中医问诊单

按：本表格由乡村土中医潘冠通编制原创。请详细填写下列表格相关内容资料，或参照“填中医养生调理身体咨询表格必读”一文。比如：做过内脏手术的话，是做什么内脏手术。生病时间统一填写阳历，要注明年、月、日。没有或不清楚的项目不用填写。填好后发至邮箱：875968833@https://www.360docs.net/doc/5b2857661.html, 中医养生调理身体咨询表格：

QQ号码昵称或姓名性别年龄婚否职业身高

(厘米)

现在体

重(kg)

病前体

重 (kg)

居住地(省

市)

手机号码

长期或大量使用激素做过内

脏手术

病前接

种疫苗

是否上

夜班

长期服某

种保健品

是否受

过外伤

堕胎流

产

既往重

病史

食物过敏

家族病症

诱发疾病因素

西医诊断病名及主要症状发病时间、经过、及病程

1.精神状态

2.食指

三关

3病情及规

律

4.脸色

5睡眠 6.烦、躁7.饮食状况8.口渴、

饮水

9.大便10.小便11.痰12.屁

13.口之五味14.舌头舌苔

15.发热16.汗

17.寒热情况18.手足寒温

19.鼻子20.额头

印堂21.皮肤22.讲话

声音23.头皮24.毛发

25.冷饮与酒26.嘴唇颜色

27.血28.指甲

注意：1.服药期间忌食生冷油腻、油炸食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复），生病期间最好不要喝酒。

2.之前看过中医的，最好把服用药方一并告知，有条件的发一张舌苔图片。

3.肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。

中医问诊单

中医问诊单千年人参一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式： A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况 1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 ○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。（二）汗出情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。 ○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出（三）疼痛情况： 1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛 2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。（四）、饮食、口味情况 1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉 2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。 3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。（五）二便情况 1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。

中医网络问诊单

中医网络问诊单中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。（请在符合您的症状后面打√，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）一、基本情况姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳______次。血压：低压____高压____（没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ D、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？三、详细问诊病情（一）寒热情况 1、寒A恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。 C夏天特别怕冷或怕风。D冬天特别怕冷或怕风。E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。F冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、热：A体温升高。B体温不高自觉热感。C午后或入夜自觉热感。D发热下午3—7点为甚。E五心烦热。F夏天特别怕热。G夏天不怕热。H寒热往来。H高热不退。I低热持续。

（二）汗出情况 1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出。8汗出以后怕风。（三）头部情况 A有痘。B头晕。C头痛。D耳鸣。E口腔溃疡。F牙痛。（四）便况大便：A便稀。B便干。C肛周便痛。D多日未便（几日）。E一日多便。F便无形。G多屁。H大便排解粘腻、不爽、下坠。I大便时肛门灼热。小便：A小便清淡。B小便色黄。C小便不畅。D喝完水后很快就想小便。E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。F无夜起小便。G夜起小便一次。H夜起小便二次。I夜起小便二次以上。J小便时涩痛或余沥不尽。（五）疼痛情况 (1)、疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。 (2)、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛（六）痰况 1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血7痰稀（七）皮肤情况 1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班（八）腹部情况 1腹痛2腹胀3喜温4喜按5怕热6怕按（九）面色（提供照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下） 1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗（十）饮食、口味情况 (1)、饮食：1食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温、热 12饮食喜冷、凉

中医问诊单(常规)

问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：

十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。中医问诊单

中医远程诊断问诊单

患者姓名性别年龄联系住址电话主述:现在最不舒服的情况是什么（复诊患者需要描述对比上诊症状有什么变化）？答：一问寒热。有无怕冷，怕风，还是怕热，有无发热。答：二问汗。出汗多，还是少，还是不出汗，还是汗量正常？全身出汗还是局部出汗？出汗后怕风吹吗？汗凉吗？稍微动就出汗吗？吃热的就出汗吗？晚上睡觉出汗否？干活跟多或者激烈运动才出汗？答：三问头身。头有没有什么不舒服，晕，还是痛，哪里痛，晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑，有没有眼花？有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？有没有刷牙流血？有没有耳鸣？有没有鼻涕鼻塞鼻血？鼻子干燥吗？口臭吗，口苦吗，口干吗，口渴吗，口黏吗？身上有没有哪里痛，肌肉有没有酸痛，手脚关节肩膀脖子腰？有没有哪里生疮？有没有皮肤过敏，有没有麻木，有没有手脚冷或者热，还是温度正常？手脚心发烫否？走路脚后跟疼吗？睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗，觉得不知道要怎么摆放吗？下肢有没有肿，下肢皮肤干燥或者脱皮吗？按压凹陷不能马上恢复吗？小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常？有没有袜子痕？答：四问二便。大便情况，质量成条还是软？还是烂？还是稀水？还是前干后稀烂？还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？次数每天几次还是几天一次？小便次数多少，量多还是少，颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色？有没有半夜起来小便？夜尿几次？小便疼痛或者吗？小便灼热吗？答：五问胸腹。胸口有没有不舒服？肚子有没有不舒服？肚子发凉怕风吗？睡觉一定要盖肚子吗？胃胀吗，痛吗，嗳气泛酸吗？肚子有没有肠子咕噜咕噜叫？答：六问饮食。喝水多还是少，水温如何要求，喜欢喝水还是讨厌？胃口饭量如何？答：七问聋（耳朵）。耳聋耳鸣吗，听力如何？答：八问睡眠记忆力:睡眠如何，入睡如何，做梦多少，记忆力如何？

详细中医问诊单英文版

1, the general situation: Gender: Age: Marital Status: Height: Weight :: Disease process and the main symptoms: (Required, the more detailed the better) Western disease: Please select from the following parts of the body condition (delet the cases don't have) Facial: red, yellow, white, black, green Eye: pupil gray; white eye pupil green, yellow; has bloodshot eyes, petechiae, a raised, black spots, blue or green skin below the eye, swollen eyelids Tongue: hypertrophy, thin, sharp or the tongue red, slippery and wet, with scalloped, dry, greasy, yellow coating, white coating, there are cracks, tendons and varicose sublingual Teeth: tooth pain, activity, Ears: tinnitus, hearing loss, itching, pain, out of the liquid from ears, eye: dry, dim, dizziness, tearing, pain, itching, color of the eyes color: color green, yellow, with or without bloodshot? Have petechiae? Have black spots? Have dryness, Mouth: bitter, dry, sour, tasteless, ulcers, sleep salivation

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中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难

著名中医详细问诊单

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中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高： cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病何时何地如何治愈有无复发家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温是否饮不止渴不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：（僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩

经方辩证问诊单

经方辩证问诊单所在省市职业婚否性别，年龄现在主要症状：主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：现正在服用的药：现在是否艾灸：是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 西医病名：发病季节：发病原因：是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：是否做过手术：以下括号内属于自己的症状用红笔标注面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：咽（干，痛，痒，吞咽困难）：胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：胁（胀，痛，热，凉，左，右）：腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：心下（满，堵，胀，烧）：胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：项（僵，痛，酸，重，胀）：肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：房事：（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手淫，几年手淫史曾堕胎）是否遗精皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：

伤寒论六经辩证详细问诊单

生辰（请注明是农历，还是阳历）所在省市联系电话职业婚否性别，年龄生肖属相现在主要症状：主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：现正在服用的药：哪些情况能加重病情：现在是否艾灸：是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 发病时的典型症状西医病名：发病季节：发病原因：是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：是否做过手术：以下括号内属于自己的症状用红笔标注面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：

咽（干，痛，痒，吞咽困难）：胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：胁（胀，痛，热，凉，左，右）：腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：心下（满，堵，胀，烧）：胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：项（僵，痛，酸，重，胀）：肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：房事：（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手淫，几年手淫史曾堕胎）是否遗精皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）： 4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

经方辨证问诊单

经方辩证问诊单注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。所在省市：河南周口市职业：医生婚否：婚性别，年龄女 61 现在主要症状：纳差嗳气稍有痛感胸肋胀满右侧肋下隐痛波及后背，有时在胸腔窜至云门穴的地方。上眼皮及太阳穴、头都发胀。现正在服用的药：偶尔服用抗血压西药现在是否艾灸：否是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 阴历11月16日晚因洗头受凉，引起不思饮食、舌苔白厚，舌质暗，舌下经脉发粗，舌粘膜发红发病时的典型症状：头胀胸腔闷胀重时心悸无力。西医病名：慢性胃肠炎结肠息肉高血压发病季节：发病原因：是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：前阵感冒用过止嗽散后来用两天消炎药是否做过手术：好多年前做过胆囊切除、右侧甲状腺瘤切除以下括号内属于自己的症状用红笔标注面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时易出汗？）：部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：耳（鸣，聋，痒，痛，左重，右轻）：目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：偶尔呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：咽（干，痛，痒，吞咽困难）：晚3点后口干，口腔干涩有味胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：如果服碳酸饮料类东西，食道有刺激感乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：胁（胀，痛，热，凉，左轻，右重）：

中医妇科问诊表

日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：联系方式：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他） 3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他） 4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。 A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（） B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（） C.行经前腹部不胀不痛吗？（）行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（） D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）

中医网上问诊单

农轩草中医网上问诊单姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦）主要症状：其他不适：生病时间：面唇颜色：身体冷热：出汗情况：食欲情况：饮水情况：大便情况：小便情况：精神睡眠：情绪心情：舌像、色：脉有力无力、快慢：经带情况：局部病变：简要病史：附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中医问诊单[填写提示] 姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦）主要症状：（哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述）其他不适：（比如有没口苦，胸闷，胃胀腹痛，头晕耳鸣，腰酸背疼，腿抽筋等，酌情描述）生病时间：（什么时候开始，患病多久）面唇颜色：（面色正常，红，黄，白，黑，青？唇色正常、深红、紫红、青紫、淡白等）身体冷热：（怕冷，怕热，发冷，发热，怕风，往来寒热，）出汗情况：（无汗，多汗，少汗，战汗，自汗，盗汗等）食欲情况：（好，一般，差）饮水情况：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮？饮水量多不多？）大便情况：（基本正常？便秘/几日一次？溏泻/一日几次？不成型？干湿不定？颜色？）小便情况：（尿色如茶，红，黄，清，白？尿量多还少？次数多不多？）精神睡眠：（很好，一般，四肢无力，精神疲倦...难入睡，多梦，易醒...等等）情绪心情：（容易激动？易怒、惊、悲伤…心情郁闷、烦躁、思想负担重？压力…）

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中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：

十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。

中医问诊单[技巧]

中医问诊单[技巧] 中医问诊单问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料: 一、基本情况姓名: 性别:男，女年龄: 婚否: 民族: 职业: 身高: cm 体重: 公斤地址: 电话: 二、病证简述(附中医病历) 主诉症状: 西医诊断病名: 发病经过:(按时间顺序叙述，越详细越好) 用过哪些药物: 是否做过内脏手术: 既往病史:曾经得过何种疾病,何时何地,如何治愈,有无复发, 家族病史: 三、头面症状 1、面色:(重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡) 额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑) 面颊颜色:(青、黄、红、白、黑) 2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头:( 头痛、眩晕、麻木、昏、沉重 ) 4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿

(视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰) 5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴:口渴者喜凉喜温,是否饮不止渴,不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况, 8、鼻:(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血) 9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸:胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下(胃含食管):痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳(左右):乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋(左右):胀痛隐痛刺痛热凉两胁(左右):痛、胀腹(脐上):胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹(脐下):发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴:(肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑) 五、项背症状项:(僵痛酸重不能转动) 肩(左右):痛凝沉重萎缩凉热臂(左右): 痛麻木胀酸颤凉热腰背:(疼酸重背寒背部如压大石) 背:(痛酸重胀寒热 ) 腰(左右):酸重痛胀寒热六、大小便

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精品文档填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕麻烦。网名所在地区性别年龄身高体重职业 1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）： 2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐周，小腹，腰，坐骨，膝，脚，等身体部位是否有疼痛，胀痛，酸痛，麻木等不适现象） 3、睡眠（平时几点睡，几点起床，中间会不会醒，几点会醒，醒后能否马上回睡，睡眠深不深，做梦情况如何，醒后的精神状态如何）：

4、饮食 (口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）： 5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频数痛，夜尿会不会有） 6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：

7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）： 8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）： 9 、汗方面：你容易出汗吗 ?会半夜盗汗吗 ?会时常流汗不止吗 ?还是不出汗的身体呢 ? 10、情志方面的描述：你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？

11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）： 12、目前你主要想解决的问题： 13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。图片：

中医问诊单

中医问诊单中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。一、基本情况（用黑色字体填写）姓名性别出生年月日年月号职业出生地现居住地婚否二、基本体质身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_ _____次。血压：低压____高压____（没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？三、详细问诊病情（一）寒热情况 1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。（二）汗出情况 1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出（三）头部情况 1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。（四）便况大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。

中医问诊单(常规)

中医问诊单问诊时间：年月曰姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）: 答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七:胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：

十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何? 白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗? 答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医药交流

中医问诊表

姓名：性别：年龄：职业：地址：联系：中医问诊表以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他） 3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言 /头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多） 4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他） 5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他） 6.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他） 7. 每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他） 8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）

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