咳嗽(肺炎)中医诊疗方案

肺病科优势病种诊疗规范

咳嗽（社区获得性肺炎）

【诊断】

一、疾病诊断

（一）中医诊断

临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴有其他兼证。

（二）西医诊断

1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.发热≥38度。

3.肺实变体征和（或）湿性罗音。

4.WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。

二、证候诊断

1.风热犯肺证：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

2.痰热壅肺证：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。舌红，苔黄或黄腻，脉洪数或滑数。

3.肺胃热盛证：身热，午后为甚，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘，舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。

4.热闭心包证：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语，惊厥或四肢厥冷。舌降少津，苔黄，脉眩数或沉数。

5.气阴两虚针证：身热渐退，干咳痰少而粘，自汗神倦，纳少口干。舌红，少苔，脉细或数。

6.邪陷正脱证：呼吸短促，鼻翼煽动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，烦躁不安，身热剧降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。

【治疗方案】

一、辩证选择口服中药汤剂及中成药

1.风热犯肺证

治法：疏风清热，宣肺化痰。

方药：桑菊饮或银翘散加减。桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、芦根、甘草。

中成药：乐频清胶囊2粒每日3次口服；清开灵颗粒1包每日3次口服。

2.痰热壅肺证

治法：清热化痰素肺。

方药：清金化痰汤或桑白皮汤加味。桑白皮、黄芩、山栀、知母、贝母、瓜蒌、桔梗、麦冬、橘红、茯苓、甘草。

中成药：急支糖浆10ml 每日3次口服；鲜竹沥口服液10ml 每日3次口服。

3.肺胃热盛证

治法：泻肺泄热，清胃通腑。

方药：麻杏石甘汤、银翘白虎汤合凉膈散加减。生石膏、麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、瓜蒌、甘草。

4.热闭心包证

治法：清营解毒，化痰开窍。

方药：清营汤合猴枣散加减。水牛角、丹参、玄参、麦冬、金银花、连翘、黄连、淡竹叶、猴枣散。

5.气阴两虚证

治法：银翘白虎汤合生脉饮加减。

方药：银翘白虎汤合生脉饮加减。金银花、连翘、石膏、知母、麦冬、人参、五味子、甘草。

中成药：百合固金口服液10ml 每日3次口服；川贝止咳糖浆10ml 每日

3次口服。

6.邪陷正脱证

治法：回阳救逆。

方药：人参四逆汤合生脉散加减。人参、枳实、柴胡、芍药、麦冬、麦冬、五味子、甘草。

二、其他治疗

1.双黄连注射液或鱼腥草注射液或穿琥宁注射液或痰热清常规剂量，静脉滴注。

2.气阴两虚或邪陷正脱型，可用参麦注射液或参附注射液静脉滴注。

三、西医治疗

1.抗感染治疗：根据估计或病原学诊断选择敏感药物。

（1）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素（强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。

（2）老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

（3）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

（4）重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素、内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。

2.对症支持治疗，包括祛痰、止咳、止血、止痛、退热，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，循环及心肺功能支持，还包括保证有效循环血容量，应

用血管活性药物、正性心力药物、氧疗以及必要时的机械通气等。要注意休息，进食高能量、富含维生素易消化的食物。重症患者要入住呼吸监护病房。

四、护理调摄

对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。肺卫不固者，可酌情选玉屏风散口服。

【疗效评价】

痊愈：用药后3 d内体温恢复正常，5 d内咳嗽停止，10 d内肺部干湿性啰音及X线胸片检查肺部阴影完全消失。

显效：用药后3 d内体温正常，7 d内咳嗽缓解，10 d内肺部干湿性啰音明显减少，X线胸片检查肺部阴影基本消失。

好转：用药7 d体温基本恢复正常，1个疗程结束时咳嗽症状仍存在，但较治疗前明显减轻，肺部体征及X线胸片检查肺部阴影有所减轻。

无效：用药疗程结束时仍有发热或刺激性咳嗽，肺部体征及X线胸片检查肺部阴影仍存在。痊愈﹑显效和好转判为有效。