轻度认知障碍筛查量表研究进展

·综述·轻度认知障碍筛查量表研究进展

董博张志珺

【摘要】阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆类型。轻度认知功能障碍是正常老化和AD之间的移行阶段，对其进行早期识别与干预可延缓AD病程进展。神经心理学量表已成为MCI诊断中不可或缺的一部分，但目前尚缺乏简单客观的诊断工具。本文就国内外MCI量筛查量表的研究进展进行综述。

【关键词】阿尔茨海默病；认知障碍；诊断

Research review on screen scale of mild cognitive impairment DONG Bo，ZHANG Zhi-jun．Department of Neurology，Affiliated Zhongda Hospital of Southeast U-niversity，the Neuropsychiatry Research Institute of Southeast University，Nanjing 210009，China

Corresponding author：ZHANG Zhi-jun，E-mail：zhijunzhang838@yahoo．com．cn 【Abstract】Alzheimer’s disease（AD）is the most common type of dementia．Mild cognitive impairment（MCI）refers to the transitional stage between cognitively normal and early AD．It is believed that early identification and timely intervention could effectively suspend the disease progression of AD．Neuropsychological scale has been turning into a vital part for MCI diagnosis．However，the exactly objective and simple diagnostic tool is unavailable nowdays．In this article，we reviewed the progress of the screen scale of MCI．

【Key words】Alzheimer’s disease；Cognitive disorders；Diagnosis

随着世界老龄化进程逐渐加快，老年痴呆患者数不断增高，其中阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）和血管性痴呆（vasallar dementia，VD）为两类最常见的痴呆类型。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）为AD的临床前期，是正常老化和AD之间的移行阶段［1-2］，对MCI患者进行早期识别与干预可延缓病程进展，因此MCI已成为痴呆研究的焦点。尽管神经心理学量表已成为

基金项目：国家自然科学基金资助项目（30971016）

作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院神经内科东南大学神经精神医学研究所

通讯作者：张志珺，E-mail：zhijunzhang838@yahoo．com．cn

MCI诊断中不可或缺的一部分，但目前尚缺乏简单客观的诊断工具。一份具有临床实用意义的MCI筛查量表应遵循以下原则：（1）全面：应覆盖MCI所有易受损的认知领域，（2）可信：具有良好的信度和效度，（3）分级：可判断疾病的严重程度，（4）可行：易操作、完成率高、时间短。本文就国内外MCI量筛查量表的研究进展进行综述。

一、MCI筛查量表的探索

回顾MCI研究历程，其筛查量表在借用、联合、创新等几个阶段中持续进展，敏感性与特异性不断升高。以下简单介绍几种认知量表。

1．简易智能精神状态检查（mini-mental status examination，MMSE）：MMSE是由Folstein等设计的最具影响力的认知功能筛查工具。包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意等11个方面，总分30分［3］。研究表明，MMSE检测痴呆的敏感度为0．8 0．9，特异度为0．7 0．8，但对于评价受教育程度较高的轻度痴呆患者及MCI患者认知功能缺乏足够的敏感度和特异度［4］。有文献报道MMSE 识别轻度认知障碍的敏感度仅为0．52［5］。分析原因如下：（1）MCI患者早期以记忆受损为主，后期可累及视空间、执行功能、注意力、语言等各认知领域［6］，然而，MMSE未能覆盖所有认知领域，题目过于简单，不能针对MCI受损的认知领域进行适当评估；（2）评分权重不合适。MMSE中时间、地点定向力，计算力和即刻记忆共18分，而MCI患者上述认知领域功能相对保留。以占总分60%的分值来评价MCI患者相对良好的认知功能，显然不易筛查出MCI患者。

2．画钟测验（clock drawing test，CDT）：CDT于20世纪初即作为结构性失用的检查在临床应用。由于结构性失用也是痴呆常见的临床表现，因此它在痴呆的评定中得到应用。CDT施测简便，耗时短（1 5min），评分方法简单，不易受文化程度、种族、社会经济状况等因素干扰。CDT是一项复杂的行为活动，需要多种认知功能参与。受试者正确完成CDT首先需要掌握足够的听觉语言技能理解题意，然后运用视觉认知、视觉运动把心理表征转换为绘画，再通过视空间指导画出钟表，同时维持注意力以保证多个空间的准确性，最后通过执行功能进行纠正［7］。因此，CDT可检测受试者认知功能的多个方面。Esther等［8］将画钟测验与MMSE相比较，发现画钟测验更加简单易操作，耗时短，且对认知功能损害早期测查的敏感性更高。画钟测验自应用至今，其施测和评分方法有几十种不同版本，不同的画钟测验评分方法对早期认知功能损害筛查的敏感性不同。Scanlan等［9］对不同评分方法进行的研究发现Mendez方法对MCI和早期痴呆筛查的敏感性较高，而Sunderland等方法敏感性较低。郭起浩等［10］对画钟过程中是否采用锚定策略（是指“12-3-6-9”这4个关键点优先布局的策略）进行单独评分。发现画钟过程的锚定策略对于识别MCI的敏感性为70．6%，与记忆得分的相关性比其

他CDT指标高。除单独应用外，CDT也是各种成套认知检查的一部分，如美国阿尔茨海默病联合登记协作组织（CERAD）指定的标准化阿尔茨海默病诊断用神经心理测验、七分钟神经认知筛查量表和蒙特利尔认知评估量表等。

3．电话筛查认知功能问卷修订版（telephone interview for cognitive status-modi-fied，TICS-m）：TICS-m的早期版本由Brandt等于1988年设计。它仿照MMSE编制有11项内容。传统的面访工具耗费大量人力物力，在筛查及随访研究中受到一定限制。电话问卷作为一种新的筛查方式，在国内外已得到广泛应用。Jarven-paa等［11］报道其筛查MCI的敏感度和特异度分别为0．86和0．89，受试者工作特征曲线（ROC）曲线下面积为0．90。Gallo和Breitiner将其扩展为21项，总分50分，分为记忆力（20分）、定向力（13分）、语言和注意力（17分）等三部分，评估以记忆为主的认知功能。研究表明，修订版具有较好的信度。在对12709名老年双胞胎进行的大规模MCI筛查研究中，其敏感度和特异度分别达到0．99和0．86，ROC曲线下面积为0．88，诊断效度优于MMSE。国外已将TICS-m设计为电脑版本以扩大应用范围。不过TICS作为电话量表也存在不足，如无法对听力障碍受试者进行测试，不易发现受试者的作弊行为，不能有效检测视空间和执行功能等。

4．嗅觉筛查试验（the Sniffin’Sticks screening test，SSST）：SSST通过识别12种常见气味，简单快速地评估受试者嗅觉功能［12］。研究显示，嗅觉障碍与AD密切相关，可能为其最早出现的症状之一，且随病程进展逐渐加重，并与疾病严重程度成正比，有望作为AD的早期诊断指标［12-13］。嗅觉功能包括气味的感知、识别与再认记忆。气味感知要求受试者在闻一种气味时，将此气味存入记忆进而作出选择，气味感知阈值可反映受试者对气味的感知能力；气味识别是一个包括气味的感知、辨别、再认与命名的程序组合；气味再认记忆则为一种气味介导的记忆能力。早在1974年，Walden即提出AD患者存在嗅觉障碍。此后，一系列研究显示，AD患者上述三项嗅觉功能全面受损，其中气味识别与再认记忆障碍在AD早期即可出现。Wilson等［14］研究指出气味识别障碍可用于预测轻度认知损害老年人群的病程进展。王黎萍等［15］研究显示AD患者的图片介导气味识别测试存在明显障碍。受试者的气味识别及感知能力均与反映总体认知功能的MMSE得分显著相关，且以气味识别能力与MMSE的相关性更为突出，提示患者在认知功能轻度缺损而无明显临床症状时即可存在气味识别障碍。

二、MCI筛查量表的发展

随着研究不断深入，MCI的研究范围也由最初的记忆领域扩展至所有认知领域。传统的痴呆筛查工具过于简单且不够全面，不能对MCI进行有效筛查与诊断。故研究者一方面尝试联合应用多种认知量表对MCI进行诊断研究，如MMSE 联合延迟回忆、MMSE联合CDT等，以期寻找具有诊断价值的MCI测查工具。考

虑到量表联合应用势必导致测试内容增多、时间延长，不利于大规模临床筛查工作进行。因此，另一方面各研究组亦在制定MCI专属筛查量表，以期在临床前期简便识别AD高风险人群。根据测评对象不同，当前筛查量表可分为基于受试者与基于知情者两类，两者互有特点，以下分别予以介绍。

1．基于受试者的筛查量表：这类量表对受试者的认知功能进行评分并与相应的常模进行比较，以评估受试者认知功能是否受损。该方法简便、客观，应用较为广泛。具有代表性的为蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。该量表于1999年由加拿大Charles Lemoyn医院神经科临床研究中心根据临床经验并参考MMSE测查项目和评分标准制定［16］，主要用于筛查具有轻度认知功能损害主诉而MMSE评分处于正常范围的老年人。它涉及8个认知领域，由12道题组成，总分30分。若受试者受教育年限≤12年则在原有得分基础上加1分。Nasreddine等［16］将MoCA划界值设为26分，目前国内应用可暂参考该划界值。该量表在MMSE的基础上修改了对MCI鉴别作用不大的项目，并调整评分标准以提高对MCI的诊断价值。具体体现在：（1）将词语记忆增至5个，只对延迟回忆计分。既可重点测试MCI患者易受损的记忆功能，又可保证其评分权重；（2）降低MCI阶段相对保留的时间、地点定向力与计算力的评分权重；（3）增设词语流畅性测验、目标识别测验、数字广度测验以评价语义与注意功能，应用连线测验、画钟测验评价执行功能。Nasreddine等［16］运用MoCA筛查MCI 的敏感度为0．90，特异度为0．83。温洪波等［17］对北京地区的老年人进行筛查发现MoCA的敏感度与特异度分别为0．92和0．84，提示MoCA在中国人群中亦有同样的应用价值。上述研究表明，MoCA涵盖了重要的认知领域，花费时间合理，是可独立发挥作用的认知筛查工具。

除MoCA外，各国学者仍在不断组合制定MCI筛查量表。Kalbe等［18］发表的Dem Tect量表包含词语即刻记忆与延迟回忆、数字转换、词语流畅与数字广度等五项内容。耗时约10min，总分为18分，≥13分代表认知正常，9 12分为MCI，0 8分为痴呆。Dem Tect具有很高的信度，与临床痴呆评分（clinical dementia rating，CDR）评分有较高一致性。对MCI识别的敏感度0．80，特异度0．92，明显优于MMSE，且不受受试者教育程度与年龄影响，适用于筛查早期或轻度记忆损害。该量表尚无中文翻译版本。简短精神状态量表（short test of mental status，STMS）在MMSE基础上增加了延迟回忆及抽象思维评定，总分为38分［19］。ST-MS与MMSE相比在评价MCI受试者学习能力和思维敏捷度方面更加灵敏，有望用于预测将来会进展为MCI或AD的认知功能正常的受试者。

2．基于知情者的筛查量表：这类量表以受试者的知情者为测评对象，通过询问受试者的各项认知功能在过去一段时间内有无改变，判断其是否出现认知功能

损害。与基于受试者的筛查量表相比，该方法以受试者自身为对照，可有效排除年龄、性别、受教育程度、文化背景等差异对量表评分的影响。1989年澳大利亚学者Jorm等［20］提出的老年人认知功能减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）目前已在国际广泛应用，该问卷由26个涉及各认知功能领域的问题组成，知情者需要将受试者目前认知水平与其10年前进行比较，选择合适的分值以评估受试者认知水平改变程度，所有条目的平均分即为IQCODE评分。由于各国研究组受试者背景不同，诊断标准不一致，其确定的划界分亦有所差异。我国台湾、香港的两个独立研究组将划界值设为3．4分。王妲等［21］在对IQCODE进行汉化修订后的研究表明IQCODE在中国老年人群中应用的信效度良好，对MCI患者与正常人群有较好的区分度，可用于MCI 筛查。

尽管IQCODE已被证实可有效筛查早期认知功能损害患者，且已推出由16个问题组成的简短版本，但其内容仍然较多、耗时较长，不宜用于普通社区人群筛查。有鉴于此，Galvin等于2005年推出AD8量表，它由涉及记忆、时间定向、思维判断、日常生活能力等方面的8个问题组成。知情者每确定一项认知水平改变得1分，总分8分，划界分为2分［22］。研究显示，AD8评分不仅与CDR评分有较高的一致性，对区分CDR评分为0与0．5分的人群有较高的敏感度特异度，并且与记忆、视空间、注意与执行功能等客观检查评分具有相关性［23］。更重要的是，随着NINCDS-ADRDA新修订的AD诊断标准中提出“支持诊断”的生物学标记物，已发现AD8评分与脑脊液相关生物学标记物（Aβ42、总tau、tau蛋白181位点苏氨酸磷酸化）、匹兹堡化合物B成像（Pittsburgh compound B imaging，PIB）结果之间具有高度相关性［24］。上述结果提示AD8不仅可用于区分MCI患者与正常人群，并且有望在病程极早期无创筛查出AD患者，对AD的有效干预具有重大价值。

3．总结与展望：尽管MCI的生物学标记物研究不断进展，神经心理学量表仍是临床诊断评估不可或缺的一部分。随着研究深入，敏感而特异的MCI筛查量表不断被推出。在这一基础上，量表的有效性需在大规模人群试验中予以验证。此外，目前所有筛查工具皆未考虑老年人的视力、听力、语言、肢体活动障碍等状况，需要在今后的研究中加以重视。对于我国研究者而言，目前国内MCI筛查量表多是对原版量表进行直接翻译或少量修订而来。鉴于文化经济背景差异，必然会产生偏倚。因此，亟需根据我国国情系统修订国外先进量表，进行信效度研究并建立自己的常模，同时应致力于开发适合国人的MCI筛查量表，使之在MCI临床诊断与研究中发挥更大作用。

参考文献

1Bozoki A．，Giordani B，Heidebrink JL，et al．Mild cognitive impairments predict dementia in nondemented elderly patients with memory loss．Arch Neurol，2001，58（3）：411-416．

2Morris JC，Cummings J．Mild cognitive impairment（MCI）represents early-stage Alzheimer’s disease．J Alzheimers Dis，2005，7（3）：235-239．

3Folstein MF，Folstein SE，McHugh PR．“Mini-mental state”．A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician．J Psychiatr Res，1975，12（3）：189-198．

4Scazufca M．，Almeida OP，Vallada HP，et al．Limitations of the Mini-Mental State Examination for screening dementia in a commu-nity with low socioeconomic status：results from the Sao Paulo Ageing＆Health Study．Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2009，259（1）：8-15．

5郭起浩，秦震，吕传真．阿尔茨海默病认知功能量表述评．中华神经科杂志，2000，33（3）：179-182．

6Celsis P．Age-related cognitive decline，mild cognitive impairment or preclinical Alzheimer’s disease？Ann Med，2000，32（1）：6-14．

7Chiu YC，Li CL，Lin KN，et al．Sensitivity and specificity of the Clock Drawing Test，incorporating Rouleau scoring system，as a screening instrument for questionable and mild dementia：scale development．Int J Nurs Stud，2008，45（1）：75-84．

8Esther CA，Hagen B，Sandilands M，et al．Assessing cognitive impairment in older people：the Watson clock drawing test．Br J Community Nurs，2004，9（8）：350-355．

9Scanlan JM，Brush M，Quijano C，et al．Comparing clock tests for dementia screening：naive judgments vs formal systems--what is optimal？Int J Geriatr Psychiatry，2002，17（1）：14-21．

10郭起浩，付建辉，袁晶，等．画钟测验的评分方法探讨．中华神经科杂志，2008，41（4）：234-237．

11Jarvenpaa T，Rinne JO，Raiha I，et al．Characteristics of two telephone screens for cognitive impairment．Dement Geriatr Cogn Dis-ord，2002，13（3）：149-155．

12Serby，M，Mohan C，Aryan M，et al．Olfactory identification deficits in relatives of Alzheimer’s disease patients．Biol Psychiatry，1996，39（5）：375-377．

13Pearson RC．Cortical connections and the pathology of Alzheimer’s disease．Neurodegeneration，1996，5（4）：429-434．

14Wilson，RS，Schneider JA，Arnold SE，et al．Olfactory identification and incidence of mildcognitive impairment in older age．Arch Gen Psychiatry，2007，64（7）：802-808．

15王黎萍，郭起浩．Alzheimer病的嗅觉功能障碍．临床神经病学杂志，2001，14（4）：236-237．

16Nasreddine，ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al．The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment．J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699．

17温洪波，张振馨，牛富生，等．北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究．中华内科杂志，2008，47（1）：36-39．

18Kalbe E，Kessler J，Calabrese P，et al．DemTect：a new，sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild cognitive impairment and early dementia．Int J Geriatr Psychiatry，2004，19（2）：136-143．

19Tang-Wai，DF，Knopman DS，Geda YE，et al．Comparison of the short test of mental status and the mini-mental state examination in mild cognitive impairment．Arch Neurol，2003，60（12）：1777-1781．

20Jorm AF．The Informant Questionnaire on cognitive decline in the elderly（IQCODE）：a review．Int Psychogeriatr，2004，16（3）：275-293．

21王妲，张新卿，汤哲，等．老年人认知功能减退知情者问卷检测老年人认知功能损害．中华老年医学杂志，2006，25（5）：386-388．

22Galvin JE，Roe CM，Powlishta KK，et al．The AD8：a brief informant interview to detect dementia．Neurology，2005，65（4）：559-564．

23Galvin JE，Roe CM，Xiong C，et al．The validity and reliability of the AD8informant interview for dementia．Neurology，2006，67（11）：1942-1948．

24Galvin JE，Fagan AM，Holtzman DM，et al．Relationship of dementia screening tests with biomarkers of Alzheimer’s disease．Brain，2010，133（11）：3290-3300．

（收稿日期：2010-12-24）

（本文编辑：李建伟）

董博，张志珺．轻度认知障碍筛查量表研究进展［J/CD］．中华脑血管病杂志：电子版，2011，5（4）：309-315．