神经外科围手术期的护理指引

神经外科围手术期的护理指引

一、概述：术前准备和术后护理是手术治疗的重要环节，也是关系到手术成败的主要原因之一，所以应高度重视。术前准备的目的是通过采取各种措施，使患者生理、心理状态接近正常，以便更好的耐受手术打击；术后护理目的是预防各种并发症的发生，促使患者早日康复。

二、神经外手术的分类

1、择期手术如颅骨修补术，头皮肉芽肿、骨瘤手术等。

2、限期手术如颅内肿瘤手术，颅内动脉瘤栓塞术或夹闭术。

3、急诊手术如急性颅内血肿、颅内占位病变发生脑疝时的手术。

三、术前护理措施

（一）急诊手术术前准备

1、评估患者意识、瞳孔、生命体征、对侧肢体活动以及有无其他伴随疾病，建立观察记录。

2、建立静脉通路留置静脉套针（18-20G），遵医嘱快速输入脱水剂、激素、止血药等。

3、立即更衣、剃头、配血、急查检验抽血、皮试、必要时进行导尿。

4、准备术中用药、CT 、MRI片。

5、保持呼吸道通畅，吸氧，必要时吸痰。

6、如呼吸有暂停，应立即配合医生行气管插管，静脉注射呼吸兴奋剂，用简易呼吸器辅助呼吸的同时送往手术室。

（二）择期、限期手术前准备

1、术前练习针对颅内动脉瘤拟行颈动脉结扎术或颈内动脉海绵窦漏的患者，术前进行Matas训练。

2、垂体瘤经鼻蝶入路者，术前3日开始用呋麻滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，术前1日剪鼻毛。

3、对症治疗，提高手术耐受力：

1）营养不良者予高热量、高蛋白饮食。

2）肺部感染在病情许可下，须待感染控制，体温正常后才可施行手术。

3）颅内异物摘除或脑脊液漏修补术应首先采用抗菌治疗，待脑膜炎治愈后手术。

4）急性脑炎期和化脓期的脑脓肿患者待全身感染症状好转、脑炎局限、脓肿包膜形成后（感染后4—8周）再行手术治疗。

5）糖尿病患者术前应控制空腹血糖在8.3mmol/L以下才能手术。

6）肝肾功能不全者在病情允许下，待肝肾功能恢复后再手术，注意使用对肝肾无损害的药物。

7）垂体瘤或三脑室附近肿瘤已有垂体或丘脑下部功能障碍者应在术前2—3天应用肾上腺激素药物。

4、术前一般常规准备

1）心理护理解释手术的必要性、手术方式及注意事项，鼓励患者表达自身感受，教会患者自我放松的方法。鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

2）饮食护理根据情况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化，少渣食物。不能进食者遵医嘱静脉补充营养。

3）术前检查协助完善相关术前检查，血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能、CT 、MRI等。

4）排便训练术前指导患者练习床上使用便器。

5）呼吸道准备吸烟患者戒烟，减少对呼吸道刺激。加强生活护理，防止意外发生。

6)术前1日交叉配血以备术中用血；行抗生素皮试，以备术中、术后用药；常规备皮、剪指甲、洗澡、更衣、检查头部是否有毛囊炎。头皮是否有损伤；术前8小时禁食禁饮，以免

麻醉中误吸；术前睡眠差及心理紧张者，遵医嘱予镇静剂

7）术晨术晨遵医嘱带入术中用药；测生命体征，如有异常或患者发生其他情况（如女患者月经来潮），及时与医生联系；遵医嘱术前用药；术晨剃头，清水冲洗；更衣；准备好病历、CT、MRI片等以便带入手术室；与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室；昏迷患者或行气管切开者应吸净呼吸道分泌物；术前已行脑室引流者应夹闭引流管。

四、术后护理措施

（一）各种颅脑手术后体位

1、全麻未清醒平卧，头偏向一侧；清醒者抬高床头15—30°。

2、较大肿瘤术后瘤腔保持高位。

3、经鼻蝶入路手术后半坐卧位

4、脊柱手术头颈和脊柱的轴线保持一致。

5、婴幼儿脑脊膜膨出修补术后切口应保持高位。

6、慢性硬膜下血肿头低脚高位

7、后组颅神经受损、吞咽功能障碍者侧卧位

8、开颅术后健侧卧位，幕下开颅术后的患者翻身时，应扶住头部，避免扭转脑干，影响呼吸。

（二）神经外科术后护理常规

1、按照全麻术后护理常规护理了解麻醉和手术方式、术中情况，切口和引流情况，持续吸氧2-3L/min，持续心电监护，床档保护防坠床，必要时行四肢约束，严密监测意识、瞳孔、生命体征。

2、伤口观察及护理观察伤口有无渗血渗液，若有应及时通知医生并更换敷料。保持头部胶管引流通畅，防止引流管扭曲、折叠、脱出等，观察引流液色、量、性状并记录。

3、观察头部情况有无头痛、呕吐等。评估患者头痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断，遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。

4、呼吸道管理保持呼吸道通畅，有气管插管或口咽通气道的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管。

5、各管道观察及护理输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。尿管按照尿管护理常规进行护理，一般庆幸患者术后第1日可拔除，拔管后注意关注患者自行排尿情况。气管插管/切开按气管插管/切开护理常规进行。

6、营养和补液清醒患者术后1日流质，昏迷患者48小时后留置胃管鼻饲流质。脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多。

7、止痛与镇静颅脑手术后患者如诉头痛，应分析头痛的原因，然后对症处理；切口疼痛：发生在术后24小时内；颅内压增高引起的头痛：发生在脑水肿高潮期，即术后2—4天；术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛：需行腰穿术引流血性脑脊液；炉内压低引起的头痛：脑脊液外漏或脑脊液引流过度，可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位；颅脑术后不论何种原因引起的头痛都不宜使用吗啡和杜冷丁。

8、癫痫观察注意有无癫痫发作，及时给予抗癫痫药物。其观察和处理见癫痫的护理指引。

9、高颅内压的观察注意有无颅内压增高的征象。其观察和处理见颅内压增高的护理指引。

10、基础护理做好口腔护理、定时翻身（Q2h/次）、雾化、保持皮肤清洁。（三）神经外科引流管护理常规

1、保持通畅

1）定时检查，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管道。

2）每日倾倒引流液。

3）引流不畅的常见原因：引流管过细，被血凝块，破碎脑组织堵塞；引流管放置过深，盘曲于创腔内，引流管的侧孔贴附于脑组织；脑组织水肿及颅内血肿，压迫包裹引流管；脑室引流不畅可能由于颅内压过低。

4）引流不畅的处理注意事项：调节引流开关，适当放低引流瓶，增加压力梯度，促进引流，若不奏效，可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管；若让不通畅应行CT检查，排除异常情况。

2、妥善固定

1）胶布注意正确黏贴，确保牢性，引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间。

2)进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。

3）告知患者及陪护人员引流管的重要性，预防计划外拔管，若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应立即通知主管医生。

3、预防感染

1）搬动患者时应先夹闭引流管；引流液超过引流袋一半时，即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。

2）每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引流管与伤口或黏膜接触位的洁净，以防感染。

3）遵医嘱合理应用抗生素。

4、观察并记录

1）观察引流液的性状、颜色、量，正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后引流液逐渐变浅。若术后24小时后仍有新鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物。必要时再次进行手术止血。

2）感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物；观察安置引流管处伤口敷料情况；观察患者生命体征，有无颅内压增高或降低征象。

5、拔管拔管后注意观察意识、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。（四）神经外科不同引流管的护理要点

1、脑室引流管

1）位置：高于侧脑室10—15cm。

2）拔管时间：术后3~4天，在使用抗生素情况下可适当延长至10~14天。

3）注意事项：引流速度不能过快，引流量小于500Ml/天，拔管前1天试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，了解有否颅内压增高的表现。

2、创腔引流管

1）位置：早期高度与头部创腔一致。

2）拔管时间：术后2~4天

3）注意事项：48小时后根据引流性质决定高度，若量较多、色浅，应适当抬高引流袋，引流物血性深时，引流袋低于创腔。

3、硬膜外引流管

1）位置：引流袋低于创腔

2）拔管时间：术后1~2天

3）注意事项：可适当给予负压引流

4、硬膜下引流管

1）位置：引流袋低于创腔30cm。

2）拔管时间：术后3~5天。

3）注意事项：头低脚高位，必要时让患者吹气球；术后不适用脱水剂也不限制水分摄入。

5、脓腔引流管

1）位置：引流袋低于创腔30cm。

2）拔管时间：待脓腔闭合时拔除。

3）注意事项：待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗。

6、腰穿持续引流

1）位置：引流袋悬吊于床下20cm。

2）拔管时间：术后7~10天。

3）注意事项：控制引流速度，每分钟滴速不超过5滴，每日引流200！300ml，预防感染，及时送检脑脊液。

五、神经外科术后常见并发症及处理

（一）术后出血

1、临床表现

1）为最严重的并发症，出血多发生于24~48小时内。

2）大脑半球手术后出血具有幕上血肿的症状：意识障碍加深、患侧瞳孔进行性散大，血压增高、脉压差增大、呼吸深慢、脉搏缓慢有力，呈现Cushing反应以及颅内高压症状。

3）后颅窝手术后出血具有幕下血肿的表现：剧烈疼痛、频繁呕吐，颈项强直、强迫头位、呼吸慢而节律不齐，甚至骤停。

4）脑室内术后出血可有高热、抽搐、昏迷、生命体征严重紊乱。

2、处理

1）严密观察引流液的颜色和量。

2）动态观察患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等，若在原有基础上有异常改变，应高度重视，随时CT复查，排除颅内出血。

3）遵医嘱予止血类药物必要时行血肿清除术。

（二）术后感染

1、临床表现

1）切口感染：多发生在术后3~5天。临床表现：患者感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属淋巴结肿大。

2）颅内感染：多发生在术后3~4天。临床表现：头痛、呕吐、发热、嗜睡，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可查见脓球。

3）肺部感染：多发生在术后1周，肺部感染如不能及时控制，可因高热导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。

2、处理

1）保持伤口敷料清洁干燥。

2）保持呼吸道通畅。

3）保持引流管无菌，避免引流液倒流引起逆行感染。

4）遵医嘱使用抗生素。

5）遵医嘱予物理降温或药物降温。

（三）中枢性高热

1、临床表现：丘脑下部、脑干。上颈髓损害均可引起中枢性体温调节障碍，多发生于手术后12~48小时内，体温高达40℃。

2、处理：中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时冬眠低温疗法（亚低温治疗）。

（四）尿崩症

1、临床表现：常见于颅咽管瘤、垂体瘤、鞍区附近手术，累及下丘脑影响血管升压素分泌功能，表现为：口渴、多饮、多尿（一般4000ml以上，甚至可达10000ml，比重低于1.005以下）

2、处理：肌肉注射垂体后叶素、加压素或口服去氨加压素。

（五）消化道出血

1、临床表现：鞍区、三脑室前分和脑干附近的手术，损伤丘脑下部和脑干，反射性引起胃黏膜糜烂、溃烂，甚至穿孔。

2、处理：禁食，胃肠减压，观察引流液的颜色、性质和量，遵医嘱使用止血药物。

（六）顽固性呃逆

1、临床表现：常在第三脑室、第四脑室或脑干手术后发生。

2、处理：先检查腹部，如有胃胀气或胃储留应留置胃管抽尽胃内容物在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用：压迫眶上神经；刺激咳嗽；肌内注射氯丙嗪或利他灵。

（七）术后癫痫

1、临床表现：早期癫痫多为脑组织缺氧、大脑皮层运动区受到刺激所致。术后2~3天内出现，多为暂时性，脑循环改善和水肿消失，不再发作；晚期（术后几个月）有脑瘢痕引起。常为持久性。

2、处理：晚期癫痫应用抗癫痫药物治疗。长期药物无效可考虑手术。