团体保险保全申请书

团体保险保全申请书

【保全交接号】保险公司提示：

1、诚信是保险合同基本原则, 故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。进行保险诈

骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期

徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

2、本次申请事项以保险公司同意并出具的批单内容为准，敬请留意并按约定及时结算保费。逾期未结算将影响被保险人的理赔。

3、请用钢笔或签字笔在申请项目的“□”内勾“ ”，并用正楷填写相关内容，避免涂改，未作变更内容不必填写。本申请书共2页，若您使用电子版打印，请加盖骑缝章。

申请人资料（带*号为必填项）

*保单号码 *投保单位 *申请日期

*经办人姓名 Email地址 联系电话

申请项目（勾选本次申请的保全项目，并填写人数，详细变更内容见所附清单。）

□202新增被保险人

合计人数： 人

投保等级： 职业工种：

医保状况：□有（医保类型 ）□无 □详见清单

□201减少被保险人

合计人数：人

申请原因：□离职□其他

投保人声明：

本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了

解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退保人员的理赔申请。

□203被保险人替换

合计人数：人

投保等级：职业工种：

医保状况：□有（医保类型）□无 □详见清单

投保人声明：

本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了

解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退出保险计划人员的理赔申请。

□208投保等级变更 合计人数：人申请原因：□晋升或降级 □其他

□ 103个人客户信息变更 合计人数： 人 □ 109个人银行账号信息变更 合计人数： 人 □ 105个人分单信息变更 合计人数： 人 □ 108身故受益人变更 合计人数： 人 □ 106月薪变更 合计人数： 人 □ 106医保信息变更 合计人数： 人 □ 209犹豫期撤保 申请原因： 。

投保人声明：

投保人已知晓自保险公司收到本申请之日起相关保险责任终止并已告知所有相应被保险人。

□ 210保单解约

□ 310账户期满退费

□ 续期缴费 合计人数： 人 合计缴费金额：￥ 元 续期管理费比例： %

□ 306账户转移

□ 团体账户转入个人账户 □ 个人账户转入团体账户

合计人数： 人 合计转移金额：￥ 元

□304/305账户减保

□ 个人账户减保 合计人数： 人 合计减保金额：￥ 元

□ 行使减保选择权 减保比例： %

□ 团体账户减保 减保金额：￥ 元 减保比例： %

□ 其他变更

内容描述:

投保人告知：

对于本次申请加保、替换、或保障方案调整的人员中：

1、目前新增人员（新增/替换）中是否已有意外事故发生？□有□无

2、目前有无身体残疾、患有职业病、正在住院或病假中的被保险人？□有□无

3、目前有无怀孕中的被保险人？□有□无

4、本次投保前一年内有无因患疾病而不能正常全勤工作的被保险人？

本次投保前一年内有无因病假而连续不在岗超过10个工作日的被保险人？ □有□无 □有□无

5、投保身故责任的未成年人是否有其他生效中的身故责任保险？如选择有，需提供详细告知。□有□无

6、本次投保的被保险人中，有无曾患下列症状或疾病的人员？如有请在“详细描述”中注明：□有□无

心脏病（心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上）、高血压病（Ⅱ级及Ⅱ级以上）、冠心病、心肌梗塞、心脏瓣膜病；□有□无 脑血管疾病（脑出血、脑梗塞）、脑部的良性肿瘤、癫痫、瘫痪、帕金森氏症；□有□无 慢性肾脏疾病（肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合症、肾功能不全）； □有□无 白血病、再生障碍性贫血、淋巴瘤；□有□无 慢性阻塞性肺病、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮；□有□无 任何恶性肿瘤，任何性质不明的肿块/阴影/结节；□有□无 任何精神疾病；□有□无 任何先天性或遗传性疾病、传染性疾病、性病或艾滋病。□有□无 7、本次投保的被保险人中，是否有被保险人曾施行肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术？或曾施行造血

干细胞移植术？如有请在“详细描述”中注明。

□有□无

8、有无被保险人的职业涉及或接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、高空作业（距

离坠落地4米及4米以上）、潜水或水下作业、隧道坑道或井下作业等危险工作？如有请在“详细描述”

中注明。

□有□无 详细描述：

郑重声明：

投保人应充分了解被保险人相关信息并进行如实告知；若投保人未进行如实告知，保险公司将有权依法解除本保险合同。

投保人声明：

本次申请共附资料 页（含本申请书）。投保人提出上述变更申请，经保险公司批注同意出具批单后，作为原保险合同的组成部分，其效力优先于原保险凭证。

投保人签章：

经办人签章： 日 期： 年 月 日 以下由保险公司人员填写：

Email地址： 联系电话：

客服代表签章： 日 期： 年 月 日 核保意见：

核保签章： 日 期： 年 月 日 保全申请号： 保全项目代码：

受理意见：

保全受理签章： 日 期： 年 月 日