛋白结合率，（3）组织分布与浓度，（4）血浆半衰期，（5）副作用。
根据《中国药典》的资料，三种十四元环大环内酯药物药物的药理学指标如下；
种类生物利用度血浆半衰期（小时）蛋白结合率（%）分布部位副作用
红霉素30 1.4-2.0 70-90 肝、胆、脾肺、肾5-30
罗红霉素70-80 8.4-15.5 96 扁桃体、鼻黏膜、前列腺> 4
克拉霉素55 7-8 42.5 鼻黏膜、扁桃体、肺2-3
从表中可以看出，红霉素生物利用度低，半衰期太短，不在鼻腔鼻窦分布，副作用也比较高，因此不适合使用。罗红霉素和克拉霉素是比较好的选择。
14．怎样根据临床症状决定停止治疗的时间？（程雷）
慢性鼻-鼻窦炎症状迁延不愈，需要树立长期治疗的观念。大环内酯类药物一般在治疗4～6周后症状有较明显改善，至少应持续用药3个月，部分患者需用药治疗6～12月。有文献报道，与治疗3个月相比部分患者在治疗12个月时疗效得到进一步改善（Wallwork B, et al. Laryngoscope, 2006）。因此，在治疗期间应定期随访，最好做到疗程个体化。
15．儿童服用克拉仙的剂量和方法？（程雷）
适用于3岁以上儿童，每天5～8mg/kg，分早、晚2次口服，疗程一般为8～12周（Iino Y. JOHNS, 2006）。一部分鼻窦炎患儿用药后疗效显著，临床症状消失后即可停药。
16．目前国内有小剂量大环内酯药物治疗CRS的实践经验吗？效果如何？（许庚）
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院从2007年底开始这种治疗方法的临床应用和探讨。首先针对的是一组难治性慢性鼻窦炎的患者。难治性鼻窦炎（Refractory Chronic Rhronic Sinusitis,RCRS）是指虽然经过FESS手术后常规药物治疗三个月，仍然不能完全治愈的一类病人，约占10-36%。
（一）对难治性鼻窦炎的疗效观察
方法：（1）病例来源：2004-2006年经鼻内镜鼻窦手术后2年以上、长期迁延性鼻窦炎症、疗效评定为未愈者13例。（2）治疗方法：大环内酯药物（克拉仙）：250mg/天，连续口服超过12周（12-28周），同时使用局部糖皮质激素+黏液促排剂。（3）疗效评定：慢性鼻窦炎视觉模拟量表（VAS）,鼻内镜检查量化评估（Lund- Kennedy评分法）。通过治疗前后的比较，对治疗效果进行主客观综合评价。(4)疗效评价时间：治疗结束时与结束后3、6个月。
结果（1）13例患者中1例经5个月治疗无效中断治疗，其他12例均达到项目设定的停药标准，时间分别为:12周4例，16周2例，20周5例，24周1例，28周1例。（2）综合评价治疗结果：非常好6例，好4例，比较好2例，不好1例。（3）治疗前后的VAS，Lund-Kennedy评分均有显著统计学差异（p<0.001）。（4）目前全部随访患者已经超过一年，疗效维持于停药时水平。（5）13例患者未发现药物副作用和不良反应，肝肾功能均未受到影响。
结论（1）小剂量（250mg/天）、长期（超过12周）大环内酯药物（克拉仙）+局部糖皮质激素+黏液促排剂治疗FESS后顽固的持续性迁延性炎症具有非常显著的临床效果，疗效也比较稳定。比单独使用局部糖皮质激素效果好，一般在治疗维持4-5个月的时候，可获得持续的改善。（2）大环内酯药物（克拉仙）临床安全性和患者耐受性较好，适合长期使用。
（二）全国多中心临床观察
2008年春季，在全国五个中心城市的19家大专院校的附属医院进行了一项多中心临床观察（北京、上海、广州、杭州、南京）：对328例CRS患者使用250mg克拉仙Bid连续治疗14天，观察了鼻阻塞、鼻分泌物增多、头面部闷胀感三种主要症状的改善和缓解情况：结果表明（1）CRS患者的总体症状获得有意义的改善和缓解（p<0.001）,（2）各种分类症状也都获得有意义的改善和缓解（p<0.001）。未发现明显的药物副作用，患者有良好的依从性。
慢性鼻窦炎临床路径汇总
慢性鼻-鼻窦炎临床路径 （2015年版） 一.适用对象 第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜下鼻窦手术 二.诊断依据 1.症状：鼻塞、黏性或脓性鼻涕、可伴有头痛、面部肿痛等 2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉 3.影像学检查：提示鼻腔、鼻窦粘膜慢性炎症改变 三.治疗方案的选择 鼻内镜手术（1.中隔矫正术 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术 3. 前或后筛窦开放术 4.上颌窦开放术 5.额窦开放术 6.蝶窦开放术 7.眶尖部手术 8.鼻息肉摘除术） 四.标准住院日为不大于10天 五.进入临床路径 1.第一诊断必须符合慢性鼻-鼻窦炎 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床流程的实施时，可以进入路径 六.术前准备不大于3天，必须检查的项目 1.血常规、尿常规 2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血常规 3.感染性疾病筛查 4.胸片、心电图 5.鼻窦冠状位CT
七.预防性抗菌药物选择与使用时机 1.合理使用抗菌药物 2.糖皮质激素：鼻内局部及全身应用 八.手术为入院3-4天 1.麻醉方式局麻或全身麻醉 2.术中用药全身止血药物及局部减充血剂 3.合理选择手术术式 4.术后鼻腔填塞止血 5.标本送检 九.术后住院治疗不大于8天 1.根据病情可选择复查部分检查项目 2.术后用药合理使用抗生素及激素、止血药物全身应用，术后第二日起每日换药至出院 十.出院标准 1.一般情况良好 2.没有需要住院的并发症 十一.参考费用标准5500-6500元 慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单（A路径） 适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天
慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)解读
·继续教育园地· 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 （2012年，昆明）解读 * 金加欣1 殷敏1 程雷1 *基金项目：卫生部卫生公益性行业科研专项（201202005）；江苏高校优势学科建设工程（PAPD2010-2013）；江苏省“科教兴卫工程”医学重点人才（RC2011071） 1 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科（210029）通讯作者：程雷，教授.Email:jspent@https://www.360docs.net/doc/588833292.html, doi:10.3969/j.issn.1007-4856.2013.05.021 慢性鼻-鼻窦炎 （chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，严重影响患者的生活质量，甚至可引起颅内、眶内和肺部并发症。为了提高我国CRS的诊疗水平，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在制（修）订临床诊疗指南方面 做出了很大努力，从1995年“FESS -95广州标准” [1]到1997年“海口标准”[2]；从2008年“南昌指南”[3] 再到2012年“昆明指南” [4]，我国鼻科学者不断深入科学研究，积累临床实践经验，参考国外最新进展，以期使指南更能符合国内临床需要。目前大多数医学专业书籍及临床诊疗规范参考的是2008年版“南昌指南”，对2012年新版“昆明指南”还缺乏全面的介绍。现将这2个版本的CRS诊疗指南作一分析和解读，供同道们在临床工作中参考。1 疾病诊断方面1.1 诊断依据 “昆明指南”与“南昌指南”一样，将CRS分为2种临床类型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在诊断依据方面，新、旧版指南也基本一致，要求2个或2个以上相关症状，强调主要症状（鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕）必具其一。次要症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。根据临床症状，结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描可作出诊断。需要指出的是，影像学检查不能作为单一诊断标准，因为在健康人群中，鼻窦影像学也可能存在异常。而且“昆明指南”特别指出，对儿童CRS诊断时应严格掌握CT扫描的指征。目的是减少临床滥用影像学检查，避免过多的放射线暴露给儿童生长发育带来不良影响。在同年制订的“儿 童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议 （2012年，昆明）”[5] 中则明确指出，如无特殊情况，不建议进行鼻部CT检查。 1.2 病情评估 值得注意的是，“昆明指南”提出CRS病情评估的概念，包括主观和客观评估，目的是查找病因和诱发因素，判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。关于主观病情评估，仍延用“南昌指南”中介绍的视觉模拟量表（visual analogue scale，V AS），根据评分将病情分为：轻度0～3，中度>3～7，重度 >7～10。也可采用鼻腔鼻窦结局测试-20 （sino -nasal outcome test -20， SNOT -20）量表。在此基础上，“昆明指南”提出对病情进行客观评估，着重强调了5个方面的评估内容，包括解剖变异、感染和变态反应因素、伴发疾病、病变 范围（Lund -Mackay评分） 及鼻内镜检查（Lund -Kennedy评分）。鼻部解剖变异会影响鼻腔鼻窦通气和引流功能，目前认为是CRS的致病因素之一。纠 正这些异常结构，可促进CRS整体症状缓解[6]。 通常采用鼻内镜检查和CT扫描对鼻腔鼻窦解剖进行准确评估。细菌培养可确定是否存在感染，但临床上可通过鼻腔分泌物的性状作出初步判断。一般来说，脓性或黏脓性分泌物常与细菌感染有关。研究表明 变态反应因素与部分CRS发生发展相关[7]。 若CRS 患者变应原皮肤点刺试验阳性、血清特异性IgE阳性，则提示存在变态反应因素。CRS伴发疾病主要是指纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫功能低下、气道高反应性、阿司匹林不耐受、慢性阻塞性肺病和支 气管哮喘等[8]。 这些伴发疾病增加了CRS治疗难度，而积极治疗这些伴发疾病有助于CRS症状缓解和疾病控制。 “昆明指南”推荐主要根据鼻窦C T 扫描 （Lund -Mackay评分） 来评定病变范围，同时认为“海口标准”（1997）中的CRS分型分期也可继续使用，这是在“南昌指南”中没有提及的。但Lund -Mackay评分法有其局限性，忽略了对骨炎进行评估。鼻窦骨质组织病理学检查是评价骨炎程度的金标准，但因术前无法取得骨质活检标本，目前临床
慢性鼻炎的真正效方及原理
慢性鼻炎的真正效方及原理 补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，方剂组成：黄芪党参白术陈皮当归甘草柴胡升麻。 从诞生至今，补中益气汤在中医的临床上创造了一个又一个神话，翻阅《续名医类案》你会发现，看上去这样简单平和的一个方剂，竟被古代医家屡屡应用来治疗危急重症，且疗效神奇。我也曾经数次使用此方，治疗一些慢性的疑难杂症，均受良效。 在出色的疗效之后，必蕴含着深奥的医理。当我在网上搜索到西北产地道药材时，对着网上罗列的药材，该处方忽然跃入脑海。 黄芪、党参、甘草、柴胡、当归均为西北产地道药材。 西北，先天艮卦，后天乾卦之地。 在人体而言，胃属艮，头属乾。先天艮卦后天乾卦之地的西北，所产之药必与人体这两部分有关，所以通常而言的所谓中气，应该是指胃气的。补中益气汤是补益胃气的良药。 在全方剂的八味药中，有五味产于先天艮卦的西北，那么另三味药物未必就与艮卦无关的。东北为后天艮卦之地，在网上搜索升麻的产地，果然搜索到一条：主产地，辽宁、吉林、黑龙江。虽然升麻产地颇多，但参考黄芪、党参、甘草、柴胡、当归的思路，该处方中的升麻应该是产于东北的最佳。因为这里的升麻得后天艮卦之气，也作用于胃。 艮为燥土。五行关系中，火生土。由火而生的土必然是燥土吧。白术主产于浙江，那里是东方，先天离火之地。白术得先天离火之气。补中益气汤中用白术，补火以生土。陈皮是南方所产最好，南方后天离火之地。 所以，用《易》的理论分析，补中益气汤是补益胃气的良方，胃气与人体各个脏腑有关联，补中益气汤最主要的治疗是既与胃又与头有关的疾病。
很多疾病是表现为胃与头有关的。比如说头晕伴呕吐；再比如说鼻炎。 头晕伴呕吐的情况颇多，可能是晕车等小疾，也可能是脑炎等重症的疾病，这里不去说它。这里着重要提的是鼻炎。 鼻炎并非大病，然而患者却倍感痛苦，鼻塞不通头晕脑胀，无心工作无心生活，整日里浑浑噩噩。 我曾多年为鼻炎所苦，深知鼻炎对人的影响。 在搜索历代治疗鼻炎的案例时，对于慢性鼻炎，有古代医家就已经总结说，一般的处方疗效均不理想，并无好方法----那种没有医案而直接记载苍耳子、辛夷花治疗鼻炎的书，根本是不可靠的，我曾服用治疗鼻炎的药物无数，一个很重要的经验是：慢性虚性的鼻炎，用这两种药物后会立即加重。在历代关于鼻炎的医案中，我只看到一例疗效非常理想的。不记得准确地医案了，但大概是一个妇女，患鼻炎后医生给开了补中益气汤，天天服用，几个月后还没有任何疗效，于是询问医生，医生说，继续服用。过去的人没现在这么多的选择，医生说继续服用那么就继续服用，结果在某一天，鼻涕突然消失，鼻炎痊愈。 这个唯一看到的治愈慢性鼻炎的医案给我留下了深刻的印象，一直很想弄明白补中益气汤能够在这例患者身上起效的机理，也只是在明白补中益气汤的易理之后，也才彻底的明白。鼻炎乃窍之病，而且是头上的窍之病。在传统的中医理论里，窍与胃有非常密切的联系。故头上的窍的毛病用既作用于头又作用于胃的补中益气汤能够真正地根治。 李东垣生活在战火纷飞之后，由于饥饱的失常，老百姓的胃气大多有损伤，故创制补中益气汤，以补益胃气，消除因胃气的损伤而导致的种种疾患的根源；如今的百姓丰衣足食，但因种种缘由，也经常过饱过饥，使胃气受损，于是生种种疾病。因而，用补中益气汤来纠正胃气的受损，可以治疗多种疾患，如慢性鼻炎等。只是，人的胃每天都辛勤地劳作，一旦受损
慢性鼻-鼻窦炎临床路径表单
慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天 时间住院第1天住院第1-3天 （术前日） 住院第2-4天 （手术日） 主要诊疗工作□询问病史及体格检查 □完成病历书写 □上级医师查房与术前评估 □初步确定手术方式和日期 □上级医师查房 □完成术前准备与术前评估 □根据检查结果等，进行术前 讨论，确定手术方案 □完成必要的相关科室会诊 □签署手术知情同意书、自费 用品协议书、授权委托书 □手术 □术者完成手术记录 □住院医师完成术后病程 □上级医师查房 □向患者及家属交代病情及 术后注意事项 长期医嘱： □耳鼻咽喉科护理常规 □I I级护理 □普食 □地氯雷他定干混悬剂 2.5-5 ㎎ 1/日 □生理盐水250ml 头孢唑啉2.0（头孢甲肟1.0） 静点2/日 地塞米松3-5㎎入壶1/日 □丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷 鼻2喷/侧，1/每晚 □生理盐水100ml 盐酸氨溴索30㎎ 静点 2/日 □生理盐水100ml 肝素钠 5000u 封管 1/日 □鼻腔冲洗2/日 临时医嘱： □血常规+凝血常规 □尿常规 □生化全项 □免疫八项（乙肝、丙肝、梅 毒） □H IV抗体 □胸片、心电图 □鼻窦CT 长期医嘱： □耳鼻咽喉科护理常规 □I I级护理 □患者既往基础用药 临时医嘱： □明日全身麻醉下行经鼻内镜 鼻窦手术 □备皮（剪鼻毛） □术前禁食水 □阿托品0.5㎎术前30ˊ皮下 注射 □鲁米那钠0.2术前30ˊ肌注 □地西泮片 5-10㎎术前晚口 服 □生理盐水250ml 头孢唑啉2.0（头孢甲肟1.0） 入手术室前静点 □高分子止血材料4条 □病理申请单 长期医嘱： □全麻后常规护理 □鼻内镜手术术后护理常规 □I I级护理 □软食 □地氯雷他定干混悬剂 2.5-5㎎ 1/日 □生理盐水250ml 头孢唑啉 2.0（头孢甲肟 1.0）静点2/日 地塞米松3-5㎎入壶1/日 □生理盐水100ml 盐酸氨溴索30㎎ 静点 2/日 □生理盐水100ml 肝素钠 5000u 封管 1/日 □生理盐水100ml 氟美松2㎎ 细辛脑 8㎎ 雾化吸入1/日 临时医嘱： □标本送病理检查 □心电监护 □吸氧 □必要时给予止疼对症处理 （盐酸布桂嗪注射液100 ㎎肌注）
老中医治疗鼻窦炎药方和病例
老中医治疗鼻窦炎药方和病例 鼻窦炎传统名称为鼻渊、脑漏、脑渗、脑泻、流涕、脑砂、控脑砂、鼻颓、脑崩等。 凡先天性筛板或蝶窦骨缺损，颅前窝及颅中窝底骨折或手术外伤等，都可以有脑脊液从鼻中流出，但这与中医所称“脑漏”有本质区别。《素问·气厥论》的“胆移热于脑，则辛安鼻渊”和《素问·至真要大论》的“少阳之变，甚则入肺，咳而鼻渊”，是祖国文献中鼻窦炎的最早记述。《外科正宗》的“脑漏”，决非陈氏所撰，当时《景岳全书》中也用此名。 清·王士贞《香祖笔记》:“王安石常患偏头痛，神宗赐以禁方，用新萝卜取自然汁，入生龙脑少许，调匀，昂头滴入鼻窍，左痛则灌右鼻，右则反之。”由此判断王安石可能曾患过鼻窦炎。 慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎较急性为多见，其中多窦炎和全窦炎又较单发于一个鼻窦者为多见。单鼻窦炎中，上领窦炎最多见。 慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎不能及时治疗或治疗不当及反复发作而 转化为慢性的。至于急性与慢性之间的分划界线，至今无明文规定。按临床上习惯，凡急性鼻窦炎超过4-6星期而不得告愈者，即成为慢性了。
[临床表现] 基本上类似于急性的所有一切症状，唯反复发作不休，缠绵难愈，但没有寒热等急性症状。急性发作时，其症状与急性鼻窦炎很相似，不过其程度较第一次急性发作时轻些，病程(指急性发作期)也较为短些。一般说来，大体上是: 分泌物特多:和急性的一样，也是主要症状之一。其质较急性的为稠厚，多呈黄绿色，粘液性或脓液性但以脓液性为主。但也有少数，质稀薄呈青白色。牙源性上领窦炎，则常有粪样恶臭味。 鼻阻塞:并不比急性的缓解，由于鼻粘膜肿胀和分泌物增多之故。而 且久病于肺经者，气必为之而虚，气以帅血，气虚则血滞而瘀，瘀留鼻甲则鼻甲肥大，瘀积不化则鼻甲之肿也无法收缩，所以长期呼吸不畅。 嗅觉减退或消失:因长期浊气蒸熏，清阳不升，致一片阴履笼罩，空 清之窍，早已不空不清。古训谓“虚以纳物”，故嗅觉出现不同程度的障碍。 头痛常有下列几个特点：①常有时间性和定位特点，且多为一侧性。若为双侧，必有一侧为重点。②疼痛不剧烈，属钝性疼痛。③疼痛在休息、安静、睡眠及滴过药、蒸汽吸入时鼻腔通气引流改善之后，即可缓解一些。在咳嗽、喷嚏、弯腰、低头、用力或突然转动头位时即加重。如吸烟、喝酒及情绪激动时，也可加重。
各级医疗机构医院慢性鼻-鼻窦炎临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院慢性鼻－鼻窦炎临床路径 （2019年版） 一、慢性鼻－鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6) （二）诊断依据。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年） 1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。 2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。 3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年） 鼻内镜手术： 1.鼻中隔矫正术； 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术； 3.前或后筛窦开放术； 4.上颌窦开放术； 5.额窦开放术； 6.蝶窦开放术； 7.眶尖部手术； 8.鼻息肉切除术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3 天。
1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 2.根据患者病情，可选择检查项目： （1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 （八）手术日为入院后4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗≤8天。 1.根据病情可选择复查部分检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 3.鼻腔冲洗。 4.清理术腔。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。
鼻窦炎诊疗指南
定义 鼻窦炎是一种常见的急慢性炎症性疾病，与其他常见病如变应性和非变应性鼻炎、哮喘、鼻息肉、对阿司匹林高敏反应性、肺囊性纤维化增生性病变、纤毛功能异常、免疫功能缺陷、呼吸道感染、中耳炎、口腔疾病等相关联。根据鼻窦炎的分型、病因及相关的病理生理学改变选择适当的诊断和治疗方法，对提高疗效和改善患者生活质量具有重要意义。由于鼻窦炎可以就诊于除耳鼻咽喉科以外的其他专科，如过敏专科、呼吸科及儿科，因此对鼻窦炎和鼻息肉的诊断及治疗建立统一的认识和标准尤为重要。 分型 1.急性鼻窦炎突发性出现鼻窦炎症状且病程少于12周。急性鼻窦炎在一年内可发生数次，但是在两次发作间期必须无症状。急性鼻窦炎主要是由感冒/急性病毒性感染所致，但急性病毒性鼻窦炎的病程一般少于10d，如果5d后症状加重，或症状持续超过10d，可诊断为继发病毒性急性鼻窦炎 在临床上，急性细菌性鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis)主要是指患者出现以下症状，如脓性鼻涕(双侧多见)，发热(38℃以上)，血液检查时出现红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白增高等。该病的发病率很低，有报道5%~13%患有急性病毒性鼻窦炎的儿童有可能继发细菌感染[4]，而在成人中其发病率则更低。 2. 慢性鼻窦炎指症状持续超过12周的鼻窦炎。慢性鼻窦炎可分为慢性鼻窦炎伴发息肉和无伴发鼻息肉两个亚组。慢性鼻窦炎的病因比较复杂，除了常见致病原(病毒、细菌、真菌等)，还有其他许多因素如基因(或遗传)、纤毛功能异常、细菌生物膜、骨炎、免疫功能低下或缺陷、哮喘、对阿司匹林高敏感、内分泌功能失调、过敏、解剖、环境和医源性(如既往不适当的药物和手术治疗)等。 鼻息肉和鼻窦炎一样，同属于鼻和鼻窦黏膜炎症性疾病。有些研究试图通过检测和分析鼻息肉及鼻窦炎黏膜中T细胞的功能，或炎症性标记物(如细胞因子、趋化因子和炎症性介质等)的改变来区分这两种疾病，但是到目前为止，从疾病的特征上还很难将鼻息肉从鼻窦炎中区分出来。所以目前的共识是将鼻息肉看作慢性鼻窦炎的一个亚型。但是，为什么鼻息肉只在一部分慢性鼻窦炎患者中发生且为何具有如此高的复发率还有待更深入的研究来阐明。 与鼻窦炎一样，鼻息肉的严重程度可分为轻、中、重度，根据(visual analogue scale，VAS)进行区分。根据鼻内窥镜检查结果，鼻息肉的大小还可以分为以下四个类型：0，没有鼻息肉或息肉样变；1，鼻息肉仅出现在中鼻道内；2，鼻息肉已经延伸到中鼻道以外，但仅局限于下鼻甲上方的鼻腔内；3，鼻息肉已经延伸到鼻道底部。 3鼻窦炎诊断和治疗要点 3.1急性鼻窦炎 3.1.1诊断急性鼻窦炎可通过病史分析，尤其是主要症状发生和持续时间的分析来进行诊断。急性鼻窦炎通常发生在急性上呼吸道感染(如病毒感染)之后，其鉴别诊断的重点在于区别其他类似疾病，如急性上呼吸道感染、变应性鼻炎(过敏性鼻炎)、口腔或牙源性疾病以及慢性面部疼痛综合征等。此外，对急性鼻窦炎所引发的严重并发症，如眶周水肿/脓肿和视觉障碍等应予以重视。 急性鼻窦炎的症状：指由鼻和鼻窦黏膜炎症反应引起的至少以下两个临床症状，如鼻塞，流鼻涕(前或后鼻孔)，前额和(或)面部疼痛或胀痛，以及嗅觉功能减退或丧失等，其中鼻塞或流鼻涕是必不可少的症状之一。 急性鼻窦炎的体征：包括①鼻腔检查：是否出现鼻黏膜充血、水肿和脓性分泌物等；②口腔检查：是否出现后鼻孔脓涕；③注意排除牙源性感染。 急性鼻窦炎的常见并发症及体征：包括眶周水肿/充血，眼球移位，复视或视力下降，眼肌
急慢性鼻窦炎的中医治疗
急慢性鼻窦炎的中医治疗 （谭敬书、李凡成、徐绍勤经验） 西医认为本病是鼻窦黏膜的化脓性炎症，有急、慢性之分。中医称鼻渊（急性鼻渊、慢性鼻渊），或称脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等。 古代文献中，《内经》最早述及本病。如《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。明代，李时珍《本草纲目》卷四说：“鼻流浊涕，是脑受风热。”陈实功《外科正宗》卷四说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成。”指出了风寒、风热、湿热是鼻渊发病的原因。张介宾《景岳全书》卷二十七谓：“其有脑泻既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清代，陈士铎《辨证录》卷三说：“夫脑漏者，即鼻渊也，原有寒、热二症，不止胆热而成也......盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”许克昌《外科证治全书》卷二说：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热......涕清不臭觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川芎、升麻、苍耳子，所以用肾药者，脑属肾也。”指出了鼻渊属虚寒的病机证治。费伯雄《医醇賸义》卷二说：“脑漏者，鼻如渊泉涓涓流涕，致病有三：曰风也、火也、寒也。”概括了前人对鼻渊病因的认识。 辨证论治： 1、肺经热邪，宜清肺通窍鼻为肺之外窍，热邪蕴积于肺，常上灼鼻窍而为涕为渊。《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”肺热熏灼窦窍而成鼻渊病机主要有三，治亦有别。 一为风热袭表，客于肺卫，治当辛散风热，可以苍耳子散合银翘散加减，常用药物，苍耳子、白芷、辛夷、黄芩、桑白皮、赤芍药、连翘、荆芥各10g，金银花、天花粉各15g，薄荷、甘草各6g。二为风邪中人，多来疾去速，且易化热化火，故较多见的为风去而肺热壅盛。风寒犯表亦常从火化，郁伏于肺。当视火热之微甚，选用《医宗金鉴》之黄芩汤。常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、知母、天花粉各12g，赤芍药12g，连翘、白芷、桔梗各10g，甘草各6g。或在麻杏石甘汤重用石膏基础上，并入苍耳子、辛夷、黄芩、鱼腥草、芦根等清肺泻热，通窍排脓。三为病久肺气已虚，而热邪未清，病者具肺气虚的表现，然鼻涕黄黏缠绵，鼻黏膜红，应益气与清热并举，以《永类钤方》之补肺汤加减，清补兼施，此时切忌大剂苦寒清泻或骤用温补，以免犯虚虚实实之戒。常用药物，党参12g，当归6g，生黄芪20g，白芷、紫菀、桑白皮、黄芩各10g，鱼腥草、芦根各12g。 2、胃火上炎，重清泻阳明鼻渊之急者多缘于火热，有肺、胆、胃热之分。阳明胃热蒸灼窦窍而成鼻渊，局部可见涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻甲肿胀，黏膜深红而干，头痛明显，鼻窦相应部位有叩、压痛或红肿。全身常具发热，口渴引饮，口臭，牙龈红肿，便秘、尿赤等症。明·张三锡《医学准绳六要》谓：“浊涕如渊，《内经》谓胆移热于脑，则辛頞鼻渊，要皆阳明伏火所致”；明·张介宾《景岳全书》说，鼻之“经络所致，专属阳明”。诸经之
耳鼻咽喉15种临床路径(整理完整版)
耳鼻咽喉15种临床路径 目录 一》慢性化脓性中耳炎临床路径（2009年版） (1) 二》声带息肉临床路径（2009年版） (3) 三》慢性鼻－鼻窦炎临床路径（2009年版） (5) 四》喉癌临床路径（2009年版） (7) 五》鼻出血临床路径（2011年版） (9) 六》鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径（2011年版） (11) 七》鼻中隔偏曲临床路径（2011年版） (13) 八》分泌性中耳炎临床路径（2011年版） (15) 九》甲状腺肿瘤临床路径（2011年版） (16) 十》慢性扁桃体炎临床路径（2011年版） (19) 十一》双侧感音神经性耳聋（人工耳蜗植入）临床路径（2011年版） (21) 十二》突发性耳聋临床路径（2011年版） (23) 十三》下咽癌临床路径（2011年版） (26) 十四》腺样体肥大临床路径（2011年版） (28) 十五》阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症临床路径(2011年版) (30)
一》慢性化脓性中耳炎临床路径（2009年版） 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》（中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年）一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71）行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) （二）诊断依据： 1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力下降。 2.体征：具备下列项目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室内可见有脓性分泌黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。 3.听力检查：传导性或混合性听力损失。 4.颞骨CT扫描：提示炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 手术：1.鼓室探查＋鼓室成形术； 2.开放式乳突根治+鼓室成形术（伴/不伴耳甲腔成形术）； 3.完壁式乳突根治+鼓室成形术； 4.酌情行二期听骨链重建术。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H66.1-H66.3/H71慢性化脓性中耳炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）； （6）颞骨CT。 2.视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
慢性鼻窦炎_中医病历模板
入院记录中： 中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。 首次病程记录模板（慢性鼻窦炎） ****-**-** **:** 患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。 病例特点： 1、 2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数 若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。 若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。舌淡，苔白，脉细弱。
3、既往史： 4、查体： 专科情况描述： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院诊断： 中医诊断：鼻渊 —①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断： 1、慢性鼻窦炎 中医辨证依据： 患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。 ①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。 ②胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热内扰，胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表现。 ③脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀，嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳，则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热表现。 ④肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳嗽痰粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊，时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏
慢性鼻窦炎 中医病历模板1
. 入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、 神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉 浮数。若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。或腻，脉弦数。若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。 首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:** 由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。急诊以“（急诊或门诊诊断） 病例特点： 、1 。2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。肺经风热证：若 是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。 可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或 头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。舌淡，苔白，脉细弱。 ;.. . 3、既往史： 4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5 入院诊断：中医诊断：鼻渊 ④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、
鼻窦炎临床路径
慢性鼻－鼻窦炎临床路径 一、慢性鼻－鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎 行鼻内镜手术 （二）诊断依据。根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年） 1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。 2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。 3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年） 鼻内镜手术： 1.鼻中隔矫正术；
2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术； 3.前或后筛窦开放术； 4.上颌窦开放术； 5.额窦开放术； 6.蝶窦开放术； 7.眶尖部手术； 8.鼻息肉切除术。 （四）标准住院日为≤6天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 （八）手术日为入院后2天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗≤4天。 1.根据病情可选择复查部分检查项目。
鼻窦炎诊疗指南
临床指南 一个或多个鼻旁窦发生炎症称为鼻窦炎，其是一种在人群中发病率较高的疾病。自美国变态反应、哮喘和免疫学会（ＡＡＡＡＩ）于１９９８年首次发布鼻窦炎诊疗指南以来，相关临床诊疗技术又取得了长足的发展，因此，ＡＡＡＡＩ于２００５年１２月发布了指南的更新版本［ＪＡｌｌｅｒｇｙ Ｃｌｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ ２００５， １１６（６ Ｓｕｐｐｌ）： Ｓ１３］。 １ 定义及分类 鼻窦炎可分为急性、亚急性、慢性和复发性鼻窦炎４种。急性鼻窦炎病程＜４周，主要表现为持续上呼吸道感染症状。亚急性鼻窦炎的病程为４～８周，表现为持续存在的轻至中度鼻窦炎症状。慢性鼻窦炎的病程＞８周，此外，在排除急性发作后，仍有影像学证据表明鼻窦炎症持续＞４周，也可考虑为慢性鼻窦炎。复发性鼻窦炎是指每年鼻窦炎急性发作≥３次。 近来有人怀疑依靠症状诊断慢性鼻窦炎的可靠程度。研究发现，在有明确慢性鼻窦炎病史的患者中，＞５０％患者的ＣＴ扫描结果正常。因此很有必要重新评估慢性鼻窦炎的定义和诊断标准。慢性鼻窦炎可分为感染性和增生性，慢性感染性鼻窦炎可能因厌氧菌感染所致，增生性鼻窦炎则常与鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受相关。 ２ 鼻窦炎病因 确定鼻窦感染致病菌的最佳方法（金标准）为上颌窦吸引及引流物的分离、培养，但仍需对这种方法的准确性和特异性进行深入验证。 急性鼻窦炎最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；慢性鼻窦炎致病菌则常为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌。感染在慢性鼻窦炎发病过程中的作用尚不明确，因为培养结果可能仅反应了细菌的定居，而非感染。小儿慢性鼻窦炎的致病菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和溶血性链球菌。 与社区获得性鼻窦炎不同，院内感染性鼻窦炎的病原菌多为革兰阴性肠杆菌，如铜绿假单胞菌、克雷伯菌、奇异变型杆菌、拟杆菌和革兰阳性球菌（链球菌或葡萄球菌）等。 ３ 诊断 在做出鼻窦炎诊断前，医师应首先对患者的病史、体格检查、影像学和（或）实验室检查结果进行综合分析。当患者上呼吸道感染症状持续１０～１４天时，应考虑为急性细菌性鼻窦炎。成年患者的突出表现为鼻充血、脓性鼻溢液、颜面部和牙痛、鼻后溢液、头痛和咳嗽。尽管上述症状均无特异性，但持续存在的脓性鼻溢液和颜面疼痛提示可能存在细菌感染。儿童急性细菌性鼻窦炎症状与上述表现相似。其余少见症状包括发热、恶心、抑郁、疲劳、口臭和咽喉疼痛。慢性鼻窦炎的症状与急性鼻窦炎类似，但表现可能更不典型。 当病史提示鼻窦炎时，应从详细的面部检查开始对患者实施体检。急性鼻窦炎可表现为受累部位的肿胀、触痛，当眼眶受累时，偶可出现复视和眼球突出。因部分牙根位于上颌窦的基底部，鼻窦炎偶尔也可表现为牙痛。应对鼻黏膜及其分泌物的性质进行检查，感染性鼻炎和鼻窦炎时鼻黏膜红肿，而过敏性鼻炎时鼻甲苍白。中鼻道存在脓性分泌物强烈提示细菌性鼻窦炎，但如不用血管收缩药解除鼻黏膜充血是很难看到分泌物的，因此，不能以脓性分泌物的缺失排除鼻窦感染的可能。鼻窦黏膜的迁延性炎性改变可引发鼻息肉，重症持续性哮喘和非激素抗炎药不耐受往往也与鼻息肉相关。 超声检查可安全、快速地对上颌窦和额窦进行无创评估，但有研究发现，与鼻窦炎诊断金标准——放射学检查相比，超声检查的敏感性和特异性均较差，因此，仅适用于孕妇等不宜接受放射检查的患者。 鼻窦炎诊疗指南 美国变态反应、哮喘和免疫学会（ＡＡＡＡＩ） 继续医学教育 第２１卷第２０期３３
慢性鼻窦炎医案解析
慢性鼻窦炎医案解析 全网发布:2011-06-23 20:35 发表者:李凡成10095人已访问 一、概述 本病就是鼻窦粘膜得慢性化脓性炎症,多继发于急性鼻窦炎。以鼻塞、脓涕、嗅觉障碍,或伴头痛等为主要临床特点。 中医称为慢鼻渊。慢性化脓性鼻窦炎有实有虚,实证多属肝胆或肺胃郁热熏蒸,虚证则多属肺脾肾虚,驱邪不力,以致正虚邪滞,寒、热、湿浊滞留鼻窍。 二、妙法绝招解析 1、六淫内郁,邪壅鼻窍(张梦农验案) (1)病历摘要:万某,男,30岁。鼻塞不闻香臭,涕出如脓,色黄气腥,头痛以巅顶为剧,经年不愈。脉弦滑,舌苔薄白。处以加味辛夷散:辛夷、藁本、黄芪、菊花、苦丁茶、防风、川芎、羌活、独活、僵蚕、升麻、薄荷、甘草、荆芥各30g,苍耳子、蔓荆子各60g,细辛5g。上方研末,每次服10g,临睡前以滚开水冲泡,取汗服;药渣于次日临睡前再冲泡1次。1剂未完,病已痊愈。(《临证会要》第24页) (2)妙法解析:本例患者病机从风寒湿热内郁,肺失宣降,邪滞鼻窍认识。方中羌活、独活、藁本、防风、川芎、荆芥、细辛辛温宣散,疏风通窍,使邪从表解;菊花、苦丁茶、僵蚕、蔓荆子、升麻、薄荷、甘草苦辛凉散,疏风散邪,清利头目;黄芪益气固表以扶正;辛夷、苍耳子通窍除涕。全方合用,共奏疏风通窍,化浊除涕,清利头目之功。 2、肺经郁热,邪滞鼻窍 刘康平验案 (1)病历摘要:杨某,女,24岁。反复流腥臭黄浊涕3年余,每遇感冒时鼻塞流涕发作,多次反复,以致双鼻常年流涕不断,量时多时少,始则无臭,渐而发出腥臭气味,尤以感冒时黄稠鼻涕更多,腥臭气味更浓。西医治疗未效。诊见鼻塞流黄浊涕,气味腥臭,头重而痛。查见鼻甲粘膜暗红,增厚粗糙,表面光滑, 双上颌窦区压痛,照片示双上颌窦密度增高。舌淡红苔薄黄,脉细滑。处方:芦根30g,薏苡仁、冬瓜仁各15g,苍耳子、辛夷、路路通、桃仁各10g。上方连服12剂而愈。(刘康平,《浙江中医杂志》1993;5:213) (2)妙法解析:本例患者病机当属肺经郁热熏蒸,痰浊久滞鼻窍。以千金苇经汤合苍耳子散加减。方中芦根清热生津;薏苡仁、冬瓜仁化痰除涕;苍耳子、辛夷通窍除涕;路路通通络,桃仁活血,以助通窍除涕。全方合用,共奏清热化痰,通利鼻窍之功。 徐福刚案 (1)病历摘要:李某,男,35岁。鼻流黄涕,间断性头痛3年,近期发作两月。西医诊为鼻窦炎。口服千柏鼻炎片、消炎止痛片及滴鼻药治疗半月未效。现症前额及眉棱骨处胀痛,晨起痛重,午后减轻,嗅觉迟钝,鼻塞,涕黄绿有臭味,稠浊量多,舌边尖红,苔微黄,脉滑数。治以千金苇茎汤加减:桔梗、桃仁各10g,甘草15g,芦根20g,薏苡仁30g,冬瓜仁15g。上方连服15剂而愈。(徐福刚,《吉林中医药》1988;3:30) (2)妙法解析:本例患者病机从肺经郁热,痰浊壅滞鼻窍认识。方中甘草、芦根清热解毒生津;桔梗升提化浊除涕;桃仁活血,以肋排脓祛涕;薏苡仁、冬瓜利湿化浊而排脓祛涕。全方合用,共奏清热解毒,排脓祛涕之功。 刘强验案 (1)病历摘要:李某,女,38岁。患慢性鼻窦炎20余年,伴头痛。屡治未效。证见头昏头痛,鼻塞不闻香臭,时流浊涕,胸闷食少,大便略干。舌红胖,苔黄腻,脉弦滑。证属肺热痰壅,治以葶苈大枣泻肺汤加减:葶苈子30g,瓜蒌60g,半夏10g,黄芩、桑白皮各15g,地龙10g,连翘30g,钩藤30g。上方连服10 剂而愈、(刘强,《吉林中医药》1988;3:32) (2)妙法解析:本例患者病机从肺热痰壅认识。方中葶苈子、黄芩、桑白皮、瓜蒌、连翘清热泻肺;半夏辛散,化浊除涕;地龙活血通络;钩藤平肝止头痛。全方合用,共奏清热泻肺,活血通络,化痰除涕之功。 徐静验案 (1)病历摘要:郭某,女,35岁。经常鼻塞,流脓涕多,头昏痛感,嗅觉减退,病程10余年。反复发作,此次发作已1个月余,经治未愈。查见双鼻中下甲红肿,前组窦区压痛。舌红,苔薄,脉平。证属肺经郁热,清窍失利。治以清肺泻热,通利鼻窍:桑叶、菊花、苍耳子、葛根、鱼腥草各10g,白芷、辛夷、桔梗各6g,薄荷5g,芦根30g,甘草3g。上方连服10剂而愈。(徐静,《中医函授通讯》1992;4:45) (2)妙法解析:此例患者当属慢性化脓性鼻窦炎呈亚急性发作。病机从肺经郁热,清窍失利认识。治以清肺泻热,通利鼻窍。方中桑叶、葛根、薄荷辛凉宣散祛邪;菊花、鱼腥草、芦根、甘草清肺解毒祛邪;桔梗升提排脓,助苍耳子、白芷、辛夷通窍除涕。 3、肝胆郁热,熏蒸鼻窍 谭敬书验案 (1)病历摘要:邹某某,男,15岁。诉鼻塞,流涕年余,近半月加重,涕黄浊量多,前额眉棱骨处疼痛较重,纳可,二便调。检查见双中鼻甲水肿变性,中鼻道有脓(+++),脉弦缓。根据鼻为肺窍,眉棱属肝胆,从肺与胆经郁热论治,治拟清热化浊,通经止痛,仿小柴胡汤加减。处方:鱼腥草、生黄芪各20g,黄芩、当归尾各15g,龙胆草、藿香、苍耳子、法夏、苍术、甘草各10g,川乌6g,５剂;外用麻黄、桂枝、苍术、乌梅各10g,黄芩15g,细辛5g,麻油煎炸去渣,滴鼻,日3-4次。二诊:头痛止,中鼻甲仍肿胀,右中鼻脓性分泌物(+),舌淡红,苔薄白,脉弦缓。药中病机,处方:原方去川乌,加白芷、桃仁、木通各10g, 鼻内点药同前。连服20剂,鼻渊病愈,未再发。(李凡成,《新中医》1990;9:7-9)
慢性鼻窦炎临床路径
慢性鼻窦炎临床路径 一、慢性鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻窦炎（ICD-10：J32.400/J32.900） 行经鼻内镜全组鼻窦开放术（ICD-9-CM-3：22.53001）（二）诊断依据。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（2012年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定） 1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。 2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。 3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（2012年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定） 鼻内镜手术： 1.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术或部分切除术； 2.前或后筛窦开放术； 3.上颌窦开放术；
4.额窦开放术； 5.蝶窦开放术。 （四）标准住院日≤9个工作日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J3 2.400/J32.900慢性鼻窦炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.当患者同时具有鼻中隔偏曲，或双侧鼻窦炎，或合并鼻息肉，或合并鼻腔、鼻窦肿物，可不进入路径。 （六）术前准备≤3 个工作日。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 当患者在同等级别或更高级别的医院于住院前10日内已完善相关检查，可勾选门诊已查。 2.根据患者病情，可选择检查项目： （1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。 （3）鼻腔分泌物细菌、真菌培养。