意外伤害报销实施方案

意外伤害报销实施方案
意外伤害报销实施方案

意外伤害报销制度

一、政策规定:政策范围内的医疗费用由个人自负40%后,剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。意外伤害发生的费用最多报销5万元。

二、不予报销的项目:

1、因交通事故受伤致病,有对方责任者;

2、因打架斗殴受伤致病者;

3、因雇佣致伤及医保规定不能报销的病种;

4、未参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的患者;

5、自杀自残、计划外生育、吸毒、性病、工伤以及户籍为临沂市外人员;

6、其它自费医疗者。

三、实施细则

①意外伤害参保人到定点医院住院治疗—→②首诊医师核实身份、详实记录病历—→③根据外伤原因引导患者填写《临沂市基本医疗保险意外伤害登记表》写明意外伤害发生时间、地点、经过,并签字、按手印—→④首诊医师填写意外伤害患者接诊情况—→⑤外伤审核表交至医保办审核盖章,存入病历中—→⑥出院结算时患者持《临沂市基本医疗保险意外伤害登记表》、住院病人入(出)院卡、身份审核确认单按政策规定报销—→⑦报销时询问患者有其他意外伤害险,帮其留取资料—→⑧结算后,患者离院。

基本医疗保险意外伤害登记表

参保单位/村居:身份证号:联系电话:

国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险

中国人寿保险股份有限公司 国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款 第一条 保险合同构成 国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款(以下简称本合同利益条款)、个人保险基本条款(以下简称本合同基本条款)、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。 第二条 投保范围 凡出生二十八日以上、六十五周岁以下的身体健康者,均可作为被保险人,由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人,向本公司投保本保险。 第三条 保险期间和续保 本合同的保险期间为一年,除另有约定外,自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。 投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内,经本公司同意后,向本公司交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。 本公司保留终止本合同续保的权利,并有权调整保险费收费标准。 第四条 保险责任 在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的,符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门(急)诊和住院医疗费用,本公司按如下规定给付医疗保险金: 一、门(急)诊医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付门(急)诊医疗保险金,但每一保单年度内门(急)诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十。门(急)诊医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。 二、住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金,但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。 三、当被保险人治疗跨二个保单年度时,本公司以意外伤害事故发生日所在保单年度本合同约定保险金额为限给付医疗保险金。 第五条 责任免除 因下列原因导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付医疗保险金的责任: 一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项; 二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 四、被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外; 五、被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品; 六、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限); 七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车; 八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

外伤调查表

" 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。附件1: 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 1."噢,居然有土龙肉,给我一块!" 2.老人们都笑了,自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

" 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。 附件2: 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 1."噢,居然有土龙肉,给我一块!" 2.老人们都笑了,自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

" 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。 医保卡(证)身份证号 住址镇(乡)村(社区)社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因: 在年月日,参保人在地点,因 造成外伤,经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实,本次外伤确无第三方责任。 调查人:日期:年月日参保人或委托人承诺: 我承诺以上受伤情况详尽、属实,如有不符,愿意承担一切法律责任。(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按《社会保险法》规定,视为骗取医保基金行为,除退回全部报销金额外,处报销金额2-5倍罚款。) 签字:日期:年月日 社区(村)委员会意见(盖章): 签字:日期:年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见(盖章): 签字:日期:年月日 乡镇分管领导意见(盖章): 签字:日期:年月日 备注: 1."噢,居然有土龙肉,给我一块!" 2.老人们都笑了,自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》

天津市基本医疗保险意外伤害 附加保险暂行规定 第一章总则 第一条为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助,降低家庭和社会意外伤害风险,促进家庭和社会安定和谐,根据市人民政府?关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见?(津政发〔2010〕52号),制定本规定。 第二条本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称:参保人)。 本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。 第三条建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险(以下简称:意外伤害险)制度,遵循以下基本原则: (一)坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应,重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。 (二)坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营,单独记账、独立核算。 (三)坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给付范围的医疗费用, — 1 —

不再纳入基本医疗保险基金支付范围。 第四条意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度,其建立、运营和监管按照本规定执行。 第二章管理和经办 第五条市人力资源和社会保障行政部门(以下简称:市人力社保部门)主管意外伤害险工作;市财政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理;市社会保险基金管理中心(以下简称:市社保中心)负责意外伤害险资金的拨付工作,并对受托保险公司实施经办业务指导监督。 第六条设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心(以下简称:市服务中心),负责意外伤害险的统一经办。 市服务中心接受市社保中心业务指导,负责申报材料复核及信息录入工作。市服务中心设立电话咨询服务部门,随时受理报案和业务咨询。 第七条受托保险公司在街道、乡镇设立服务网点,并在各区县社保分支机构设立综合服务网点。街道乡镇服务网点受理意外伤害申报并负责经办,综合服务网点在受理意外伤害申报业务的同时,接受本区县街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件,并汇总统计。 第八条综合服务网点将街道、乡镇服务网点转报的意外— 2 —

附加意外伤害医疗保险(2010版)

附件八: 永安财产保险股份有限公司 附加意外伤害医疗保险条款(2010版) 总则 第一条合同构成 本保险合同是人身意外伤害保险合同(以下简称主合同)的附加保险合同,投保主险后方可投保本附加险。主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。 第二条受益人 除在本附加保险合同中另有约定外,本合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。 第三条医疗费用损失补偿原则 本保险属于费用补偿型保险,即被保险人通过任何途径(包括本合同)所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。 保险责任 第四条保险责任 在本附加合同保险期间内,保险人承担下列保险责任: (一)被保险人遭受意外伤害事故,并因该次意外事故所致伤害而

经认可的医院进行必要治疗,保险人就其事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)实际支出的合理的医疗费用,在本附加条款该被保险人对应的保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。 (二)保险人对每一被保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以保险合同所载每一被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人在本附加条款下的保险责任终止。 (三)当被保险人住院治疗跨两个保险年度时,保险人以意外伤害事故发生日所在年度本附加条款对应的保险金额为限给付意外伤害医疗保险金。 (四)若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的,被保险人应先向其他方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明,在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。 责任免除 第五条因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任: (一)被保险人身患疾病所支付的费用; (二)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、牙科护理、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为; (三)被保险人流产、堕胎、分娩(含难产)、不孕不育治疗、避孕或绝育手术、变性手术、产前产后检查、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症; (四)被保险人发生的护理(陪住)费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用; (五)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光

基本医疗保险意外伤害附加保险

作者:ZHANGJIAN 仅供个人学习,勿做商业用途 基本医疗保险意外伤害附加保险 -适用对象:本市全体城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,只要每年依法参加了本市城镇职工或城乡居民基本医疗保险,都可以自然获得当年本市基本医疗保险意外伤害附加保险 -参保费用:由政府替参保人缴纳保险费用 -给付范围:参保人地意外医疗、意外伤残和意外身故 -给付标准:参保人因意外伤害发生地医疗费用,6000元以下地,给付70%,超过6000元地,由基本医疗保险基金按照规定标准支付;因意外导致残疾地,按照身体伤残鉴定等级给付20000元至35000元;因意外导致身故地,合法受益人可以一次性领取50000元补偿 -申报时间:5月3日开始 -申报方式:市意外伤害附加保险服务中心申报服务电话为:4006596196,各服务网点地址、电话以及申报需提供材料等具体情况,市民可通过拨打申报服务电话查询 市人社局负责人接受本报专访 详解新规关注热点 从市人力资源和社会保障局获悉,日前,本市出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》,从2011年1月1日开始,本市实施惠及全民地基本医疗保险意外伤害附加保险制度.建立全民意外伤害附加保险制度,是本市2011年“20项民心工程”之一,是完善本市医疗保险制度体系,降低家庭和社会意外伤害风险,改善民生实惠百姓地一项重大举措. 《暂行规定》要求,本市基本医疗保险意外伤害附加保险适用于本市全体城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,只要每年依法参加了本市城镇职工或城乡居民基本医疗保险,参保人都可以自然获得当年本市基本医疗保险意外伤害附加保险,政府替参保人缴纳保险费用.参保人因突发性、外来地、非本人意愿地意外事故造成伤害、伤残或者死亡地,将按照《暂行规定》给予理赔.

费用报销申请书范文精选多篇

费用报销申请书范文(精选多篇) 住院费用报销申请书 一、门诊、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为: 赭山校区 地点:赭山校区医院二楼215室 时间:每月15日、每月21日上午:8:30~11:30 下午:14:30~17:00 花津校区 地点:花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间:每月16日、每月22日上午:9:00~11:30 下午:14:30~17:00 说明:

1、如遇节假日,报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日; 2、上述时间,寒暑假除外。 二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为: 地点:赭山校区医院医管办; 时间:每季度末的最后一周。 三、报销、申请补助需携带下列相关材料: 门诊 1、门诊病历与发票; 2、身份证复印件; 3、检查费在200元以上的,需提供检查报告单复印件; 4、属于意外伤害门诊治疗的,需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明; 5、本人银行卡账号复印件; 6、其他的相关材料。 门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件; 2、加盖住院部印章的出院小结、住

院费用明细清单的原件、复印件; 3、身份证复印件; 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单; 5、属于意外伤害事故住院的,需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明; 6、其他相关证明材料。 医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书; 2、本人当年的参保凭证; 3、医疗费用发票、清单的复印件; 4、医疗费用报销凭证; 5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件。 温馨提示:参保学生因病就医需注意: 1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销; 2、凡药房购药一律不予报销。

意外伤害保险报销所需材料

意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计: 意外伤害保险报销所需材料 1.门诊病历() 2.医生诊断证明() 3.住院大病例() 4.拍片报告() 5.医疗费用发票() 6.出险人本人身份证复印件() 7.身份证原件:用于办理理赔费用存折() 8.投保单复印件()出险人姓名:所属工位:出险时间:经办人: 费用合计:

医保报销文件

2011-2012学年学生门诊医疗费用报销通知 各学院、有关单位及全体同学: 上学期校医院进行了工作模式改进,增加了学生报销时间,取得了较好的效果。因此,本学期自本月19日开始,继续沿用此模式进行学生门诊医疗费用报销,。具体如下: 一、报销时间、地点: 1、设立固定报销点。在校医院中心校区,每周的周一、二报销学生门诊医疗费用,所有校区学生均可前来报销,学生随来随报,避免大量排队。 2、延伸服务。每周五分别去校医院兴隆山校区、软件园校区、千佛山校区、趵突泉校区现场办理门诊医疗费用报销,为学生就近报销提供方便。具体安排见附表: 附表: 注:中心校区报销时间上午8:30----11.30 下午1:30----4:30 其他校区报销时间8:30------3:00(11:30---12:30吃饭,暂停报销) 二、报销人员范围:在校全日制大学生(研究生、博士生)已参加大学生医疗保险者(个人信息已录入济南市医保系统)。 三、发生费用时间:2009.9.1-----2011.8.31之间发生的门诊医疗费用。 注意:2009年9月1日----2010年8月31日之间的门诊医疗费用,请在11月份报销完毕,此后将无法报销此时间段内的费用。 四、门诊报销必须提供的材料:1、病历2、发票3、校园卡4、医保卡或身份证5、校外转诊就医及急诊者需有相关资料。

五、门诊医疗费用报销采取无现金结算,对报销的门诊医疗费款7个工作日转到学生本人校园卡内。如果7个工作日报销结算款没有转到校园卡内,请拨打88366987查询。请丢失校园卡的同学抓紧补卡。 六、为了节省时间,欢迎同学们以班级为单位委托班长集中办理报销事宜,此种情况需电话预约(64908);如果同学手中的发票金额较少,可留存好发票,积攒几次一起报销,也可以委托他人代为办理。 七、新生由于办理入保尚需一段时间,故请同学们留存好发票等材料,待济南市医保局办理好入保手续后再报销,届时网上通知。 八、请办理住院及意外伤害报销的同学,尽快将材料准备好(医疗结束后一月内)报各校区主管医保老师上报医保局,因医保局审核报销需要几个月时间,故早日上交材料,以便早日报销。中心校区收取学生住院及意外伤害材料的时间调整为每周一、二、三。 校医院 2011-9-13

平安附加安行无忧意外伤害医疗保险B

阅 读 指 引 本阅读指引有助于您理解条............款.,对.“平安附加.....安行无忧....意外伤害医疗保险........(.B .).合同”...内容的解释以条款为准.......... 。 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本附加险合同提供的保障…………………………………………… 2.2 您有退保的权利…………………………………………………………………………… 5.1 您应当特别注意的事项 在某些情况下,我们不承担保险责任,详见条款正文中背景突出显示的内容 ………………………………………………………………………… 2.2、2.3、3.2、6.1 请留意条款所称医院的特定含义…………………………………………………………7.17 退保会给您造成一定的损失,请您慎重决策…………………………………………… 5.1 您有如实告知的义务……………………………………………………………………… 6.1 您应当按时支付保险费…………………………………………………………………… 4.1 您有及时向我们通知保险事故的责任…………………………………………………… 3.2 在某些情况下本附加险合同应当进行险种转换,请您注意…………………………… 6.2 本附加险合同的有效期为1年,若保险期满时续保成功,本附加险合同将延续有效…1.5 费用型医疗险是适用补偿原则的………………………………………………………… 2.2 我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请您注意……………………… 7 主险合同的某些变动会导致本附加险合同效力终止…………………………………… 6.3 条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款。 条款目录 7.7 无有效行驶证 7.8 机动车 7.9 医疗事故 7.10 非处方药 7.11 潜水 7.12 攀岩 7.13 探险 7.14 武术比赛 7.15 特技表演 7.16 有效身份证件 7.17 医院 7.18 保险费约定支付日 7.19 净保险费 费率表 4.1 保险费的支付 4.2 宽限期 4.3 保险费率调整 5.如何解除保险合同 5.1 合同解除 6.其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 险种转换 6.3 效力终止 6.4 适用主险合同条款 7.释义 7.1 社会医疗保险 7.2 周岁 7.3 意外伤害 7.4 毒品 7.5 酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 1.您与我们的合同 1.1 合同订立 1.2 合同生效 1.3 保险对象 1.4 投保年龄 1.5 保险期间和续保 2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3.如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付 3.5 诉讼时效 4.如何支付保险费 险种简称:安行医疗B 险种代码:537

【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)

附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实: □若是工作期间受伤,受伤后,□有□无报12333备案;□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件,事故发生后,□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实,如有不实外伤职工(或申请人)愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系:代理人联系电话: 参保人或代理人签名:年月日 以下由经治医生判断: 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生:(签名)年月日 定点医院医保科审核意见: 调查人:科室负责人:年月日(盖章) 填表须知:1、请按规定如实、详尽填写此表,其中“外伤经过”部分需由病人(或家属)签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面,外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联,第一联由医疗机构医保管理部门留存;第二联交由外伤参保人员作为日后

复诊凭据,请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用: 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害; 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害; 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害; 4、工伤等造成的伤害; 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明: 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区:签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问,可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》(2011年1月1日起施行)关于“工伤认定”的条文: 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; (四)患职业病的; (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的; (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的,视同工伤: (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前

(常用)附加意外伤害医疗保险

中国太平洋财产保险股份有限公司 附加意外伤害医疗保险条款 第一条保险合同构成 本附加险保险合同(以下简称“本附加险合同”)附加于一年期含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。主险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。 第二条投保范围 凡主险合同的被保险人,均可作为本附加险合同的被保险人。 第三条保险责任 在本附加险合同保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级(含)以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金给付责任:(一)保险人对于每次事故的医疗费用,在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例,在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付保险责任,住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止,门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。 (二)在保险期间内,保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本条保险责任终止。 第四条责任免除 一、主险合同无效或失效,保险人不负任何给付保险金责任。 二、主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本附加险。 三、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任: (一)非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表

附件1 泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓名身份证号 单位/住址 发生外伤性事件时间年月日时分 发生外伤性 事件地点 见证人姓名、身份证号见证人联系方式 事件起因 及经过 本人声明:以上所述情况属实,当时□有□无报警、□有□无叫120护送,如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人:日期: 直系亲属担保:本人与受伤患者为关系,担保以上所述情况属实,如有不实,本人将督促退回已报销医保基金,并承担连带责任。担保人:日期: 首诊医院科室接诊情况入院时间:月日 诊断: 意见: 医生:年月日 首诊 医院 审核 意见 意见: 审核人签字:(公章) 年月日 医保经办机构或医 院医保服务站意见 (公章) 经办人:审核人:审批人:年月日 备注; 1.本表供患者有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。 2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用不予支付。 3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构,并通知参保 人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证(未成年人提供户口簿)、代办人身份证、相关佐证材料(如公安部门、学校、120 急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等)。 4.食物卡吼(食物异物)、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定的,就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。 5.首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。

最新医保意外伤害调查表

基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注:1.患者如实填写受伤经过,并写承诺书(附后)。2.医疗机构根据外伤情况填写(附首次就诊记录复印材料并盖章)。3.本表一式三份,由患者,医院医保办,社保局各存一份。

承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相,无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的,本人愿承担一切法律责任。 承诺人(签名): 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、(2015山东)陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________,_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、(2015重庆)陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走,随时随地休息的一句是“____________________”。 3、(2011四川)陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是:____________________,_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节:____________________,_____________________。 5、表示要随顺死生变化,一切听其自然,乐天知命的两句是:____________________,_____________________! 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句:________________,__________________。 7、写作者饮酒开怀,视庭柯怡然自乐的两句是:____________________,_____________________。 8、认识到仕途即迷途,幸而践之未远,回头不迟的两句是____________________, _____________________。 9、“亡羊补牢,犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去,放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子:____________________,_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________,_____________________”来表现山野的宁静与恬淡,用“____________________,_____________________”来强调自然的生机,让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________,_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。

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