样本 冠心病病人临床处置
样本
冠心心衰的临床处置
【学习目标】
一、技能目标
1．熟练收集冠心病患者的资料。
2．学会根据收集到的具体资料判断疾病和护理问题。
3．根据判断熟练进行处置。
4．学会监测血压、吸氧。
二、知识目标
1．掌握冠心病病人病因、冠心病急症的临床表现、现场急救、用药注意事项、健康教育、护理要点。2．熟悉冠心病的临床表现、分型、特异性辅助检查、治疗原则；
3．了解冠心病的危险因素，冠心病的发病机制。
【任务描述】
患者，男，71岁，因反复胸闷气促心悸20余年，加重伴双下肢浮肿3天，来院就诊。
作为接诊医生，请对新病人进行接诊和临床处置。
【任务实施】
一、接诊及收集资料用心倾听，开放式引导，重视与患者沟通。
1.S(主观资料)：
⑴病史：于20余年前发现胸闷气促、心悸、头晕、无胸痛、无头痛、无恶心呕吐等不适，长期口服“欣康”等药物治疗，3天前出现双下肢浮肿，夜尿增多，胃纳减退。
⑵心理-社会状况：患者高中文化，（退休前办公室职员）退休人员，不锻炼。饮食口味偏重，常吸烟偶饮酒。性格内外型，自信心强，忍耐性好。无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后正常活动受限。五口之家，家庭关系和睦，邻里关系融洽。享受退休职工医疗保险。
2．O（客观资料）
⑴体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 140/95mmHg，身高175cm，体重68.9Kg，肺部听诊有湿罗音，听诊心律绝对不齐，检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。
⑵辅助检查：
①实验室检查：血常规示白细胞4.39*10^9/L，中性75.4%，大生化，甲状腺功能未见明显异常。
甘油三酯 3.50mmol/L，血清总胆固醇6.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
1.0mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L。
②心电图检查：房颤心律。
③胸部X线检查：心影增大，B超检查检查正常。
二、A（评估）
1．目前该患者存在什么问题？在患者的陈述中，有哪些是与冠心病有关的危险因素？患者属于哪种类型？病情严重程度如何？
⑴目前该患者存在：冠心病（心衰、心律失常）。患者于短期内出现胸痛心悸气促，心率110次/分，律绝对不齐，心音强弱不一，伴双下肢浮肿、夜尿频多等，系病情危重的征兆。应首先采取一切有效措施控制心绞痛症状。
该患者存在以下危险因素：1）年龄，性别；2）摄盐量过多、饮酒；3）肥胖（BMI=27.76kg/m2）；4）高脂血症（甘油三酯 3.50mmol/L，总胆固醇＞6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＞2.0mmol/L）；5）职业因素；6）家族倾向。
⑵患者属于冠状动脉作样硬化性心脏病（心力衰竭和心律失常型）。
依据如下：1）老年男性；2）有冠心病病史20年；3）加重伴双下肢浮肿3天；4）心电图检查：房颤心律；5）甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
2．目前该患者主要存在哪些护理问题？
（1）舒适的改变（视力模糊、头痛）：与血压急剧增高有关。
（2）活动无耐力：与心力衰竭有关。
（3）知识缺乏：与平时症状轻微以致患者不重视疾病有关。
（4）潜在并发症（脑血管意外，心、肾功能衰竭）：与血栓掉落有关。
（5）有受伤的危险：与高血压头晕、眼底病变（视力改变）、降压药致血压过低有关。
（6）焦虑：与担心疾病的预后有关。
三、P（计划）－与患者协商，知情同意
1．一般治疗：
①体位：休息，提供一个安静的环境。避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。
②吸氧，给予吸氧，保持呼吸道通畅。
③心理护理，稳定患者情绪。
④心电、血压、呼吸监护。严密监测血压，每5～10分钟监测血压一次。
⑤饮食指导：低盐、低脂饮食。
⑥每天称体重：比前一天增加0.5kg 说明心衰加重。
2．内科治疗：在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制纠正心衰和心律失常。
①纠正心衰，如地高辛、西地兰、利尿剂等。
②扩张冠状动脉的药物：如欣康。
③抗血小版聚集、抗凝药物：如阿斯匹林。
④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如培哚普利。
⑤β受体阻滞剂：如美托洛尔（注意：心衰纠正有小剂量开始使用）。
⑥醛固酮受体拮抗剂：如螺内脂。
3．介入治疗。
4．外科治疗。
四、观察与护理
1．密切观察病情变化：监测生命体征，心电监护，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现；观察是否有头痛、头晕，精神状态、视力、语言能力、肢体活动障碍等急性脑血管疾病的表现；注意观察血压，是否出现低血压症状；注意观察是否有心前区、上腹部不适，警惕心绞痛的不典型发作。
2．正确记录出入量，注意尿量变化，水肿以及每日体重变化，及早发现钠水潴留。
3．注意观察效果、药物副作用。
（1）心衰治疗中有多种药物具有降压效果，如利尿剂、ACEI类药物等，若患者在住院期间，出现起床时突然出现眩晕、心悸、恶心、心率增快，测量血压为100/60mmHg，患者可能发生了体位性低血压。护士应协助患者平卧，并头低足高位。监测患者生命体征变化，指导患者离床时要缓慢改变体位（3个“半分钟”），防止血压骤降引起晕厥而发生意外。床边备椅凳及其他协助患者站立的辅助设备。要建议减少剂量或停药。
（2）培哚普利为ACEI类药物，其不良反应主要为干咳，若患者抱怨因干咳影响晚上不能入睡，要建议换药。
（3）应用β受体阻滞剂，会加重心衰、引起低血压、心动过缓、传导阻滞、糖代谢异常、诱发哮喘。应指导患者定期测量脉搏、监测EKG、血糖，注意是否出现药物不良反应；叮嘱患者按医嘱从小剂量开始服药，不可擅自加量，以免突然停药发生“停药综合征”。
（4）应用利尿剂，主要副作用是低钾，注意询问患者是否有四肢无力等，是否存在电解质紊乱。
（5）应用洋地黄类药物，最主要的反应是各类心律失常，若患者出现恶心，呕吐，心慌，乏力，以及心电图显示房室传导阻滞，ST段改变等，需注意是否是由洋地黄类药物过量引起。
五、健康教育
一、预防重于治疗: 如高血压、高血脂症、糖尿病等应及早治疗。
二、调整环境，学习放松心情，维持愉快平稳的心情。
三、养成每日运动的习惯，每次运动约20～60分为宜，可渐进增加。
(一)避免闭气用力活动，如举重、拔河、推重物等。
(二)运动时如有任何不舒服应立即休息(必要时先服药)。
四、均衡的饮食习惯及适当的热量控制(勿暴饮暴食)：采低盐、低胆固醇、低脂肪及高
纤维饮食为主。
五、维持正常的排泄习惯，避免便秘(避免闭气用力解便)
六、维持理想体重，理想体重算法: 男: (身高-80)xO.7±10% 女: (身高-70)x0.6±10%
七、禁烟并拒抽二手烟。
八、含酒精、咖啡因等刺激性饮料，匆过量饮用。
九、请随身携带「硝化甘油药片」及小卡片( 注明:紧急联络人、姓名、电话、疾病)，
胸闷、胸痛时立即舌下含服药片，当服药无效或发病时勿惊慌，应安静休息，争取
时间送医救治。
十、定期返院复查，并按时正确服用药物。
【背景知识】
一、高血压的病因
高血压是一种以体循环动脉收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）升高为特征的临床综合征它是目前临床最常见的心血管疾病。不仅患病率高，且可引起严重的心脑肾并发症，是冠心病和脑血管疾病的主要危险因素。1999年世界卫生组织和高血压联盟（WHO／ISH）将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，正常成人高血压：SBP≥140mmHg DBP≥90mmHg。
原发性高血压病因不明，流行病学研究发现与发病有关的因素有
1．年龄发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。
2．膳食因素膳食因素在高血压发病机制上起着十分重要的作用。食物成分中不仅有升压的因素，也有对抗升压的因素。目前研究中比较肯定的结果是：高盐摄入、大量饮酒、膳食中过多的饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值低均可使血压升高，而膳食中充足的钾、钙、优质蛋白可对抗血压升高。
3．体重体重是发生高血压的独立危险因素。肥胖与高血压的关系不仅仅取决于总体重，还与脂肪分布有很大的关系。向心性肥胖高血压患病率高。
4．遗传因素和家族聚集性父母均为血压正常者其子女患高血压的概率明显低于父母均有高血压者子女患高血压的概率。
5．社会心理因素不同社会结构、不同经济条件、职业分工及各种社会生活事件的影响与高血压的发生有关。城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。此外与患者的性格特征也有关系。
二、高血压的临床表现
高血压患者的临床表现可从轻到重，临床表现与血压增高程度可不一致。
1．一般表现早期常无症状，有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状。
2．并发症
（1）心：左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。
（2）脑：长期血压升高使血管硬化，可发生脑动脉血栓形成和小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。脑卒中在我国是高血压最常见的并发症。
（3）肾：可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。
（4）血管：严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。
（5）眼底：病变可反映高血压严重程度。Ⅰ级，视网膜动脉变细，Ⅱ级，视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫；Ⅲ级，眼底出血，棉絮状渗出，Ⅳ级，出血或渗出物伴视乳头水肿。
3．高血压急症的临床表现
（1）高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈收缩，血压急剧上升，可达260mmHg，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。
（2）高血压脑病发生在重症高血压病人，由于过高血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。
（3）恶性高血压1）发病较急骤，多见于中、青年。2）血压显著升高，舒张压持续>130mmHg。3）头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿(Ⅳ级)。4）肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。5）进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。6）有上述表现，但无视乳水肿(Ⅲ级)时，称急进高血压。
三、高血压病分期
1．第一期血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。
2．第二期血压达确诊高血压水平，并有下列一项者（1）体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。（2）眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。（3）蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
3．第三期血压达确诊高血压水平，并有下列一项者；（1）脑出血或高血压脑病。（2）心力衰竭。（3）肾功能衰竭。（4）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。（5）心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。
四、辅助检查
1．血压的测量：测量血压是诊断高血压和评估其严重程度的主要依据。目前评价血压水平的方法有以下3种：诊所偶测血压、自测血压、动态血压监测。
2．常规检查常规检查项目是尿常规、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分病人可根据需要和条件进一步检查眼底、超声心动图、血电解质等。（1）眼底检查：了解小动脉病损情况，以便对高血压病患者分级。高血压性视网膜病变能反映高血压的严重程度及客观反映周身小血管病变的损伤程度，眼底检查对临床诊断、治疗及估计预后都有帮助。（2）尿常规检查：了解有无早期肾脏损害，高血压是否由肾脏疾患引起，以及是否伴有糖尿病等。伴糖尿病或慢性肾病者每年至少查一次尿蛋白。（3）血液生化检查：帮助明确高血压是否由肾脏疾病引起，判断高血压对肾脏的影响程度，是否存在某些危险因素及合并症，如高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等。（4）心电图：可诊断高血压患者是否合并左心室肥厚、左心房负荷过重以及心律失常。（5）超声心动图（UCG）：UCG能更为可靠地诊断左心室肥厚，其敏感性较心电图高7～10倍。UCG还可评价高血压患者的心脏功能。
【知识拓展】
高血压诊疗新进展
中国高血压防治指南2005修订版要点如下：
1．血压水平分类和高血压定义：正常血压收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg；正常高值收缩压120～139mmHg和舒张压80～89mmHg；高血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；2级高血压（中度）SBP 160～179mmHg或DBP100～109mmHg；3级高血压（重度）SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg；单纯收缩期高血压SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg；亚组：临界高血压收缩压140～149mmHg 和舒张压<90mmHg。
2．心血管危险性分层：采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。
3．治疗策略：根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。所有患者都应该改善生活行为。高危和极高危患者应实施降压药物治疗。中危患者3～6个月内或低危患者6～12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130/85mmHg，甚至小于120/80mmHg；在老年患者，小于140/90mmHg。
4．健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20～30克）和戒烟；增加体力活动和运动。
5．降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。
6．长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。
【小结】
完成该任务必须了解高血压的病因、临床表现、特异性的辅助检查，能针对性收集资料，并作出正确的疾病和护理问题的判断，按照轻重缓急护理先后次序进行相应的处置。
【练习题】
1．高血压的常见病因有哪些？
2．高血压防治指南2005修订版如何将血压分类及定义？
3．降压药主要分哪几类？使用降压药要注意哪些事项？
4．