医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病

历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总

医务科流程(全套)

医务科工作职责 1、在院长的领导下，负责医疗、教学和科研等医政管理工作。 2、负责拟定全院医疗、教学、科研等工作计划，经批准后负责实施。定期检查，评价并总结。 3、督促全院医务人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证工作正常有序进行，防范医疗事故，减少医疗缺陷。 4、掌握各临床科室与医技科室的医疗业务工作情况，协调各科室间关系；组织重大抢救和院内外会诊；检查分析各科室工作质量，搞好医疗质量管理。 5、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核，协助人事科做好业务人员的晋升、奖罚工作。 6、负责全院医、教、研管理工作，协同有关部门做好医、教、研活动的人、财、物管理。 7、负责安排院内医疗、医技人员继续医学教育（外出学习和进修）。负责外来进修、实习和医疗、医技见习人员的业务学习和管理以及结业鉴定。 8、负责组织医务人员完成院外医疗任务。负责安排医务人员对下级医疗单位进行业务指导和人员培训工作。 9、负责医疗工作的内外联系和日常医疗管理工作。 10、负责收集和整理医疗、教学、科研、质量管理以及医政管理工作资料和数据，按要求立卷归档，提供利用。 11、完成院长交予的其它工作。

工作制度流程一、日常医疗事务督查内容了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结果、有无突发事件。总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果；总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果；总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。晨会交接班跟踪查房每月总结信息反馈不定期参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。病例讨论日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。查房有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。

【范文】医院评审汇报材料

医院评审汇报材料加强医院综合管理提高医疗服务质量 ——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。XX年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设VIP（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型c臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生

部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：一、加强医院管理，完善管理体系。襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。医院现有职工名，各类专业技术人员

医务科二甲申报材料

医务科评审标准实施自查组长: 副组长：成员：总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%），达到A条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款7条（），达到A条款11条（）。其中：其中：未达到的条款和原因及整改时限和整改措施 3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持 3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款：整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。 3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：

（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总结 3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。 3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。

医务科日常工作

医务科日常工作内容医务科主要工作有：医疗管理（应急服务、会诊管理、新技术准入、医患沟通、管理组织、医疗质量管理、病历质量控制、医疗安全等）和教学培训与传承（岗前培训、指导下级等）、医德医风（统计锦旗和拒收红包、处理投诉）、归档病历解锁。医疗管理应急服务：制定应急预案、工作计划、应急知识培训课件及记录、应急演练、影像资料收集、应急能力测试、考卷。会诊管理：院内会诊制度、会诊资料、院外会诊制度、会诊邀请函、外院专家来院会诊登记。统计上月全院医务人员会诊费，每月20日前报财务科。新技术准入：新技术新项目准入管理制度、新技术新项目履行评价、准入、登记、建立新技术档案，开展新技术培训。医患沟通：建立医患沟通管理制度、医患沟通知识培训、记录及收集课件资料、医患沟通效果评价、医患沟通满意度调查。接待医疗纠纷事件，代表医方跟患方协商处理；若协商无法处理的，告知患方可通过市卫计委申请医疗事故鉴定或法院上诉途径处理。

管理组织：建立院科二级医疗质量管理组织、管理体系、管理职责分工、每季度开展医疗质量评价会。转诊管理：请示双向转诊领导小组，组织专家进行病例讨论，督促科室经治医师和科主任填写好转诊单，并登记备案。医疗质量管理：科室工作计划及总结、科室（包括临床各科室及医技科室）月质控资料及整改措施、医务科医疗质量管理及持续改进方案、每季度核心制度检查记录、每季度重点关键环节质量检查评价分析及整改措施。病历质量控制：建立住院病历书写控制制度、每月对各科病历质量抽查、每季度对各科病历抽查并评价反馈。医疗安全：制定医疗安全制度与预案、医疗责任保险合同、医疗安全知识培训与资料收集、各科医疗缺陷月报表、医疗纠纷登记统计表、对事故责任处理文书。教学培训与传承岗前培训：岗前培训制度及计划、岗前培训内容及课件、记录等、岗前培训考试卷与考核、岗前培训心得体会。

医务科大全

医务科大全 This manuscript was revised on November 28, 2020

最新医务科资料大全医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。 3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。 7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。工作制度流程一、日常医疗事务督查内容

二、医疗质量控制流程图

二、纠纷处理流程概要

1程图

接待流报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。 2.须报告的重大抢救及特殊病例包括（1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容（1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限

医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录（六）各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节（14 个）： 1. 急诊绿色通道的管理: 2. 急危重症的管理: 3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者和隐私的防护管理； 6. 医疗核心制度落实；

7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 抗菌药物应用管理； 11. 多重耐药菌管理； 12. 输血与药物不良反应管理； 13. 有创诊疗操作管理； 14. 新开展的业务技术管理；薄弱环节（3 个） 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2. 低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3. 特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定 2. 定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院-- 科间：每月质控员会议临床-- 护理：如重点病人分层管理培训临床-- 医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1. 内儿科系统质量检测指标100 分 2. 外科系统质量检测指标100 分 3. 麻醉科月质量考核细则100分 4. 急诊科月质量考核细则100分 5.ICU 月质量考核细则100 分

医务科科室及岗位职责

医务科科室职责及岗位职责一、定义：医务科是医院重要的职能部门，在院长、主管副院长领导下，具体组织实施全院的医疗工作。对全院医疗业务、医疗质量、医疗技术实施科学的组织管理，检查、督促院方的方针、政策及各项规章制度的落实和实施，并将实施情况及时反馈院方，以保障全院医疗工作的正常运行。二、内容：（一）医务科组织结构设置如下：（二）医务科管理架构如下： 1、副主任（负责全面工作）1名。 2、副主任1名。 3、干事3名。医务科医务办医保办医务科副主任（负责全面工作）医务科干事医保办干事医务办办事员医保办办事员病案室病案统计室副主任病案统计室组长病案统计室办事员

4、办事员3名。（三）医务科科室职责： 1、医务办职责：总则：组织计划，监督检查，协调指导，效果评价。 (1)在院长及主管院长的领导下，组织实施全院医疗及其与医疗有关的其他工作。 (2)制订各项规章制度，拟订年度医疗工作计划并组织落实与实施检查，定期完成总结评价。 (3)组织院医疗护、病案、医保、职保、药事及输血等管理委员会完成医疗质量控制的制度制订、技术指导、病例讨论、监控检查、技术鉴定、科研论证、奖项评审等医疗指导性工作。 (4)协调院内、外日常医疗工作，主要包括：医疗政务一般性管理如重大抢救的实施，疑难病例讨论、各类会诊安排以及门诊、病房医疗工作的日常检查等。 (5)承担院内医疗纠纷的调查与协调、讨论与鉴定、赔偿协议签订以及法院庭审等工作。 (6)定期召开全院医疗科室各层次管理人员会议，了解全院医疗动态，及时协调科室间工作关系，调整工作重点，保证日常医疗工作有序进行。(7)组织完成每年度临床新技术新疗法科研项目的申报、阶段检查及终期评审，积极予以经费资助，推进和稳固临床医疗水平的提高。 (8)认真组织完成每年度执业医师实践技能考试工作。 (9)按照有关法律法规及上级卫生行政部门管理规定，认真做好每年度医师

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务科工作 Prepared on 22 November 2020

目录医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗

医务科岗前培训内容

医务科岗前培训内容为了使新聘人员尽快适应新工作、新环境，了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，将自己的价值取向融入医院文化，更好的胜任未来的工作。现特将医务科岗前培训内容制定如下。一、医生的岗位职责 1、在科主任及上级医师领导下开展日常临床工作 2、积极参加医院及科室组织的各项活动，遵守活动规则和要求。服从工作分配，按要求完成各级领导交办的工作任务 3、严格遵守医院制定的各项规章制度，认真学习医院和各级主管部门颁发的文件和政策法规 4、继续参加继续教育活动，努力提高业务水平 5、正确处理工作中出现的问题和矛盾，按照个人利益服从集体利益，逐级上报的原则反映情况 6、热爱本职工作，遵守职业道德，严格执行医院的各种诊疗常规和技术操作常规及病历书写规范。积极进行医患沟通，主动避免医疗纠纷，杜绝差错事故 7、爱护医疗仪器设备，熟练掌握各种医疗仪器的使用，在治疗过程中严格遵守用药原则，认真选择药物，保证病人得到有效的救治 8、认真做好对所管病人的巡诊活动（每天至少上、下午各巡诊一次），严格遵守医院的十三项核心制度 9、积极参加科室内的抢救工作要求，在抢救病人过程中，做到处理得当，抢救及时，及时完成病程记录。对疑难危重病情，及时向上级医师报告病情，提出抢救或转运意见并采取相应的抢救措施，以保证病人安全二、医生的工作态度 1、热爱医疗卫生事业，关爱患者。首先应该忠诚和热爱本职工作，其次应关爱患者 2、良好的医德医风，严谨“慎独”的工作作风——角色定位。医德医风是指医务人员在职业活动中所表现的道德品质和医疗作风，是医德意识和医德行为的综合反映 3、热情接待患者，理解患者——微笑服务。医护人员在诊疗过程中，应注意微笑服务向病人展示“天使”的微笑，加上耐心、细心的服务态度，熟练的操作技能，会消除病人的焦虑、恐惧，使病人在疾病治疗、护理过程中，发挥主观能动性 4、协调社会关系，鼓舞患者——左右逢源医护人员只要在心中充满着爱，在工作中满腔热情，在治疗、护理过程中要善于应用语言、非语言技巧与患者进行有效的沟通，同时善于协调医生和医生之间、医生和护士之间、护士与护士之间、医生与患者之间、护士与患者之间以及医护人员与患者家属、亲朋之间的关系三、与临床工作密切相关的法律法规 1、执业医师法 2、传染病防治法 3、侵权责任法 4、处方管理条例

医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册， P105~152）（二）临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版， 2009 年（三）临床技术操作规范— — XXX 病学分册，军医版， 2008 年（四） XXX 科临床诊疗资料 1、 XXX 科前五位单病种诊疗常规 2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范 3、 XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册， P52~98 ；中册， P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编 ≥，中册， P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编 ≥，中册， P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录本 2、 XXX 系统急危重症应急预案及流程 3、XXX 科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三） XXX 科医院感染管理文件 1、XXX 科院感管理小组组成及分工职责 2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四） XXX 科临床实习教学文件 1、 XXX 科临床实习大纲 2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编 1、 XXX 科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展计划 4、医德医风

医务科绩效考核指标

医务科绩效考核指标一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、上交。考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、抢救，无延误现象。考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一次扣1分。五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管理及医疗质量控制环节。考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖延现象考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。

八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。

医务科各项制度大全

病历书写制度 1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求：（1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（4）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。（5）再次入院者应写再次入院病历。（6）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（7）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（9）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、

医务科二甲需准备文件盒

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供） 7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室） 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科） 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科） 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部） 5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部） 1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科） 2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科） 3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科） 4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科） 1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。 2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。 3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。 4、近三年继续教育的所有资料。 5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。 6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。 7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。 8、近三年来论文登记与论文汇编资料。 [资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。 2、医疗管理组织和三级质控组织结构图 3、医疗质量管理规章制度目录 4、医疗医疗管理规范目录 5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。

医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则 5、临床医师医德医风考评制度实施方案 6、XXX科医德医风培训讲稿 7、行风建设目标责任书 8、公民道德建设实施纲要 9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病

二甲医院评审资料之医务科工作

目录 1、1医院功能定位１。1。1医院有承担常见病、多发病得诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展得科室、人员与管理体系(１)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (２)必须设有内、外科１.１、2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (１)人员梯队配置必须达到二级水平 (２)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准１.1、5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (１)纳入院长目标计划 (２)相关实施方案 (３)专人负责２、对政府安排得人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案与具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (３)保障措施

３、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定得协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、1。6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确得双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1。3临床医学教育与科研 1.３.1教学部门与人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度与工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度与工作规划 (３)专职管理人员１。3。2能够承担相应得临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件与能力 (１)条件 (2)能力 1。３、3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范得住院医师培训规划、实施方案、培训条件与资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (４)资金支持２、有专职人员负责方案组织落实与质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、3、4指导与培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

医务科需要培训的内容

1.按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 2.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理. 进行质量与安全管理培训与教育。 3.有重大手术报告审批制度。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4.医院开展法律法规教育，有教育评价。每年至少开展2次法律法规全员培训。 5..制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 .开展全员培训教育 6..实行卫生专业技术人员岗前培训制度。有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作 7.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 8.有职业安全防护的教育培训。 9..有岗位职责与行为规范的教育 10.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到 90%。 11.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 12.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急

相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 13.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 14.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 15.有提高转诊质量的相关培训和指导 16.有应急预案，包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 17..定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 18.对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次） 19..有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 20.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 21.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 21.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 22.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核 23.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典

二甲医院评审资料之医务科工作

目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科 1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员 1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力 1.3.3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估 1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

医务科资料大全

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二、医疗质量控制流程图

二、纠纷处理流程概要

1程图