母婴保健技术服务执业许可变更申请书

申请单位名称(章)

登记号

（母婴保健技术服务执业许可登记号）

法定代表人(章)

(主要负责人)

申报材料说明

一、变更名称、地址、法人提交材料：

1、《行政许可申请书》；

2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件；

4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件；

5、相关佐证材料。

二、增加母婴保健技术服务项目提交材料：

1、《行政许可申请书》；

2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件；

4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件；

5、开展服务项目的人员名录及相关证书、证件（身份证、母婴证、执业证、职称证、医师资格证）；

6、开展服务项目的仪器、设备名称、型号；

7、开展服务项目的业务场所平面图。

河北省公共场所卫生许可证申请表

河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章) 河北省卫生厅制

填表须知 1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。 3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文； 4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1. 《卫生许可证》原件 □2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制

单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”） □1.卫生许可证复核申请表 □2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） □3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □4.原卫生许可证河北省卫生厅制

单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”） □1. 卫生许可证延续申请表 □2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □3.卫生许可证原件和营业执照复印件 □4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）

母婴保健许可证申请表

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：联系人: ：申请技术服务项目：（请划“√”表示） □产前筛查□产前诊断□终止妊娠手术 □结扎手术□助产技术□婚前医学检查□其他提交文件目录： (1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3)母婴保健技术服务自查报告 (4)母婴保健技术培训合格通知 (5)医疗机构执业许可证复印件单位：（盖章）年月日

表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：（章）法定代表人：（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文件：中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2-2服务对象填写要求同4 6、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可证申请书

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质申请日期年月日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目：（请划“√”表示） □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □产前诊断 □遗传性疾病诊断提交文件目录：（1）申请报告（2）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证申请单位：（章）年月日

医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真由邮政编码□□□□□□ 法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科 □01.01 青春期保健□07 外科 □01.02 围产期保健□08 眼科 □01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为□10 口腔科 □01.05 妇女营养□11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健□12 精神科 □01.07 其他□13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科□15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验 □02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验 □02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫 □02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验 □02.06 儿童康复分子检验 □02.07 其它□15.06 其它 □03 婚检专科□16 病理科 □03.01 男性婚检□17 医学影象科 □03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业

母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

. 母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位

申请日期中华人民共和国卫生部制页脚. . 表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：

申请单位：（章）年月日页脚. . 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）

法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质日月年申请日期号字（）第批准文号中华人民共和国卫生部制页脚. . 表2-1 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2——2服务对象填写要求同4。 6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。页脚. . 表2——2 医疗保健机构简况

母婴保健技术服务执业许可证申请书(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】母婴保健技术服务执业许可证申请书

申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制

表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：

（章）年月日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2——2服务对象填写要求同4。 6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可申请表(机构)

表1：母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位（章）年月日

表2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制陕西省卫生厅印

表2-1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注

表：2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01. 妇女保健科□06. 内科 □ 01.01 青春期保健科 □ 01.02 围产期保健□07. 外科 □ 01.03 更年期保健 □ 01.04 妇女心理行为□08. 眼科 □ 01.05 妇女营养 □ 01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科 □ 01.07 其他 □10. 口腔科 □ 02. 儿童保健科 □ 02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科 □ 02.02 儿童生长发育 □ 02.03 儿童营养□12. 精神科 □ 02.04 儿童心理行为 □ 02.05 儿童五官保健□13. 传染科 □ 02.06 儿童康复 □ 02.07 其他□14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科□15. 医学检验科 □03.01 男性专科□15.01 常规检验 □03.02 女性专科□15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04. 妇产科□15.04 临床免疫 □ 04.01 妇科□15.05 遗传检验：细胞检验 □ 04.02 产科分子检验 □ 04.03 计划生育 □ 04.04 内分泌□15.06 其他 □ 04.05 生殖健康 □ 04.06 其他□16. 病理科 □ 05. 儿科 □ 05.01 新生儿急救□17. 医学影像科 □ 05.02 小儿传染病□17.01 X线诊断专业 □ 05.03 小儿消化□17.02 超声诊断专业 □ 05.04 小儿呼吸□17.03 心电诊断专业 □ 05.05 小儿心脏病□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□ 05.06 小儿肾病□17.05 神经肌肉电图专业 □ 05.07 小儿血液病□17.06 其他 □ 05.08 小儿神经病学 □ 05.09 小儿内分泌□18. 中医科 □ 05.10 小儿遗传病 □ 05.11 小儿免疫□19. 其它 □ 05.12 小儿营养不良性疾病防治 □□05.13 其它表：2-3

河北省公共场所卫生许可证申请表-

河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章) 河北省卫生厅制

单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ） □1.卫生许可证复核申请表 □2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） □3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □4.原卫生许可证河北省卫生厅制

单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ） □1. 卫生许可证延续申请表 □2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □3.卫生许可证原件和营业执照复印件 □4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）

母婴保健技术服务执业许可申请表登记书

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关： 1 / 12

年月日母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号 2 / 12

中华人民共和国卫生部制附表1 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2 ①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ③服务对象：填写要求同上。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。 4、附表3 ①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 5、附表4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考 3 / 12

核合格证书》的医疗保健技术人员。 6、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2 医疗保健机构简况登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□ 4 / 12

河北省公共场所卫生许可证申请表

省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章) 省卫生厅制

填表须知 1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。 3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文； 4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。

省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”） □1. 《卫生许可证》原件 □2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制

单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”） □1.卫生许可证复核申请表 □2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） □3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □4.原卫生许可证省卫生厅制

单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”） □1. 卫生许可证延续申请表 □2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □3.卫生许可证原件和营业执照复印件 □4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）

母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

母婴保健技术服务执业可证申请书申请单位申请日期人民国卫生部制

表一母婴保健技术服务职业可申请表年月日

表2 母婴保健技术服务执业可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号人民国卫生部制

表2-1 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5、附表2——2服务对象填写要求同4。 6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2——3在科室设置情况表的□用划“√”式填报。 8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01. 妇女保健科□06. 科 □01.01 青春期保健 □01.03 围产期保健□07. 外科 □01.04 更年期保健 □01.05 妇女心理行为□08. 眼科 □01.06 妇女营养 □01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科 □02. 儿童保健科□10. 口腔科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为□12. 精神科 □02.05 儿童五官保健□13. 传染科 □02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室） □02.07 其他□15. 医学检验科 □15.01 常规检验 □03. 婚检专科□15.02 生化检验 □03.01 男性婚检□15.03 分泌检验 □03.02 女性婚检□15.04 临床免疫 □15.05 遗传检验：细胞检验 □04. 妇产科分子检验 □04.01 妇科□15.06 其他 □04.02 产科 □04.03 计划生育□16. 病理科 □04.04 分泌 □04.05 生殖健康□17. 医学影像科 □04.06 其他□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □05. 儿科□17.03 心电诊断专业 □05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业 □05.03 小儿消化□17.06 其它 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病□18. 中医科 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病□19. 其他 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其他表2——4 人员情况

食品生产许可证变更办理指南

食品生产许可证变更办理指南一、办理事项名称食品生产许可证变更二、办理事项内容办理部门负责受理和审查获证企业的食品生产许可证变更申请。三、依据 1、《中华人民共和国产品质量法》； 2、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》； 3、《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》。四、申报条件 1、企业名称发生变化时，应当在名称变更后20日内向原受理食品生产许可证申请的质量技术监督部门提出食品生产许可证更名申请。 2、企业申报产品扩项、生产条件发生重大变化、生产地址变更（含企业迁址、扩址、异地增加新生产车间或生产线），应当向原受理食品生产许可证申请的质量技术监督部门提出食品生产许可证变更申请。五、申办时应提交资料（一）企业名称变更应提交的资料（一式三份并加盖单位公章）： 1、《食品生产许可证变更申请表》； 2、新营业执照、卫生许可证复印件； 3、旧营业执照、卫生许可证复印件； 4、工商行政管理部门出具的企业名称变更证明。 5、原食品生产许可证正副本原件及复印件三份。（二）申报产品扩项、生产条件发生重大变化、生产地址变更（含企业迁址、扩址、异地增加新生产车间或生产线），需要重新对企业进行现场核查，按照首次申报程序进行，应提交的资料（一式三份并加盖单位公章）： 1、《食品生产许可证变更申请表》； 2、《食品生产许可证申请书》； 3、有效期内营业执照、卫生许可证和组织机构代码证（不须办理代码证的

除外）复印件； 4、法定代表人或负责人身份证复印件； 5、生产场所布局图复印件； 6、生产工艺流程图复印件（标注有关键设备和参数）； 7、食品生产许可证正副本原件及正本复印件； 8、标准文本复印件（执行企业标准的企业）； 9、已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的企业，提供证书复印件； 10、审查细则要求提供的其他材料。六、办理程序（一）企业名称变更（1）提交资料（2）书面审核（3）审批（4）上报省局（二）申报产品扩项、生产条件发生重大变化、生产地址变更（含企业迁址、扩址、异地增加新生产车间或生产线），需要重新对企业进行现场核查，按照首次申报程序进行（一）申请受理（二）组织现场核查（三）发证检验（四）材料审核及报送七、办理流程图（一）企业名称变更企业提交申请材料书面审核补正材料

母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

附录A （规范性附录）母婴保健技术服务执业许可申请书母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位 ________________________ 主管部门 ________________________ 申请日期：年月日天津市卫生和计划生育委员会制

填写说明一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项技术服务执业许可时用。二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、除本申请表外，还应附如下申请材料： 1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会效益分析、发展前景等）； 2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件； 3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范； 4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）； 6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。五、请将申请表及其他申请材料用A4 规格纸张打（复）印，按顺序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。

保健食品生产卫生许可证变更申请书(doc 8页)

? 更多企业学院：《中小企业管理全能版》183套讲座+89700份资料《总经理、高层管理》49套讲座+16388份资料《中层管理学院》46套讲座+6020份资料《国学智慧、易经》46套讲座《人力资源学院》56套讲座+27123份资料《各阶段员工培训学院》77套讲座+ 324份资料《员工管理企业学院》67套讲座+ 8720份资料《工厂生产管理学院》52套讲座+ 13920份资料《财务管理学院》53套讲座+ 17945份资料《销售经理学院》56套讲座+ 14350份资料《销售人员培训学院》72套讲座+ 4879份资料 ? 更多企业学院：

《中小企业管理全能版》183套讲座+89700份资料《总经理、高层管理》49套讲座+16388份资料《中层管理学院》46套讲座+6020份资料《国学智慧、易经》46套讲座《人力资源学院》56套讲座+27123份资料《各阶段员工培训学院》77套讲座+ 324份资料《员工管理企业学院》67套讲座+ 8720份资料《工厂生产管理学院》52套讲座+ 13920份资料《财务管理学院》53套讲座+ 17945份资料《销售经理学院》56套讲座+ 14350份资料《销售人员培训学院》72套讲座+ 4879份资料受理编号：（京保）保2-2受通 [2004]XXX号受理日期： XXXX 年XX月XX日

北京市药品监督管理局制填表说明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。 3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。

母婴保健技术服务执业许可证申请书

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制

表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日

表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2——2服务对象填写要求同4。 6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。表2——2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等

申请公共场所卫生许可证变更提交资料一览表

申请公共场所卫生许可证变更提交资料一览表申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话经营类别经营面积一、公共场所经营者的单位名称、法定代表人或者负责人、地址中的路名路牌（非迁址）等许可事项发生改变的，应向原发证卫生行政部门提出变更申请，并提供以下资料： □1、提交资料一览表； □2、公共场所卫生许可证变更申请书； □3、公共场所卫生许可证正、副本原件； □4、法定代表人或者负责人身份证复印件； □5、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； □6、房屋所有权或租赁证明复印件； □7、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； □8、公共场所卫生管理制度； □9、从业人员名单及健康证原件及复印件； □10、公共场所卫生检测或者评价报告复印件； □11、卫生行政部门要求提供的其他材料。使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。二、公共场所经营者变更经营项目、经营场所地址的，应当重新申请卫生许可证。提交资料同初申请。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签字（章）注：1、请在所提供资料前的□内打“√”。 2、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。 3、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 4、需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。区卫生和计划生育局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。

母婴保健技术服务执业许可证办理程序

母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料： ①设置申请书。②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。③单位法人证书（副本）。④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2）。二、申办程序： ①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。四、收费标准：每证10元。

附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位(盖章）年月日

附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章）：法定代表人（签章）：登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号

中华人民共和国卫生部制填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2——2服务对象填写要求同4。 6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

食品卫生许可证的变更

食品卫生许可证的变更 1、许可证变更申请(单位名称，法定代表人或负责人、业主，路名或门牌号等项目改变) (1)上海市食品卫生许可证变更登记表； (2)卫生许可证正本及副本原件 (3)法定代表人(负责人、业主)的资格证明、委托代理人资格证明； (4)单位名称、法定代表人(负责人、业主)变更需提供单位名称、法定代表人(负责人、业主)变更证明；名或门牌号变更需提供有关部门出具的路名或门牌号变更证明。 2、许可证变更申请(经营方式或经营范围，或原生产场所新建、扩建、改建的，或加工场所、主要工艺、设备等项目改变) (1)上海市食品卫生许可证变更申请表； (2)卫生许可证正本及副本原件； (3)法定代表人(负责人、业主)的资格证明、委托代理人资格证明； (4)根据变更的项目，提供申请所需资料第(一)项中要求的相关资料； (5)新建、改建、扩建还需提供新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料。 3、许可证补证申请食品卫生许可证遗失的，应当及时向原发证的市食品药品监督管理局或区、县分局具函说明，申请补发。 4、许可证注销申请有《中华人民共和国行政许可法》第七十条规定的情形，持证单位申请注销的，应当持卫生许可证注销申请书、卫生许可证正、副本的原件，向原发证的市食品药品监督管理局或区、县分局申请办理。大型以上饭店、连锁超市、卖场和食品批发市场等大型食品生产经营单位及保健食品生产企业的新证、延续、变更应通过网上申请。其它食品经营单位也可通过网上提出上述项目的申请。市食品药品监管局或各区县分局进行形式审查，对合格的出具受理通知书；受理后，市食品药品监管局或各区县分局指派人员按《中华人民共和国食品卫生法》等的要求进行资料和现场审核；市食品药品监管局或各区县分局依据审核结果作出准予(或不予)行政许可的审批决定。作出准予决定并应发放卫生许可证的，向申请人发放卫生许可证。有法律问题，上法律快车https://www.360docs.net/doc/5512357457.html,/

卫生许可证变更申请表

卫生许可证变更申请表申请单位（公章）：申请日期：保山市卫生局卫生监督所制

填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。二、申请表封面“申请单位”加盖公章。三、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。五、表中“地址”是指具体×××市××区（县）××镇××路×号。六、表中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。七、变更单位名称、法定代表人、负责人需附以下资料： 1、变更理由说明申请书； 2、卫生许可证变更申请表； 3、营业执照复印件或组织机构代码证复印件； 4、法定代表人或负责人的资料证明复印件。八、变更申请许可项目、地址需附以下资料： 1、变更理由说明申请书； 2、卫生许可证变更申请表； 3、营业执照复印件； 4、法定代表人或负责人的资格证明复印件； 5、建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书； 6、设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明； 7、基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况； 8、卫生监督机构要求申报的其它材料。九、卫生许可证变更申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。十、卫生许可证变更申请表一式一份。其所提交材料且加盖公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

《食品经营许可证》(餐饮服务类)变更办理指南

《食品经营许可证》（餐饮服务类）变更办理指南

《食品经营许可证》（餐饮服务类）变更办理指南 1 范围（必备）本标准规定了《食品经营许可证》（餐饮服务类）办理的事项类别、审批编号、审批单位、审批对象、审批依据、办理条件、办理方式、审批数量、审批申办材料、流程图、审批程序、审批内容、办理时限、收费款项、重要提示、行政救济的途径和方式、联系信息。本标准适用于《食品经营许可证》（餐饮服务类）的办理。 2 规范性引用文件（可选）下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 3 事项类别（必备）行政许可 4 审批编号（必备）（由政务办统一编号。） 5 审批单位（必备）沈阳市大东区市场监督管理局 6 审批对象（必备）（符合办理事项业务条件的对象。） 7 审批依据（必备）《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国行政许可法》《食品经营许可管理办法》。 8 办理条件（必备）（应填写办理本业务前需要办理的事项或者应满足的条件。）办理工商营业执照 9 办理方式（必备）网上申请（也可直接到窗口申请）、前台受理、必要时进行现场勘验、领导审批、发证公示 10 审批申办材料（必备） .食品经营许可变更申请书； .食品经营许可证正本、副本； .与变更食品经营许可事项有关的其他材料。注：

.委托他人办理应提供授权材料（包括企业法人授权书、企业公章、法人章、非法人企业由企业负责人签字、经办人、授权人身份证原件、复印件、授权经办范围、期限等）； .涉及上级主管单位的应提供上级单位意见； .申报材料真实性自我保证声明。 11 流程图（必备）