冠心病诊疗指南

2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。

一、病理生理及概念

首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。

因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访；

③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。

二、诊断和危险分层评估

传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。

新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。

（一）、诊断

1、检查手段的评价和推荐

所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。

2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA）

新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。

3、血流分数储备（fractional flow reserve，FFR）

在过去几年，FFR在冠状动脉病变功能判断方面得到了FAME、FAME2及DEFER等一系列研究的支持。新指南建议，当缺乏缺血证据时，建议FFR评估冠状动脉病变的血流动力学（I类推荐，A级证据）；如FFR＜0.8，则应对靶血管进行血运重建（I类推荐，B级证据）。对于无缺血证据或FFR≥ 0.8的中度狭窄病变不建议进行血运重建（Ⅲ类推荐，B级证据）。当出现以下情况，FFR具有更重要的意义。首先是多支多处血管病变的患者，尽管在冠状动脉造影术前提示了阳性的负荷结果，但常较难判断是哪支血管哪处病变导致的缺血症状，指南建议FFR进行更精准的评估。同时建议通过回撤导丝记录压力曲线的方法对多处狭窄病变进行缺血相关病变的判断。另外，对于ACS患者处理罪犯血管以后，由于早期进行负荷试验存在一定的风险，因此建议患者应用FFR评估非罪犯病变血管缺血相情况。（二）、危险分层

证据表明SCAD患者超敏肌钙蛋白升高，尽管未达到心肌梗死诊断的阈值，与无肌钙蛋白升高的SCAD患者相比其预后更差。这决定了对于SCAD患者需要进行评估，根据患者的危险分层决定治疗策略，降低其进展为ACS 的风险。

对SCAD患者进行危险分层是为了判断哪些病人适合进行血运重建，因为验前概率显示为低危的稳定性冠心病患者并不能从血运重建中获益。静息心电图不能得出明确结论的患者，可以考虑超声心动图明确左室功能，且对于每一个怀疑SCAD的患者，超声心动图都是推荐的。推荐用负荷显像方法替代运动平板试验。对于验前概率超过85％的患者，可直接性负荷显像进行危险分层以评价患者是否需要进行血运重建，可供选择的负荷试验包括运动平板、负荷超声心动图、核素心肌灌注、负荷心脏磁共振显像检查。

三、治疗

（一）、生活方式干预和危险因素控制

1.戒烟：吸烟是所有心血管疾病的独立危险因子，因此提倡所有病人戒烟及避免二手烟接触。

2.饮食调节：限制热量摄入、限盐、限酒、增加N-3多不饱和脂肪酸摄入如食用鱼类等。

3.体力活动：增加日常体力活动可以减少心血管疾病死亡率和致残率，对于既往心梗、搭桥术后、冠脉介入术后、稳定性心绞痛、慢性心衰的病人，推荐进行每周3次，每次30分钟的有氧运动。

4.体重、血脂管理：推荐体重指数控制在25kg/m2，对于诊断稳定性冠心病的患者，可以即刻开始他汀类药物治疗，血脂控制的目标为LDL-C<1.8mmol/L或者此目标值达不到的情况下，LDL-C较基础值降低50％也可接受。

5.血糖及血压：推荐糖化血红蛋白控制在7.0％以下，糖尿病合并高血压患者，血压控制目标位140/85mmHg以下。

（二）、SCAD的药物治疗

新指南再次支出，药物治疗的目标是为了减轻症状和减少心血管事件的发生率。抗缺血治疗、β-受体阻断剂、钙离子拮抗剂的使用指南改变不大。依伐布雷定适用于β-受体阻断剂不耐受或者β-受体阻断剂使用情况下心率仍＞60次/分的患者。对于SCAD患者，推荐每天适用75-150mg的阿司匹林，目前没有临床研究证据支持氯吡格雷或替格瑞洛联用阿司匹林。对于合并高血压、左室射血分数(LVEF)<40％、糖尿病或慢性肾脏病的稳定性冠心病患者，除非存在禁忌症，可以尽早开始使用ACEI。不能耐受ACEI的患者可以选用ARB。不推荐AECI联用ARB。对于已经使用ACEI和β-受体阻断剂的患者仍有LVEF<40％，如无严重肾功能不全或高钾血症，可以考虑使用醛固酮受体阻断剂。

（三）血运重建

现有技术条件下，稳定性冠心病的介入治疗死亡风险已降低至5％以下。新一代药物涂层

支架相可减少支架内血栓的发生率，因此抗血小板药物的疗程也相应缩短。新指南推荐术后维持6-12个月的抗血小板疗程，对于出血风险较高、近期需要进行手术或者正在服用其他抗凝药物的患者，1-3个月的抗血小板方案也是可以接受的。对于已接受过CABG 的患者再次行血运重建的策略选择非常复杂，应综合考虑患者的年龄、合并的疾病、冠状动脉病变弥漫的程度等。对于桥血管病变较局限，或者自身血管PCI 可行的情况，特别是左室功能尚好的患者，可考虑行PCI。对于不适合行PCI 而远端血管条件好的情况，可考虑再次行CABG。CTO患者的预后差，对于引起症状或者有大范围缺血心肌的CTO病变才考虑进行血运重建治疗。

血运重建或单纯药物治疗需权衡风险与获益的比例。需优先考虑血运重建治疗的临床情况包括：①心肌梗死后；②左心室功能不全；③多支血管病变和（或）大范围心肌缺血（缺血面积超过10％）；④左主干病变；⑤除上述情况之外，对于优化药物治疗仍不能控制症状的SCAD患者，也应考虑进行血运重建治疗。在决定血运重建方式时，强调心脏团队的作用。特别是对于无保护的左主干病变、多支血管病变、合并糖尿病及其他复杂疾病的情况，应经过心脏团队讨论后决定最佳治疗策略（I类推荐，C级证据）。可选的血运重建策略除PCI、CABG 外，还包括结合二者优势的杂交手术。对高危患者首选进行血运重建的策略没有任何疑问，新版指南认为低危患者首选药物治疗是安全的，但需认识到研究中所进行的密切随访和严格药物干预在日常临床实践中往往难以做到。此外，COURAGE研究和BARI-2D 研究中均有相当部分（30％～40％）初始接受药物治疗的患者在随访期内接受了介入治疗。FAME-2所入选的均为有缺血证据的稳定患者，对于至少有一支血管FFR＜0.8的患者随机接受药物治疗或FFR指导的介入治疗，研究发现接受介入治疗的患者预后与测定FFR ≥ 0.8 的患者预后相似，优于单纯接受药物治疗的患者，不过这种差异不是死亡和心肌梗死事件造成的，而是复合终点中急诊血运重建的差异造成的。因此即便是为患者选择了初始强化药物治疗，也需要对患者进行密切随访，在必要时对患者进行血运重建。

四、对特殊人群的治疗建议

在2006年版指南的女性、糖尿病、老年、慢性难治性心绞痛4个部分的基础上，新指南增加了慢性肾脏病（CKD）、血运重建术后、冠状动脉旁路移植术（CABG）后再次血运重建慢性完全闭塞性病变（CTO）3个部分。对于CKD患者，指南指出CKD不仅是CAD的危险因素，同时也会影响其预后和治疗决策。目前对这一人群的研究非常有限。对接受过血运重建的SCAD患者，建议进行二级预防并规律随访（I类推荐，A级证据），关于抗血小板药物，接受第二代药物洗脱支架置入的患者双重抗血小板治疗（DAPT）应用6～12个月（I类推荐，B级证据），对于缺血事件高危而出血风险低的患者应用1年以上的DAPT为II b类推荐，B级证据。需要指出的是，由于新型抗血小板药物的证据主要集中在ACS 领域，因此在SCAD接受介入治疗的患者DAPT首选氯吡格雷（I类推荐，A级证据），普拉格雷或替格瑞洛被建议用于持续使用氯吡格雷仍发生支架内血栓的患者（IIa类推荐，C级证据）。随访中对于有症状的患者建议应用负荷影像学检查而非负荷心电图（I类推荐，C级证据），不建议对患者进行规律的冠状动脉造影随访（III类推荐，C级证据）。

尽管指南的更新，但SCAD处理原则不变，即寻找缺血证据，结合临床严重程度和危险分层，决定治疗策略。生活方式干预和优化的药物治疗是基础，在此基础上应用血运重建治疗进一步改善高危患者的预后，并（或）缓解药物治疗不能改善的症状。