住院病人用药错误处理应急预案及流程

1、当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如

停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。

2、报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门

及院领导。

3、采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。

4、由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护

理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。

5、护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨

论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。

用药错误应急预案演练记录

滁州市第一人民医院骨三科年月用药错误应急预案演练记录演练内容用药错误模拟时间(白班) 演练时间演练地点骨三科病房参加人员演练过程情景: 假设1床患者李丽，女性，34岁，自诉过敏体质。主因胸闷、气短于2016年4月25日8:30收入院，医嘱给予0.9%氯化钠250ml，舒血宁20ml静点。输液15分钟后患者自诉周身发痒并立即通知白班护士。白班护士立即赶到病房发现输入液体与输液执行单不符，立即启动应急程序。 1.白班护士立即关闭输液通道，呼叫器呼叫责任护士让其通知医生至病床旁，并让责任护士准备输液器及生理盐水，送至病人床旁。 2.白班护士立即更换输液器，用生理盐水维持静脉通道。 3.值班医生查看病人，询问患者有无其他不适，有无呼吸困难，与患者解释输液液体时间短，不会引起严重损伤。 4.责任护士报告护士长、科主任。 5.白班护士遵医嘱应用抗过敏药物，并继续观察病情变化并及时记录处置经过和结果。 6.家属，白班护士，护士长三方封存药物、输液器、药液以备检查，必要时送同一批号的输液器、注射器。药品、液体检查。 7.白班护士填写不良事件上报表，上报护理部、质管办，并上报药学部。 8.科室组织不良事件讨论，分析原因提出改进措施。存在问题1、演练过程中涉及到的操作过程不规范。 2、对患者心理疏导较少。 3、应急状态不强且演练过程比较忙乱。 4、更换输液器不及时。 5、在治疗中与家属的沟通、安慰等心理护理工作欠到位。 6、护士只会背诵应急程序，但当工作中真正遇到病人病情变化时，不能做到有条不紊的完成各项治疗和沟通工作，比较慌乱。原因分析1、护士经验少，沟通能力欠缺。 2、护士年资低，应对突发事件能力欠缺。 3、护士工作态度不端正没有真正落实三查八对，流于形式。

发生用药错误应急演练

一、演练内容：心血管内科发生用药错误时的应急预案二、演练地点：心血管内科三、参加人员：心血管内科全体医护人员四、要求：熟练掌握临床科室发生用药错误时的应急预案五、时间安排：2014年4月1日—7日每天下午学习训练，4月8日下午演练六、考核办法： 1、根据临床科室发生用药错误时的应急预案及演练评分标准。 2、分组演练全过程，然后角色互换再演练，另一组观察考核。 3、先培训后考核，直至人人熟练掌握。附：临床科室发生用药错误时的应急预案发生用药错误立即停止继续用药，报告医生及护士长 24小时上报护理部监测生命体征变化配合医生采取相应措施发生严重过敏反应参照过敏性休克的处理程序如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理做好护理记录科室组织讨论分析

场景一：护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。护士甲：“**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二：**医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。

用药错误报告处理制度

用药错误报告处理制度一.用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为：（一）处方错误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误配发错误的药物、剂量、剂型，配发储存不当或变质，过期失效的药品。（四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。

6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化 7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。 8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。二.用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。三.报告及处理程序（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告（见附表），内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。

用药错误的应急预案

附件2 用药错误的应急预案及处理程序（一）应急预案 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。（二）处理程序：

（三）用药错误的防范措施 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用。①选择正确的用药途径。②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物品种性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述 8、严格执行交接班制度。特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。

用药错误分析报告处理制度流程

用药错误报告处理制度一．用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为：（一）处方错误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质，过期失效的药品。（四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。 6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。 8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。二．用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。三．报告及处理程序（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告(见附表)，内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。 4.患者情况：年龄、性别、诊断等。（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。

用药错误应急预案

第一章总则第一条为有效预防、及时控制和正确处置各类用药错误事件，保障公众的身体健康和生命安全，制定本预案。第二条本预案适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的用药错误安全事件的应急处理工作。第二章应急预案为及时、妥善处置由患者服用假、劣药或调剂错误药品导致人身损害等情况，确保患者用药安全有效，最大限度地降低危害和损失，根据国家的有关法律、法规、规章，特制定本预案。本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成人身损害的事件。一、成立处置小组在院领导指挥下，成立处置小组，小组成员包括药剂科主任、医务科科长、护理部、相关临床科室主任和护士长。其他相关科室密切配合、快速高效地开展处置工作。二、处置预案（一）有关人员在获悉发生紧急情况的信息后，必须在10分钟内向药剂科汇报，报告的内容包括：信息来源、发生事件的部门、人数、性质、时间、地点、原因、经过等情况。（二）药剂科接到情况报告后必须立即向处置小组报告，并联合相关部门快速到位、果断处置。对于假劣药品应同时向市食品药品监督管理局汇报。（三）对于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成人身损害的，根据处置小组的指令，及时召集相关临床专家会诊，确定治疗方案，迅速开展医疗救护工作，尽可能地减少、减轻药品对人体的伤害。

（四）药剂科迅速开展控制、追回等相关应急工作，控制事态发展，确保对患者的危害降至最低。（五）药剂科迅速收集、整理药品信息，确定事件影响的范围，确保紧急情况信息报送渠道畅通、运转有序，同时，根据事态发展，及时统一做信息反馈工作。（六）处置小组应当在24小时内弄清事件发生过程，包括发生事件的科室、人数、性质、时间、地点、原因、经过及其它已掌握的情况。明确事件性质，确定人身损害的原因及与药品的相关性。（七）损害事件处理 1、假、劣药品导致人身损害（1）及时召回院内所有该种药品，封存，报上级部门备查；（2）查看该种药品配送流程，检查该种药品的质检报告、配送公司的资质，如果质检报告和资质均符合要求，由药剂科核查责任人，损害事件由责任人负责。如果不符合要求，损害事件由配送公司负责。 2、调剂错误导致人身损害（1）及时追回患者手中的药品，发给正确药品； ①通过挂号室查找患者联系电话或住址进行联系； ②通过主诊医生询问患者信息进行联系； ③通过信息科调取患者既往就诊信息联系患者； ④如有身份证号，可寻求公安机关帮助联系患者。（2）调查分析调剂错误的原因，明确责任人，分析原因，进行整改。三、损害事件后的整改 1、紧急情况处理结束后，处置小组要及时向院长提交事件处理报告。内容包括：发生事件科室的基本情况、事件发生的原因、处理经过、有关对策、处理结果、影响评估、事态的发展趋势等。 2、药剂科要根据损害事件的发生经过进行评估总结，及时修订相关制度，加强环节管理，制定整改措施并落实。二〇一八年一月一日

用药错误的应急预案

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静脉用药错误的应急预案 1.立即停止用药，通知医生。 2.遵医嘱对症处理，备齐抢救用物，必要时配合医生进行抢救。 3.密切观察病人病情变化，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程。 4.保存残留药液及给药装置。 5.若患者及家属有鉴定要求，则将盛放药液的器皿连同给药装置一同放入牛皮带内封存，在接缝处用纸条粘贴，医患双方在骑封处签字，注明时间，妥善保管，以备鉴定。 6.科室按“差错事故报告制度”进行上报并填写差错事故报告表。 7.科室组织相关人员查找、分析用药错误原因，制定有效的防范措施，进行整改。

静脉用药错误的应急预案立即停止用通知医组织讨论分上报填报告封存残留药测量生命体保存残留药液记录一般情备齐抢救用

跌倒与坠床上报及处理流程 1.病人发生跌倒或坠床 2.护士立即报告当班医生医生：查体、判断意识、有无出血、骨折等认定伤情、判断意识，决定可否移动病人护士：安慰病人及家属，协助处理伤口、钝化矛盾 3.医护人员协助病人移至病床，加强防护措施

4.根据情况，决定是否行相关检查和会诊 5.严密观察病情，按需治疗沟通注意事项（护理部实施监管与追踪） 6.（1）列入交班内容（2）护士填写“跌倒事件报告单”、“临床突发事件报告表”、“护理不良事件上报表” 7.上报护理部 8.护理部实施监管与追踪 9.护理质量安全委员会总结、分析、改进、评价

眼科护理人员紧急调配流程 1.根据特殊情况（在岗人员不能坚持正常工作、突发事件、特殊任务等），启动护理人员紧急调配预案 2.（1）突发事件、特殊任务、当班护士上报（2）一般调配 3.（1）通知护理部和（或）总值班（2）通知护士长，无（或有）解决困难 4.（1）上报医院，启动全院应急储备人员（支持系统给予保障）（2）通知科内备班人员，保持联络通畅 5.预案执行后及时总结、分析、评价、调整、追踪 6.护理部监管持续改进

用药错误监测报告制度精编WORD版

用药错误监测报告制度精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。范围：适用于本院用药错误报告的管理责任人：临床医师、药师、护师内容： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 5、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。 6、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 7、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。 8、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。 9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况，检查结果与科室、个人考核挂钩。 10、药事管理委员会定期召开会议对本院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。

用药错误监测报告制度

用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

附件1 用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。（二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错

用药错误分析报告处理制度流程

错误报告处理制度一.用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为：（一）处方错误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误配发错误的药物、剂量、剂型，配发储存不当或变质，过期失效的药品。（四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。 6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化 7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。

8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。二.用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。三.报告及处理程序（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告（见附表），内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2?情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。 4.患者情况：年龄、性别、诊断等。（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院

用药错误监测分析报告制度流程

附件 1 用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。（二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大

发生用药错误应急演练

病人发生用药错误时的应急演练脚本场景一：护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。护士甲： “**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二： **医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。

医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。临床科室发生用药错误时的应急演练考核评分标准（总分100分）科室心血管内科演练内容 1、护士甲巡视病房时发现病人用错药，立即通知医生，报告护士长。 20 护士甲： “**医生，10床病人用错药；**护士长，10床病人用错药。” 2、**医生赶到床边，**护士长、护士乙查推急救车来到

用药错误报告制度

用药错误报告制度篇一：用药错误监测报告管理制度用药错误监测报告管理制度为了坚强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告管理制度：一、监测范围（一）临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。（二）药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。二、监测报告责任人（一）药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。（二）临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。（三）调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。三、改进工作重点（一）了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从指定、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。

（二）对员工进行有计划的教育培训，药师、医护、护士都要参与用药错误培训。篇二：01-12用药错误监测报告制度目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。范围：适用于本院用药错误报告的管理责任人：临床医师、药师、护师内容： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权

医院用药错误报告处理操作程序范本

工作行为规范系列医院用药错误报告处理操作程序（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-56345医院用药错误报告处理操作程序Hospital medication error report handling procedures 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。医院用药错误报告处理标准操作程序目的:制定用药错误报告处理标准操作程序，保证患者用药安全，避免医疗事故的发生。范围:临床各科室、药剂科、护理部、医务科等责任人:全体医务人员程序: 1、用药错误的定义: (1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 (2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 2、上报程序

(1)医务人员在医疗活动中发生严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告医务科(或护理部)，内容应包括: 1)用药错误情况:对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。 2)问题调查:①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。 4)患者情况:年龄、性别、诊断等。 (2)接到相关负责人报告，医务科(或护理部)应视造成损害程度逐级上报。 3、急救措施程序

发生用药错误应急演练

病人发生用药错误时的应急演练方案一、演练内容：心血管内科发生用药错误时的应急预案二、演练地点：心血管内科三、参加人员：心血管内科全体医护人员四、要求：熟练掌握临床科室发生用药错误时的应急预案五、时间安排：2014年4月1日—7日每天下午学习训练，4月8日下午演练六、考核办法： 1、根据临床科室发生用药错误时的应急预案及演练评分标准。 2、分组演练全过程，然后角色互换再演练，另一组观察考核。 3、先培训后考核，直至人人熟练掌握。附：临床科室发生用药错误时的应急预案发生用药错误立即停止继续用药，报告医生及护士长 24小时上报护理部监测生命体征变化配合医生采取相应措施发生严重过敏反应参照过敏性休克的处理程序如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理

做好护理记录科室组织讨论分析

病人发生用药错误时的应急演练脚本场景一：护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。护士甲：“**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二：**医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。

案例13 药品不良反应管理

案例13 药品不良反应管理一、案例描述评审标准4.15.6.1指出：医院要“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。”要有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。二、要点解析 1．各级医护人员知晓药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序。包括报告流程、报告时限等。 2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。 3. 重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，各级医护人员掌握非预期（新发现）的、严重的药物不良反应的定义。 4．熟悉严重药品不良反应或药害事件的处置流程，包括临床救治、做好医疗记//保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，最后由药学部药品不良反应/事件监测中心按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 5．患者发生的药品不良反应必须如实记入病历中。 6．我院鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 7. 报告平台（统一平台还是按实际）三、检查方法（一）采样地点

药剂科、医务处、肿瘤科等临床药品不良反应高发科室。（二）采样内容 1.住院患者严重药品不良反应（ADR）报告表，相应患者的病历。 2.药品不良反应监测报告制度、流程。（三）具体方法 1.从药剂科药品不良反应报告表中抽取数份住院患者的严重药品不良反应报告（肿瘤科），到相应病区（肿瘤科）查阅该患者的住院病历，了解药品不良反应是否如实记录在病历中。 2.向医护人员询问药品不良反应上报情况及该严重不良反应处理情况，随机询问3~5名医师及护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率。 3.到医务处查看医院鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施及相应记录。四、对应评审条款 1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。（不属不良反应范畴）？ 3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（不全属不良反应范畴） 4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（不全属不良反应范畴）？（对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供

用药错误的报告及管理规定

用药错误的报告及管理规定为不断提升医疗质量，强化医疗管理，保障患者用药安全，有效防范在医疗过程中的用药错误，特修订用药错误的报告及管理规定（暂行），并在实施过程中积累经验，不断完善和修订。一、用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。（一）处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、给药途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误：护士在抄写医嘱时发生的各种错误。（三）配方错误：配发错误的药物、规格、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。（四）给药错误： 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。 6.剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。

7.配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。 8.技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。 9.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。 10.时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：（1）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物在规定时间前/后半小时内给予; （2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物在规定时间前/后1小时内给予; （3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物在规定时间前/后3小时内给予; （4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物在规定时间前/后1天内给予; （5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物在规定时间前/后1周内给予;超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。（五）监测错误：未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出分析和评价。二、用药错误的分级参照国际标准，将用药错误按其造成后果的严重程度分为4层9级：第一层级：错误未发生，即错误隐患。

患者用药错误应急演练

患者发生用药错误的应急预案场景：胸外科201病房人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生目的：通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法，增强护理安全意识。上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急匆匆的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？” 主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服” 家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？” 此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者测量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无

异常，医生了解情况后给予患者查体听诊，王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱歉！您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不能忍” 医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么副作用呀？” 王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属：“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的副作用主要是胃肠道反应，比如恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走多少，应该没大事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不大” 患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没大事就好”家属：“医生，这副作用严不严重呀？”

用药错误的应急预案及处理程序29230

用药错误的应急预案及处理程序一、用药错误的防范措施 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主诉。 8、严格执行交接班制度特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。 10、一旦出现用药错误，启用《用药错误应急预案》。

二、用药错误的应急预案及处理程序（一）应急预案 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。（二）程序：

用药错误的应急预案及处理程序

十八、用药错误的应急预案及处理程序一、用药错误的防范措施 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述 8、严格执行交接班制度特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。

二、用药错误的应急预案及处理程序（一）处理程序：（二）应急预案 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。

患者出现用药错误的应急预案及程序

患者出现用药错误的应急预案及程序【用药错误应急预案】 1、立即停药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生并遵医嘱对症处理。 3、情况严重者，配合医生就地抢救。 4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。 5、及时报告科主任、护士长、护理部。 6、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存并送检。【程序】立即停止用药→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药物→送检重点环节的应急管理制度 1. 科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 2. 科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。 3. 科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。 4. 对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。 5. 科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预

案，确保监测与预警系统的正常运行。 6. 任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 7. 科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。 8. 突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 9. 科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。标本采集错误的应急预案及程序【标本采集错误的应急预案】 1.立即汇报护士长 2.立即与医生沟通 3.通知检验科室停止检验 4.安抚好患者及家属 5.重新采集标本并送检 6.填写不良事件报告 7.分析原因，提出整改意见【程序】发现标本采集错误→汇报护士长→汇报医生→通知检验科室→安抚病人→重新采集标本→送检→填写不良事件报告→分析原因→整改标本丢失的应急预案及程序【标本丢失的应急预案】 1.立即通知相关人员寻找 2.汇报护士长及医生 3.继续寻找