脑卒中方案确定稿

汉滨区脑卒中分级诊疗暨一体化管理实施方案

一、目标

探索脑卒中病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高脑卒中患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少脑卒中病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。

二、服务对象

一级服务对象：辖区内拟似脑卒中患者及确诊脑卒中患者（包括脑梗死、短暂性脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。

二级服务对象：高危人群（主要指60岁以上人群及患有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑动脉硬化症、颈动脉狭窄等病症的人群）。

三级服务对象：社区居民。

三、服务内容

（一）脑卒中的预防

1、目的：针对未发生过脑卒中的人群，通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的首次发生。

2、措施：采用一级预防和二级预防中具有循证证据的成本效果预防措施。在医院、社区和大众媒体中实施健康教育和脑卒中危险因素告知及生活行为干预等一级预防干预措施。对高危人群实施具有成本效果的终身用药管理的二级干预措施。具体干预措施和指标见附件1.

（二）脑卒中的初诊、院前急救与上转诊

1、初诊：脑卒中的症状多种多样，“突发”是其显著特征。对那些“突发”症状（见附件2）病人，提示脑卒中的可能性极大，应及

时识别与处理。

2、院前急救与上转诊

对初诊可能是脑卒中的患者，及时采取规定的相应措施（见附件2），并迅速填写《双向转诊单》（附表1、转出单）将患者转上级医院。

（三）脑卒中的住院治疗与急性期康复治疗

脑卒中患者入院后，其治疗与住院期间的康复治疗按已制定的临床路径文本规范治疗与管理。

（四）脑卒中的社区管理与康复治疗

1、根据脑卒中临床路径出院标准，患者临床治愈或好转后其住院医疗机构开具《双向转诊单》（附表1、回转单）将患者转入社区（社区卫生服务中心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区

2、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。

3、居家治疗和康复的，社区医生要定期随访（具体见附件3），监督、指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。

4、社区管理的患者如再次出现脑卒中早期症状或比较严重的并发症（如严重感染）应迅速转上级医院治疗。

5、社区卫生服务中心（卫生院）对管理的脑卒中患者要及时填写《社区脑卒中病例管理记录表》（附表2），并随时更新。

四、服务要求

（一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室，指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。

（二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作”信息

在机构之间的互联互通。

（三）具有开展脑卒中健康教育的场地、设施、设备，具备3种以上脑卒中健康教育传播资料，有完整的开展脑卒中健康教育活动记录和资料。

（四）辖区内居民建立了居民健康档案，脑卒中患者的《脑卒中双向转诊单》、《社区脑卒中病例管理记录表》和《社区脑卒中患者随访登记表》（附表4）保存完整。

（五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的脑卒中患者，还有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》、《汉滨区2型糖尿病患者健康管理实施方案》、《汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者进行相应管理。

（六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理（PT）训练室、作业训练室（OT）、语言认知训练室等专门的康复训练室，至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足脑卒中患者急性期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展脑卒中患者康复治疗工作。

（七）脑卒中患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。

（八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展脑卒中患者健康管理服务。

（九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。

五、组织实施

（一）各级职责

建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共

同做好脑卒中分级诊疗暨一体化管理试点工作。

1、区级

（1）区疾病预防控制中心负责脑卒中分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导。负责编印脑卒中健康教育传播材料。对各级医疗机构健康教育工作人员进行脑卒中健康教育知识与技能培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领导下对各级医疗机构脑卒中防治健康教育工作进行监督考核和评估。指导基层将脑卒中一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施。

（2）区合管办负责脑卒中临床路径文本（含急性期康复治疗）的费用测算及补偿方案的制定。将脑卒中患者在社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿。监督、检查医疗机构执行补偿方案的真实性、合理性。根据实际情况对补偿方案进行修改完善。

（3）区第一医院负责脑卒中患者临床治疗及康复工作。协同中央临床技术组专家共同制定脑卒中临床路径文本；按照临床路径文本规范管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对脑卒中患者治疗及康复费用进行补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中心（卫生院）进行社区管理；对社区卫生服务中心（卫生院）进行脑卒中治疗及康复方法与技能的培训；对每一例出院患者制定个性化的社区（家庭）长期治疗康复方案；定期组织医师（包括康复医师）到社区（家庭）指导基层工作；对脑卒中一体化防治工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。

2、社区卫生服务中心（卫生院）

(1)通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群脑卒中的相关危险因素的分布情况，及时发现社区内脑卒中高危人群。

(2)做好脑卒中健康教育健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室、咨询台、健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放脑卒中健康

教育宣传资料，播放VCD、DVD等视听传播音像资料。及时将上级制作的脑卒中健康教育宣传资料下发到村（社区），并做好发放记录。单位内建立健康教育宣传栏，每个单位不少于2个，每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。依托健康教育室、候诊区，村（居）委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广泛宣传脑卒中防治知识，每月至少需要举办1次健康知识讲座。

(3)指导高危人群采取合理膳食、戒烟限酒、控制体重、规律运动等非药物的治疗措施。

(4)对具有脑卒中高危危险因素的人群(高血压、糖尿病、脂代谢异常、心脏病，颈动脉狭窄等)建议及指导患者实行规范化的基本治疗，追踪患者病情，发现异常情况及时向患者提出预警。

(5)对辖区内脑卒中患者进行初诊，发现有脑卒中早期症状者及时进行院前急救与转诊。

(6)接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的长期治疗康复方案对患者进行管理。

(7)根据患者病情，对居家的脑卒中患者按规定进行随访，及时了解患者相关情况，指导用药及家庭康复训练。

(8)建立患者俱乐部，积极引导患者自我管理，加快患者重回社会。

(9)指导并监督、检查社区卫生服务站（村卫生室）开展脑卒中防治工作。

(10) 对脑卒中试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。

3、社区卫生服务站（村卫生室）

(1)协助社区卫生服务中心（卫生院）做好辖区居民健康档案建档及脑卒中高危人群的发现筛查工作。

(2)做好脑卒中健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室等场所免费发放脑卒中健康教育宣传资料，并做好发放记录。至少建立一个

健康教育宣传栏，每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容，营造健康宣传氛围。利用出诊、村民集会等机会面对面传播健康教育知识。

(3)在社区卫生服务中心（卫生院）的指导下，督促脑卒中高危人群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施。

(4)发现辖区内居民有脑卒中早期症状者，及时建议其到医疗机构就诊，并迅速向社区卫生服务中心（卫生院）报告。病情较重者可采取临时急救处理，协助患者转诊。

(5) 协助社区卫生服务中心（卫生院）做好脑卒中患者的社区管理，包括家庭随访、指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期治疗方案治疗与康复等。

(6)对脑卒中试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报

（二）活动经费和激励措施

1、脑卒中患者住院治疗康复的费用按照《汉滨区卫生局关于下发汉滨区“加强循证决策实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播”项目工作补偿方案（汉区卫字【2013】377号）中的规定予以补偿，采用脑卒中合并症病种打包定额支付，结余按绩效分配的原则。高危人群及社区管理的脑卒中患者门诊治疗（既终身服药管理）及康复费用纳入新农合慢性病补偿范围，补偿标准按新农合规定执行。

2、脑卒中的预防及社区管理工作纳入汉滨区基本公共卫生服务项目，其活动经费从基本公共卫生服务项目中列支。具体拨付标准及拨付办法见《汉滨区基本公共卫生服务项目实施方案》（2014版）。

六、监督考核

区卫生局适时对各级脑卒中分级诊疗暨一体化管理试点工作进行监督和指导，制定绩效考核办法和考核标准，每季度组织人员对脑卒中试点工作进行考核和评估，考评结果作为划拨经费的重要依据。

七、附件及附表

附件1: 脑卒中社区预防措施

附件2: 脑卒中常见突发症状和上转病人基本措施附件3: 脑卒中病人出院居家随访内容

附表1：双向转诊单

附表2：社区脑卒中病例管理记录表

附表3：社区脑卒中患者随访记录表

附件1

脑卒中社区预防措施

一、一级预防——健康教育

（一）核心信息

1、脑卒中的危害——脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，其发病率高、致残率高、死亡率高。已得过脑卒中的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。通过改变不健康的生活方式以及适当的药物治疗是可以预防脑卒中的发生。

2、脑卒中的危险因素——可调控的危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、颈动脉狭窄、肥胖等）和不可调控危险因素（年龄、性别、种族、家族遗传性等）。

3、发生脑卒中后的应对措施——及时识别、院前急救、转诊等相关知识和技术。

（二）方法

医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育

二、一级预防——生活方式干预、控制行为学危险因素

（一）戒烟：避免主动性吸烟及被动性吸烟。

（二）膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日至少食用半公斤蔬菜和水果。

（三）运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走、打太极拳等。

（四）控制体重：定期评估BMI，鼓励减重。

（五）限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d。

（六）心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担。

三、二级预防——药物干预、控制生理学危险因素（高血压、糖尿病、

血脂异常等）

（一）高血压

1、对人群中的高血压患者按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》规范管理。包括高血压的筛查、随访评估、分类干预及健康体检等。

2、目标血压：

普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下。

老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下。

年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg 以下。

能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg。

3、按照《中国高血压指南》选择适合的降压药物和治疗方案。

（二）心脏疾病

1、成年人（≥40岁）定期体检，早期发现心脏病。

2、确诊为心脏病，应积极接受专科治疗。

非瓣膜病性房颤患者：

酌情使用抗凝治疗，如口服阿司匹林50-300mg/d，或口服其他抗血小板聚集药物

有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物。

（三）糖尿病

1、对人群中的糖尿病患者按照《汉滨区糖尿病患者健康管理实施方案》规范管理。包括糖尿病的筛查、随访评估、分类干预及健康体检等。

2、定期检测血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。

3、糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼。若2-3个月血糖

控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛素治疗。糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇水平。

（四）血脂异常

1、有危险因素者首先改变不健康的生活方式，如清淡饮食、戒烟酒、坚持锻炼等，并定期检查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）

2、经3-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗。药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：他汀类：单纯TC增高，或以TC、LDL-C增高为主的混合型。

贝特类：单纯TG增高，或以TG增高为主的混合型，必要时可联合用药。

治疗过程中严格监测药物不良反应：

-肝肾功能

-必要时测试肌酶

（五）颈动脉狭窄

1、若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗。

2、对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。

脑卒中常见突发症状和上转病人基本措施

一、脑卒中常见突发症状

1、突然肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。

2、突然一侧面部麻木或口角歪斜。

3、突然说话不清或理解语言困难。

4、突然双眼向一侧凝视。

5、突然一侧或双眼视力丧失或模糊。

6、突然视物旋转或平衡障碍。

7、既往少见的严重头痛、呕吐。

8、上述症状伴意识障碍或抽搐。

9、当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中。

10、突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性。

二、院前急救和上转病人基本措施：

1、采集有关病史，发病时间的信息尤其重要。

2、监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道（滴注生理

盐水，不要给葡萄糖液体，也不要加入各种中药制剂）。有条件的建立心电监护。

3、保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口

腔呕吐物或分泌物。

4、联系救护车，填写转诊卡，及时将患者转诊至有急救条件的医

院（原则上二级以上医院）。昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动。

5、对症处理。

脑卒中病人出院居家随访内容

一、随访内容

1、生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒。

2、用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病。

3、康复指导：对患者及护理人员进行康复技能培训，指导患者进行生活自理、行走等功能康复。

4、定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查。

5、心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗。

二、随访频率

1、没有残疾或者不影响日常工作的患者，每3个月随访1次。

2、有严重残疾的，行走不方便和生活不能自理者，每个月随访一次。

3、对于完全卧床不起的患者，每半月随访1次。

三、随访记录

每次随访均需填写《社区脑卒中患者随访记录表》。

附表1：双向转诊单

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日---------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗效果：

下一步继续治疗及康复建议（见附件）

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日附件：个性化继续治疗及康复方案

附表2 社区脑卒中病例管理记录表

姓名：编号：□□-□□□□□□

附表3：社区脑卒中患者随访记录表

姓名：编号：□□-□□□□□□