方剂学 65 邓中甲

方剂学65 邓中甲

上次讨论了镇肝熄风汤，有些注意的点，我们补充一下。中医的中风这个病，在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病。其中尤其是脑血栓和脑出血，在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应的治疗方法。而在中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往现代医学难以区分，这是哪一类病？那就要观察，这样容易延误病情。用镇肝熄风汤，我个人体会，只要中医的病机属于肝阳上亢，肝阳化风，气血上逆，就应当及早使用。以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆。

这类的临床病例教训也很多，当年我记得八十年代初，当时安排给我的老师当助手，我们学校的第一批的四大教授，彭履祥教授，内科专家了，他本人就治了很多这类中风。也喜欢用镇肝熄风汤。他本人对自己的体质也比较了解，有一次他跟我和它另一个助哩，就讲到他今后可能会发生中风，发生中风，一定要及时用中药治疗。就你们来开方。不要西医去检查、诊断，两个同时进行，时机耽误。但由于他的地位，他后来有一次比较劳累，突然就在开会的时候中风了，中风以后，立刻组成了省里专家组，中西医联合诊治会诊，就无法确定，是脑出血？还是脑血栓？西医的结论要观察，那由于当时我和他的儿子，现在也是我们学校教授了，因为当时的年资无，就不可能在医疗组给他用中医来治疗。这样就一直昏迷到半年后，在西南医院专家也来看他以后，说当初就不是脑出血，应该按照脑血栓，但是后来昏迷到一年以后去世了。这个病例给我感觉到这个诊断，中稀医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风之类治疗。

这件事过去不久以后，正好接到电报，我母亲，本身也是西医，高年资的西医，七十多岁，中风了。我赶到北京的时候，已经昏迷八天，当时还成立医疗组，因为还是特殊对待了，她本身是民主党派，北京直属支部的，和方老师他们一个支部的。她也是比较有影响的专家。西医诊断还是昏迷八天了，脑出血，脑血栓，还没有下确切诊断，所以还是观察。我去了，因为我也学医，这样呢，医疗组跟我商量。我说你们检查诊断，你们照常进行。我用中医方法，先吃中药。用胃管，

用中药。因为当时那个症状，从证候辨证比较明显。用镇肝熄风汤。结果我在北京，住了第二十二天的时候，这时候我回成都，我母亲已经拄着拐棍，可以到楼梯边送我了。但这时候病历上，仍然还没有确诊。所以我体会，在现代医学，还不能确诊的情况下，中医根据辨证论治，就“有是证则用是方”。及早上。这样可以中西医互补。后来恢复以后，有一定的后遗症。但基本上，自己还能行动。一定程度上生活能自理。所以经过这个治疗，后来又活到八十多岁。十年左右。

这两个病例，都是我密切接触的人。一个比较。当然也有的病例，像我们学校函授大学，一个班的班长，他的母亲，洗澡的时候，突然发生中风，当时六十多岁，第一次发生中风以后，晚上十点发生的，第二天早上八点我们到，当然有西医，也在检察输液，虽然神智不清，这个诊断还不是很，其他症状不是很严重。及时用镇肝熄风汤为主。但以后用补阳还五汤。这些都用过。恢复之后，很少后遗症。后来，两年之后，又发生一次。那抓得比较快。也很快恢复了。这个病人，后来一直到前年，脑部肿瘤，已经八十几岁，又来请我们看过。说明后来将近中风，这二十年中，生活都还比较正常。所以镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据。而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂，能取得较好疗效。

天麻钩藤饮二类方《中医内科杂病证治新义》

这方现在也是临床常用方，用得很多。作为现代医务工作者，总结的一个，从思惟方法上带有中西医结合特色的方，在我们方剂教材里不多，能够总结到教材里，那说明这个方很有意义。《中医内科学》里，这个方也是定为一个治肝阳上亢证的一个主方。所以学习这个方的一个意义，我觉得既是掌握一个临床常用的，治疗肝阳上亢、头晕、眩晕、失眠的一张方剂。而且是体会在中西医结合当中，怎么样反应中医辨证特色，结合现代医学研究成果，产生了一张这种方剂。这是有一定现实意义的。

天麻钩藤饮出在《中医内科杂病证治新义》，这本书出在1956年，那就是说是现代方剂。胡光慈先生，他是继过去中西汇通派的思想，再归纳、解释，运用中西结合理论形成的这个方。

主证分析

高血压疼痛，眩晕，失眠。

这是采录原书上的主治。从现代中医的病机分析的角度，病机应当是个肝阳偏亢，风阳上扰证。肝阳偏亢，风阳上扰证是它的病机结论。

肝肾不足→肝阳上亢→化风升热上扰。

本身肝肾阴虚，肝阳上亢，并没有造成整体气血上冲情况下，产生一种风阳上扰。也就是说肝阳上亢较轻。引起的主症是，头痛，眩晕，失眠。根本来说，跟肝肾不足有关。

风阳上扰，风为阳邪，阳主动，主热，所以偏重于热证。至于胡光慈在这本书里把这个证，根据过去中医传统的理论，把它叫肝厥证。它的病因呢？平时阴虚，往往和体质和其他慢性疾病，引起肝肾阴虚有关。阴虚有一定阳亢，怎么样造成由阳亢达到风阳上扰呢？都会有一些诱因发生。从平素的肝肾不足，阴不制阳，引起阳亢，再加上产生郁怒忧思，气郁化火，就会发怒，或者加重肝阳上扰。诱因当中，郁怒是种情志因素，也可以劳累，这种过份劳累，也是发生这类证候的一个诱因。这是简要的讲它的病机分析。

功用

平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

根据这个病机，肝阳上亢要平肝，风阳上扰，开始有动风，要熄风。所以平肝熄风是主要治法。清热活血，是考虑到这个证候，总体风阳上扰，热证表现为主。风阳上扰一定程度和产生气血的上逆。根本来讲，还是肝肾不足所造成。所以治法有三个，结合起来，顺其主次是平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

方解

君

天麻平肝熄风

钩藤治内风，治风祛风速度很快臣

石决明清肝平肝

川牛膝引血下行，防止气血冲逆

佐1杜仲

补益肝肾桑寄生

佐2栀子

清肝热黄芩

佐3益母草调经活血利水

佐4夜交藤

安神定志珠茯神

天麻钩藤饮以天麻钩藤为君药。天麻是我们治疗内风头痛眩晕的常用药。《本草纲目》说天麻是“治风之神药”。往往人们有时候把天麻带有一些神祕性，其实很普通。生长在一千两百到二千米山上，现在多数主要还是野生的。但是要说明，天麻没有多少补性，它是一种有平肝熄风这类作用，治疗头痛眩晕的常用药。不能当补药用。现在很多药膳用天麻，是药物资源的一种浪费。也是一种没有让人们对药物知识普及以后，造成一种误解。钩藤呢，前面羚角钩藤汤我们讨论过，它治内风，治风祛风速度很快。天麻钩藤联合，起到平肝熄风作用，为君药。

石决明，也是清肝平肝常用药。川牛膝能引血下行，有一定的防止气血冲逆的作用。这两味药，是协助天麻钩藤平肝熄风。同时牛膝也能活血。

杜仲和桑寄生是补益肝肾的药。补益肝肾的药很多，为什么选这个呢？所以这里又体现出胡光慈先生的中西结合思想。从中医的药性解释，都是针对了病机，选用药物还是很合拍。而且他是从五十年代，当时他书上写到，当时的实验研究里面，上述天麻、钩藤、石决明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明显的降血压作用。

而且的确中医长期临床上，对高血压病，也很多在使用着这类药物。所以选择药物方面，既是符合中医的，病机治法特点，同时又吸收了现代的实验研究的，比较有效公认的成果。杜仲、桑寄生是天麻钩藤饮第一组佐药。

第二组佐药，栀子和黄芩。考虑到方里，涉及到肝阳偏亢的肝经有热。栀子和黄芩能清肝热，清肝热有助于肝阳的折降，有助于平肝。

这方里用益母草，人们往往开始学习这个方，又是个疑点。益母草调经活血利水的药，怎么用到这个高血压里边呢？所以也是学习这个方的方义分析的一个疑点。所以这本书的一个出处，原著里边谈到了，选择药物，特别像牛膝、益母草，当时模仿了或者受启发于西医治疗高血压。要扩张血管和利尿。由于采取扩张血管和利尿的方法，所以符合中医，像牛膝能够活血，益母草能够利水。所以选择益母草，有活血利水作用在这里，作为佐药。

夜交藤、珠茯神，在这方也是佐药。它是安神定志。考虑到肝阴不足，肝阳上亢，引起风阳上扰偏热证。这种情况下心神不安。而是主治证候当中，这个方也擅长于治失眠。除了眩晕头痛，也能治失眠。所以用夜交藤、珠茯神，可以用来安神定志。

从整个全方结构来说，考虑到肝肾不足以后，肝阳偏亢，也考虑到肝阳偏亢以后，肝风内动。较轻的肝风内动，风阳上扰了。所以镇肝熄风，清热活血，再配一定的补益肝肾的药物。所以标本是兼顾的。当然还是以治标为主的。针对了高血压病，属于阴虚阳亢化风这个类型。确实在临床上被广泛使用。疗效比较确实。所以天麻钩藤饮就成为一个构思上中西医结合的一个比较成功的一个范例。

从天麻钩藤饮看我们现在在研究新药当中，如果采取这种构思方式，以中医辨证为主，适当结合现代医学研究成果。这个路是有效的。但是如过说，抛开了中医的辨证结果，纯用现代的研究，那就成了现代药理。那就不会产生，像这张方这样好的影响，汗这样好的效果。

运用

辨证要点

头痛、眩晕、失眠(就像他原书所说，高血压引起的这类疾病)、舌红苔黄，脉弦或数(反映肝热)。

随证加减

头痛，眩晕重症(肝阳上亢重)，加羚羊角、龙骨、牡蛎(加强平肝、清肝、熄风、潜阳力量)；

肝火旺(舌红脉数，急躁易怒)，加龙胆草、夏枯草(清肝)；

脉弦而细(阴虚，本来弦数，现偏细，说明阴血不足)，加生地、枸杞子、何首乌(滋补肝肾)。

从中西观点结合，这个方的研究发展，这几十年还有一些，比如说在高血压后期，很多血管硬化，那阶段人们可以加海藻、槐花，它针对血管硬化。这个软化作用比较好。这类阴虚阳亢，头痛、眩晕、失眠病人，有些往往伴随有大便秘结，可以适当的配合，同用一些大黄。或者和当归龙荟丸结合运用。结合运用效果更好。

天麻钩藤饮除了用于高血压引起的头痛、眩晕、失眠之外，也常用于更年期综合症，这种头痛、眩晕、失眠。这种报导也较多。虽然是二类方，是个常用方。临床效果较好的方。从理论性对中西医结合方面，是很好的一个范例。意义还是恨大的。但是按照比例，一类方不能超过限度，所以这个方还是安排在二类方。

大定风珠《温病条辨》二类方

主证分析

阴虚风动证。

温病后期→真阴亏虚→

↓

形瘦神倦

脉气虚弱

时时欲脱

舌降少苔

水不涵木→虚风内动

↓

手足瘛瘲

实际上这个方，在临床使用的机率来说，现在相对较少，但由于我们开始在讲平熄内风的时候，曾经提到过，内风典型的三种类型，热极生风、肝阳化风、阴虚风动，三种类型，为体现出治法的完整，以及在温病学说的辨证论治，体现卫气营血辨证论治全过程，治法的完整性来说，大定风珠有一定代表性。所以一直保留在教材里面。因为这类阴虚风动证，到温病的后期，真阴亏虚这种情况，在现代的病房里比较少。因为真正到温病发展过程到极期，然后沿续，达到正气这样亏虚，现在都有补液，各种现代中西结合方法等，一般不容易到这种程度。因为在热病发展过程当中，在吴鞠通那个时代，这是纯粹是医学不发达，都是以纯中医治疗，有从病案中发生这类情况的。

大定风珠从治法角度来理解它，这种阴虚风动证，是温病后期。这要注意和羚角钩藤汤区别。羚角钩藤汤也是温病当中常用方。它是温病极期。这后期作为温热病邪来说，已经发展到如强弩之末，病邪已经不多，用吴鞠通的话讲，这个时候，“邪已去八九，真阴仅存一二”。也就是说，邪虽然不重了，阴亏已经非常严重。叫真阴。一般来说叫肝肾之阴，也就是谈到真阴亏虚。人体之阴，真阴，根本之阴。根本之阴极度亏虚了。肝肾之阴虚了，水不涵木，那就是说肾阴不足，不能滋养肝阴，肝阴不足，不能濡养筋脉，造成虚风内动。所以这时候手足瘛瘲，它这风主要反映在手足瘛瘲，在临床的表现方面来说，这个证候表现，我们这个表上分两部分。

所谓的阴虚风动，这个风，虚风内动，手足瘛瘲，是一种手足搐搦；蠕动的表现。不自主的在搐搦；这种动风、瘛瘲这个范围很少，没有多大力量。搐搦，一种蠕动，无意识蠕动。怎么知道真阴亏虚呢？温病后期迁延日久，形体消瘦，极度消瘦。形瘦神倦，脉来非常虚弱。加上舌降少苔，这些都反映出来一种真阴

不足。阴不足，气也会受到影响。所以实际上气阴两亏，以阴虚为主。因为温病伤阴了，阴虚为主。脉细，非常虚弱。时时欲脱，这是气虚了。也就是说，神志时而清醒，时而昏迷，这种时时欲脱，气阴两伤，真阴亏虚。

所以在这个阶段时，注意它证候特点。它是一种真阴亏虚，根本来说，肝肾阴虚，水不涵木。温病到后期所造成的一种邪已经不多，正虚为主。所以说它“病邪已去八九，真阴仅存一二”。

治法

滋阴熄风。

要大剂量的滋阴养血这类药物。紧急填补真阴的不足。用吴鞠通的原话，“以大队浓浊(他形容这种滋腻的药叫浓浊)，填阴塞隙”，填补真阴，缺少、空隙都把它填满。“再结合潜阳镇定”，用介类潜阳镇定。所以这个方体现出温病后期阴虚风动的，温病学派一些用药的特点。

虽然治法功用我们简单的都叫做滋阴熄风，但是这个滋阴熄风特点，在吴鞠通《温病条辨》原著里，讲得比较清楚。特点是以以大队浓浊填阴。浓浊者，也就是大队滋阴力量很强的，一些滋腻的药来填补阴血。这当务之急。针对“真阴仅存一二”，这种目前的状况。而结合潜阳，这种阴不足不阳亢吗？但这种温热病邪，引起阳亢那个邪并不多了。不能运用很强力的镇潜方法，而是用介类的。一定介类的药物。比如讲牡蛎龟板鳖甲。贝壳类，能够潜阳镇定。这两个属于大法。它熄风适用介类，滋阴是浓浊的，这种结合。这吴鞠通自己在《温病条辨》里，讲到这个方的特点。

方解

鸡子黄交通心肾，滋养肺肾，补脾胃

君

阿胶填补真阴

臣白芍滋阴养血，又清热

地黄麦冬

佐1龟板

潜阳鳖甲

牡蛎

佐2麻仁养血润燥，润肠

佐3五味子和甘草合用，酸肝化阴，也收敛阴液

使甘草调和药性，保护胃气

大定风珠君药是鸡子黄和阿胶。鸡子黄从仲景时代开始使用，吴鞠通对这个药，发挥较多。认为既能交通心肾，又能滋养肺肾。交通心肾，滋养肺肾，这是上下。中间它也能补脾胃。滋养脾胃。上中下兼顾。这是《温病条辨》里边，定风珠常用的鸡子黄。和阿胶相配，用来填补真阴。

臣药，芍药、地黄、麦冬，这三味药是常用的一个既能益阴养血，又有清热作用的。因为温病后期，不是温热病邪还有一二吗？既能滋阴养血，又能够清热。

佐药用来潜阳，所以阴不足阳亢，那个潜阳力量，这个方里，虽然牡蛎龟板鳖甲用了三个，地位来说还是次要的。全方大队的药物，都还是以滋阴为主的。滋阴潜阳，他们还有时候不同了，龟板鳖甲寒热性味都偏平性的。鳖甲有的说平性，有的说有点微寒。牡蛎偏寒性，鳖甲和牡蛎都有咸寒的作用。跟龟板都能入肾。同时在这里用，都用介类。吴鞠通他也有一个解释。当然这个解释仅供参考。一种说理工具。介类这种潜阳，认为效果比较好，他在讲他的三甲复脉汤，大定风珠这一类常用这个。用介类来潜阳，他是遵照于喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜欢这样用。喻嘉言比喻，他说“畜鱼千头者，必置介类”当然我们不知道当时养鱼塘什么情况，养鱼很多的人，养鱼一千以上，千头不一定正好一千个，养鱼很多那个塘子里头，一定要放一些像龟甲之类的。这类东西在池中。因为它可以沉降，他说一打雷一动网，其他鱼都要乱翻，如果说一有介类，在其中其他鱼都

比较平稳，不会乱翻。他来形容介类，这种药物潜阳作用很好。吴鞠通也基于这类的一个思想，擅长于用介类。

麻仁养血润燥，也是用来增强前面的滋阴药物的作用。它也有润肠作用。

五味子，酸味，和甘草合用。可以酸肝化阴。也有收敛阴液的作用。

配伍特点

体现了滋阴养血为主，滋补肝肾之阴为主。介类潜阳为辅。这样一种基本结构。

大定风珠是二类方。了解这种治法为主。掌握它的配伍特点很重要。这是大队的滋阴药物为主。配予一定的介类药潜阳。滋养为主，熄风为次。寓熄风于滋养之中。

运用

辨证要点

神倦瘛瘲，舌绛苔少，脉虚弱。

神倦，往往还有时时欲脱，极度疲倦，经常神智不清，手足搐溺蠕动，瘛瘲就是有的说活动不利，有的时候无意识的搐溺。舌绛苔少，脉虚弱，这是正虚。

随证加减

虚喘，加人参；气虚自汗(反映气虚)，加人参、龙骨、小麦(歛汗，歛心气)；气虚心悸，加人参、小麦、茯神(安神，收歛心气)；低热不退(虚热)，加地骨皮、白薇。

纯大定风珠，现在临床使用的机率不高。只体现了一个温病学说的治法。这个用方一个完整性。它代表了滋阴熄风的一个治法。

大定风珠和羚角钩藤汤的比较

因为都是温病过程当中的使用方剂，

羚角钩藤汤大定风珠

病机温病发展到极期阶段，以高热为特点

这个前提下产生的四肢抽搐，这种动

风

温病后期，真阴亏虚，神倦瘛瘲，舌绛

苔少

治法

清热凉肝熄风为主的。

增液舒筋为辅滋阴为主，起到熄风的作用。

大队的滋阴药物，填补真阴

用三甲类介类来潜阳,相对潜阳力量弱清热力量更弱了

治风剂的平熄内风，我们讨论完了。这部分的内容，复习重点，平熄内风三类基本治法要熟悉。三类代表性的基本治法。对热极生风，肝阳化风，阴虚风动，三类基本的病机、治法、代表方剂。相互的比较是重点。天麻钩藤饮，那是常用方，要了解它临床使用主治的证候，基本病机。特别是要体会，中西医结合组方是现代方剂，一个很好的范例。而且历版教材都把它做为一个正方。治风剂就讨论到这里。治风剂里，特别是外风、内风的一个区别，治法上的严格区别，这也使复习当中的注意的一个重点。。