儿童急性淋巴细胞白血病临床路径版
儿童急性淋巴细胞白血病临床路径
（2017 年版）
一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10: 的标危、中危组患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（张之南、沈悌主编着，科学出版社）。
（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）血细胞计数及分类。
（三）骨髓检查：
形态学（包括组化检查）。
（四）免疫分型。
（五）细胞遗传学：核型分析，FISH
（必要时）。
（六）白血病相关基因。
（三）危险度分组标准。
一）标危组：必须同时满足以下所有条件：
1.年龄》1岁且V 10岁；
v 50 X1O9/L ；
3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞v 1 x 10 9/L ）；
4.非T-ALL ；
5.非成熟B-ALL ；
6.无t （9;22 ）或BCR/ABL 融合基因；无t
（4;11 ）或MLL/AF4 融合基因；无t（1;19 ）或E2A/PBX1 融合基因；
7.治疗第15天骨髓呈M1（原幼淋细胞V 5%）或M2 （原幼淋细胞5%-25% ），第33 天骨髓完全缓解。
（二）中危组：必须同时满足以下4 个条件：
1.无t （9;22 ）或BCR/ABL 融合基因；
2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞v 1 x 10 9/L ）；
3.标危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M3 （原幼淋细胞
> 25% ）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2 ;
4.如有条件进行微小残留病（MRD ）检测，则第33 天MRD v 10 －2。
同时至少符合以下条件之一：
>50 X109/L ;
6.年龄> 10岁；
（1;19 ）或E2A/PBX1 融合基因阳性；
9.年龄v 1岁且无MLL基因重排。
三）高危组：必须满足下列条件之一：
8天外周血白血病细胞> 1 X
1 .泼尼松反应不良（第
10 9/L ）；
9;22 ）或BCR/ABL 融合基因阳性；
4;11 ）或MLL/AF4 融合基因阳性；
4.中危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M3 ；
5.第33天骨髓形态学未缓解（> 5 %），呈M2/M3 ;
6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD >10 -2
或第12 周MRD >10 - 3。
（四）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
A .初始诱导化疗方案：
VDLP （D）方案：
长春新碱（VCR）m-2d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg ;或长春地辛（VDS ）3mg m-2 d-1, 每周1 次，共4 次，每次最大绝对量不超过4mg ；
柔红霉素（DNR ）30mg m-2 d-1，每周1次，共2-4
次；
左旋门冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000u m-2d-1,共6-10 次; 或培门冬酰胺酶（Peg-asp ）2500u m-2 d-1，共2次；
泼尼松（PDN ）45-60mg m -2 d-1，d1-28 ，第29-35 天递减至停。或者PDN45-60mg m -2 d-1，d1-7 ，地塞米松（DXM ）6-8mg m -2 d-1，d8-28 ，第29-35 天递减至停。
PDN 试验d1-7, 从足量的25% 用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量>210mg m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始
剂量（），以免发生肿瘤溶解综合征，d8 评估。
B.缓解后巩固治疗：
方案:
环磷酰胺（CTX）800-1000mg m -2 d-1，1 次；阿糖胞苷
（Ara-C ）75-100mg m -2 d -1，共7-8 天；6- 巯基嘌呤
（6-MP ）60-75mg m -2 d-1，共7-14 天。中危组患者重复一次CAM 方案。
方案：
大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g m-2 d-1,每两周1次，共4-5 次；
四氢叶酸钙（CF）15mg m -2，6 小时1 次，3-8 次，根据MTX 血药浓度给予调整；
6-MP 25mg m -2 d -1 ,不超过56 天，根据WBC 调整剂
量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
C.延迟强化治疗：
(D)方案：
VCR m-2 d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg ;或长春地辛(VDS ) 3mg m-2 d-1，每周1次，共3 次，每次最大绝对量不超过4mg ；
DNR 或阿霉素(ADR) 25-30mg m-2 d-1,每周1 次，共1-3 次;
L-asp 5000-10000u m -2 d -1，共4-8 次;或培门冬酰胺酶(Peg-asp ) 2500u m-2 d-1，共1 次；
PDN 45-60mg m -2 d-1或DXM 6-8mg m -2 d-1，d1-7 ，d15-
21 。
方案:
CTX 800-1000mg m-2 d-1，1 次；
Ara-C 75-100mg m -2 d-1，共7-8 天；
6-MP 60-75mg m-2 d-1，共7-14 天。
中危组患者插入8 周维持治疗(即用8 周6-MP+MTX 方案，具体方案见下) 。
中危组患者重复一次上述VDLP ( D )和CAM方案。
D.维持治疗方案：
+MTX 方案：
6-MP 50mg m-2 d-1，持续睡前空腹口服；
MTX 15-30mg m-2，每周1次，口服或肌注，持续至
终止治疗（男年，女年）。
根据WBC 调整方案中的药物剂量。方案（6-MP+MTX 方案期间每4-8 周插入）：
VCR m-2 d-1，1 次，每次最大绝对量不超过2mg ；
DXM 6-8mg m -2 d-1，d1-7 。
E.中枢神经白血病（CNSL ）的防治：腰穿及鞘内注射至
少16-24 次。根据危险度分组可单用MTX 或三联鞘注，具体药物剂量如下：
MTX ：年龄＜12 月6mg ，年龄12-36 月9mg ，年龄＞36 月；
Ara-C ：年龄＜12 月15mg ，年龄12-36 月25mg ，年龄＞36 月35mg ；
DXM ：年龄＜12 月，年龄12-36 月，年龄＞36 月5mg 。初诊时即诊断CNSL 的患儿，年龄＜1 岁不放疗，年龄＞1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
（五）根据患者的疾病状态选择路径。
初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL 临床路径（附后）。
（六）参考费用标准。
（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8 万元内。
二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15 万
元内。
初治儿童ALL 临床路径
（2017 年版）
一、初治儿童ALL 临床路径标准住院流程
（一）标准住院日为35 天内。
（二）进入路径标准。
1.第一诊断必须
符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL ）
疾病编码（ICD10 ：的标危、中危组患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）明确诊断及入院常规检查需3-5 天（指工作日）
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检
查；
3 ）胸部X 线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵
隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；
（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；
（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；
（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4 天内，鞘内注射化疗药物；
2.根据情况可选择
的检查项目：头颅、颈胸部MRI 或
CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。
3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。
（四）化疗前准备。
1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/ 或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.对于Hb v 80g/L , PLT < 20 X109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血
（DIC ）倾向则当PLT < 50 X109/L即应输注
单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC 治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。
3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋
白原V l.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
（五）化疗开始于诊断第1-5 天。
（六）化疗方案。
VDLP （D）方案：
长春新碱（VCR）m-2d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg ;或长春地辛（VDS ）3mg m-2 d-1, 每周1 次，共4 次，每次最大绝对量不超过4mg ；
柔红霉素（DNR ）30mg m-2 d-1，每周1次，共2-4 次;
左旋门冬酰胺酶（L-asp ）5000-10000U m-2 d-1，共6-10 次；或培门冬酰胺酶（Peg-asp ）2500u m-2 d-1，共2次；
泼尼松（PDN ）45-60mg m -2 d-1，d1-28 ，第29-35 天递减至停。或者PDN 45-60mg m-2 d-1，d1-7, 地塞米松（DXM ）6-8mg m -2 d-1，d8-28 ，第29-35 天递减至停。
PDN 试验d1-7, 从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量>210mg m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（），以免发生肿瘤溶解综合征，第8 天评估。
七）化疗后必须复查的检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规。
2.化疗第8 天外周血涂片中幼稚细胞计数。
3.化疗第15 天和第33 天骨髓形态学，有条件者做微小残留
病变检测。
4.脑脊液检查。
5.肝肾功能、电解质和凝血功能。
6.脏器功能评估。
7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。
8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。
（八）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：
（1）给予复方磺胺异恶唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。
（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/ 或糖肽类和/ 或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
（3 ）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤
醇）、抑酸剂等。
3.成分输血：适用于Hb v 80g/L , PLT< 20 X109/L或有活动
性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT v 50 X1O9/L即应输注血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。
4.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC ） 109/L ,可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF ）5⑷K g-1d-1。（九） 出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （十）变异及原因分析。 1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者， 需进行相关诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。 2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。 二、初治儿童ALL临床路径表单 适用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10 :）拟行诱导化疗患者姓名：性别： _年龄： _ 门诊号：__ 住院号：_______________________________ 住院日期：年月曰出院日期：年月曰标准住院日35天内 完全缓解的儿童ALL 临床路径 （2017 年版） 一、完全缓解的ALL 临床路径标准住院流程 （一）临床路径标准住院日为21 天内。 （二）进入路径标准。 1.第一诊断必须 符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL ） 疾病编码（ICD10 ：的标危、中危组患者。 2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）完善入院常规检查需2 天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； （3）胸部X 线平片、心电图、腹部B 超； （4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查； （5）骨髓涂片或/ 及活检（必要时）、微小残留病变检测（有条件时）； 2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。 3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、 腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。 （四）治疗开始于入院第3 天内。 （五）治疗方案。 1.缓解后巩固治疗 （1）CAM 方案: 环磷酰胺（CTX）800-1000mg m-2 d-1, 1 次；阿糖胞苷（Ara- C ）75-100mg m-2 d-1，共7-8 天；6-巯基嘌呤（6-MP ）60- 75mg m-2 d-1，共7-14 天。中危组患者重复一次CAM 方案。 （2 ）mM 方案： 大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g m-2 d-1,每两周1次，共4-5 次； 四氢叶酸钙（CF）15mg m -2，6 小时1 次，3-8 次，根据MTX 血药浓度给予调整。 6-MP 25mg m-2 d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。 上述方案实施期间需要进行水化、碱化。 2.延迟强化治疗 （1 ）VDLP （D ）方案： VCR m-2 d-1，每周1 次，共3 次，每次最大绝对量不 超过2mg ;（或VDS 3mg m-2d-1, QW，共3次，每次最大绝对量不超过4mg ） DNR 或阿霉素（ADR）25-30mg m-2 d-1,每周1 次，共1-3 次； L-asp 5000-10000U m-2 d-1,共4-8 次；（或Peg-asp 2500u m -2 d-1，共1 次） PDN 45-60 mg m-2 d-1或DXM 6-8mg m-2 d-1，d1-7，d15-21 。 （2）CAM 方案: CTX 800-1000mg m-2 d-1，1 次； Ara-C 75-100mg m -2 d-1，共7-8 天； 6-MP 60-75mg m-2 d-1，共7-14 天。 中危患者可插入8 周维持治疗（即用8 周6-MP+MTX 方案，具体方案见下）。 中危组患者重复一次上述VDLP （D ）和CAM方案。 3.维持治疗方案 （1 ）6-MP+MTX 方案： 6-MP 50mg m-2 d-1，持续睡前空腹口服； MTX 15-30mg m -2，每周1 次，口服或肌注，持续至终止治疗（男年，女年）。 根据WBC 调整方案中的药物剂量。 （2）VD 方案（6-MP+MTX 方案期间每4-8 周插入）： VCR m-2 d-1, 1次，每次最大绝对量不超过2mg ;（或 VDS 3mg m-2 d-1, 1次，每次最大绝对量不超过4mg ） DXM 6-8mg m -2 d-1，d1-7 。 4.中枢神经白血病（CNSL ）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24 次。根据危险度分组可单用MTX 或三联鞘注，具体药物剂量如下： MTX ：年龄＜12 月6mg ，年龄12-36 月9mg ，年龄＞36 月； Ara-C ：年龄＜12 月15mg ，年龄12-36 月25mg ，年龄＞36 月35mg ； DXM ：年龄＜12 月，年龄12-36 月，年龄＞36 月5mg 。 初诊时即诊断CNSL 的患儿，年龄＜1 岁不放疗，年龄＞1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。 （六）治疗后恢复期复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质。 2.脏器功能评估。 3.骨髓检查（必要时）。 4.微小残留病变检测（必要时）。 （七）化疗中及化疗后治疗。 1. 感染防治： （1 ）给予复方磺胺异恶唑预防卡氏肺孢子虫肺炎； （2 ）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/ 或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明 确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应 抗菌药物； （3 ）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。 2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。 3.成分输血：适用于Hb v 80g/L,PLT < 20 X109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全 【全科临床论著】 218例急性白血病流式细胞术免疫表型分析 赵皓,余晾,吕合作,郑宏波,项平 【摘 要】 目的 研究急性白血病(AL)免疫表型特征及诊断价值。方法 采用流式细胞术(FC M)对218例初诊急性 白血病患者进行免疫分型。结果 急性髓系白血病(AML)患者均表达两种以上髓系抗原,其中部分伴有淋系抗原 (C D7)表达。急性淋系白血病(ALL)患者均表达淋系抗原,部分表达一种或两种髓系抗原。14例混合型白血病同时表 达两种以上淋系和髓系抗原标志。4例慢粒急淋变既表达髓系抗原又表达淋系抗原。结论 FC M免疫分型是在细胞形 态学和细胞化学染色基础上对急性白血病诊断与分型的重要补充。 【关键词】 急性白血病;免疫表型;流式细胞术 【中图分类号】 R733.7 R446.63 【文献标识码】 A 【文章编号】 167424152(2010)1021239202 Ana lysis of Imm unophenotype in218Ca ses w ith Acute L eukem i a by Flow Cyto m etry ZHAO Hao,YU L iang,LV He2zuo, et al.Central L aboratory,the First A ffiliated Hospital of B engbu M edical College,B engbu233004,A nhui,China 【Abstract】O bjecti ve To exp l ore the acute Leukem ia i m munophenotype and its diagnosis value.M ethods A ssay the i m mune phenotype in218patients with acute leuke m ia by fl ow cyt ometer.Results The patients with acute myel oid leukem ia(AML)ex2 p ressed more than t w o kinds of myel oid antigens;part of the m exp ressed ly mphatic antigens(CD7).The patients with acute ly m2 phoblastic leuke m ia(ALL)exp ressed ly mphatic antigens;part of them exp ressed one or t w o kinds of myel oid antigens.Fourteen patients with m ixed acute leuke m ia(MAL)showed t w o kinds or more ly mphoid and myel oid antigens.Four patients with chr onic granular differentiated t o acute ly mphatic leukem ia not only exp ressed myel oid antigens but als o exp ressed ly mphatic antigens. Conclusi on The i m munophenotype by fl ow cyt ometry is the i m portant supp lementary t o acute leuke m ia diagnosis and typ ing in mor phol ogy and cyt oche m ical dyeing foundati on. 【Key words】 Acute leuke m ia;I m munophenotype;Fl ow cyt ometry 白血病细胞是一种高度异源性、异质性并具有一定增殖活力的恶性细胞。传统的F AB(法国、美国和英国形态学标准)分型是在细胞形态学和细胞化学染色基础上进行的,对急性白血病诊断与分型有其局限性。流式细胞术(Fl ow cyt ometry,M)是根据白血病细胞表面和胞内的特异性抗原,采用单克隆抗体对白血病细胞的来源和分化阶段进行更精细的检测和判断,从而弥补F AB分型的不足,对确定诊断、选择治疗方案和判断预后具有重要意义[1]。本文采用FC M对218例AL患者进行免疫表型分析,现将结果报告如下。 1 资料与方法 111 临床资料 218例患者为我院2008年10月-2010年2月血液科住院患者,年龄10～79岁,男性132例,女性86例。112 研究方法 1.2.1 取材 E DT A2K2抗凝骨髓或血液标本1m l。 1.2.2 仪器与试剂 F ACSCalibur流式细胞仪,购自BD公司。单克隆抗体:F I T C标记的CD2、C D33、HLA2DR、C D15、CD10,PE 标记的CD7、C D13、C D34、C D11b、C D19,Per CP标记的CD45, APC标记的CD5、CD14、CD20、C D45,同型对照I gG1/I gG2a以及混合抗体CD3/M P O/CD79a,透膜剂F I X&PER M及溶血素,以上试剂均购自BD公司,鞘液为自配的P BS缓冲液。 1.2.3 试验方法 表面标志染色:在各试管中分别加入E D2 T A2K2抗凝骨髓或血液50μl,按表1中的抗体组合分别加入相应的抗体或同型对照(F I TC、PE及PercP标记的抗体为30μl, APC标记的抗体为5μl)室温避光孵育15m in,分别加1000μl 溶血素,室温避光孵育10m in,离心去上清,P BS洗涤细胞一次,去上清,加入0.5m l P BS重悬细胞,上机检测。胞内标志染色:先用CD452APC同上进行表面染色、溶血、洗涤,然后加200μl 作者单位:233004安徽省蚌埠医学院第一附属医院中心实验室 通讯作者:赵皓,电子信箱:icecool1980@https://www.360docs.net/doc/5c11601321.html, 固定液室温固定细胞15m in,P BS洗涤细胞一次,去上清,加200μl透膜液及胞内染色抗体或同型对照30μl,室温避光孵育10m in,离心去上清,P BS洗涤细胞一次,去上清,加入0.5m l P BS重悬细胞,上机检测。检测结果采用Cell Q uest软件进行分析:首先,在FSC/SSC散点图中,根据细胞大小和颗粒度进行设门选中有核细胞群体;然后,在C D45/SS C散点图中,根据CD45表达强度和颗粒度,对有核细胞进行设门,选中幼稚细胞群体;最后,再对幼稚细胞群体进行分析,确定各种标志的阳性率。判断阳性的标准为:胞内染色标志CD3/M P O/CD79a>10%,其他表面标志>20%。 表1 AL流式细胞术免疫分型抗体组合 抗体A1A2A3A4A5A6B1B2 F I TC I gG1CD2CD33DR CD15CD10I gG1CD3 PE I gG2a CD7CD13CD34CD11b CD19I gG2a MP O Per Cp CD45CD45CD45CD45CD45CD45-CD79a APC I gG1CD5--CD14CD20CD45CD45 2 结果 119例经临床确诊的AML各种抗原表达的阳性率依次为M P O(95.80%)、C D13(90.76%)、C D33(81.51%)、HLA2DR (73.95%)、CD34(54.62%)、CD15(30.25%)、C D11b (22.69%)、CD14(10.92%),其中有19例AML患者伴有淋系抗原C D7的表达。 经临床确诊为ALL的83例患者中,经FC M免疫分型,有21例为T系ALL,各种抗原表达的阳性率依次为CD3 (100.00%)、C D7(100.00%)、CD2(90.48%)、CD5(85.71%)、HLA2DR(61.90%)、C D34(42.86%),其中有4例患者伴有CD13等髓系抗原的表达;有62例为B系ALL,各种抗原表达的阳性率依次为CD79a(100.00%)、CD19(93.55%)、CD20 (82.26%)、C D10(69.35%)、HLA2DR(83.87%)、CD34 (69.35%),其中有5例患者伴有CD13等髓系抗原的表达。 急性淋巴细胞白血病及其实验诊断题库1- 2-10 问题： [单选,A2型题,A1A2型题]急性淋巴细胞白血病L1型最重要的特点是（） A.篮细胞多见 B.小淋巴细胞为主，核浆比例高 C.PAS反应阳性 D.过氧化物酶染色阴性 E.以上都不正确 急性淋巴细胞白血病L1型最主要的是以小原淋巴细胞为主，核浆比例高。 问题： [单选,A2型题,A1A2型题]急淋白血病的特点（） A.白细胞数增高 B.过氧化物酶染色阳性 C.苏丹黑染色阳性 D.非特异性酯酶染色阳性 E.无Auer小体 Auer小体是急性非淋巴细胞白血病形态学上的诊断标志。见到它肯定是急性非淋巴细胞白血病。 问题： [单选,A2型题,A1A2型题]有关ALL骨髓象特点以下说法正确的是（） A.多数病例增生低下 B.以成熟淋巴细胞增生为主 C.粒细胞系增生活跃 D.红细胞系增生活跃 E.篮细胞多见 ALL骨髓象有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，30%，可高达50%~90%。伴有形态异常，成熟淋巴细胞较少见。巨核细胞系数量显著减少或不见，血小板减少。退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见，这是急淋的特征之一。 (辽宁11选5 https://www.360docs.net/doc/5c11601321.html,) 问题： [单选,A2型题,A1A2型题]FAB分型将ALL按细胞大小分为（） A.3型 B.4型 C.5型 D.6型 E.7型 目前国际通用FAB形态学分型，即按照白血病细胞大小、核浆比例、核仁清楚与否及胞浆嗜碱程度将急淋分为L1、L1、L3三种亚型。 白血病的早期、中期、晚期症状 参考资料：五行平癌网 白血病的早期症状 一、起病突然：白血病起病多急骤，病程短暂，尤以儿童和青年为多。 二、发热：急性白血病的首发症状多为发热，，体温在37.5--40℃或更高。 时有冷感，但不寒战。 三、出血：是白血病的常见症状。出血部位可遍及全身，尤以鼻腔、口腔、 牙龈、皮下、眼底常见，也可有颅内、内耳及内脏出血。 四、贫血：早期即可发生贫血，表现为面色白、头晕、心悸等。 五、其他症状：进行性疲乏无力，面色苍白、劳累后心慌气短，食欲缺乏， 体重减轻或不明原因发热等为首发症状。 白血病的中期症状 一、肝脾肿大：有50％的白血病病人会出现肝脾肿大，以急性淋巴细胞性 白血病的肝脾肿大最为显着。 二、淋巴结肿大：全身广泛的淋巴结肿大，以急性淋巴细胞性白血病为多 见，但急淋不如慢淋显着。浅表淋巴结在颈、颌下、腋下、腹股沟等处，深部淋巴结在纵隔及内脏附近。肿大的淋巴结一般质地软或中等硬度，表面光滑无压痛、无粘连。 三、皮肤及黏膜病变：伴随白血病的皮肤损害表现为结节、肿块、斑丘疹 等。黏膜损伤表现为鼻黏膜、呼吸道黏膜和口腔黏膜等处发生肿胀和溃疡等。 四、其他症状：抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等。白血病的晚期症状 一、神经系统炎症：蛛网膜、脑膜等处可以发生白细胞浸润，表现颇似脑 瘤、脑膜炎等，患者会出现颅内压增高、脑膜刺激、肢体瘫痪等症状。 二、骨骼及关节病变：病变浸润骨骼及关节后，常发生骨骼及关节疼痛， 表现为胸骨、肱骨以及肩、肘、髋、膝关节等处出现隐痛、酸痛，偶有剧痛。儿童急性淋巴细胞性白血病多出现骨及关节压痛。 三、急骤高热，进行性贫血或显着出血，周身酸痛乏力。 四、受累脏器表现： (一)心脏：大多数表现为心肌白血病浸润，出血及心外膜出血，心包 积液等。 (二)肺及胸膜：主要浸润肺泡壁和肺间隙，也可浸润支气管、胸膜、 血管壁等。 (三)皮肤；可有特异性和非特异性皮肤损害二种，前者表现为斑丘疹、 脓疱、肿块、结节、红皮病、剥脱性皮炎等，多见于成人单核细胞 白血病，后者则多表现为皮肤瘀斑、斑点等。 (四)口腔：齿龈肿胀、出血、白血病浸润多见于AML-M5，严重者整个 齿龈可极度增生，肿胀如海绵样、表面破溃易出血。 (五)肾脏：白血病有肾脏病变者高达40%以上,出现蛋白尿、血尿等； (六)胃肠系统：表现为恶心呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻等。 (七)眼部：白血病细胞可浸润眼眶、泪腺及眼底等，患者可出现眼球 突出、视力减退等症状。 中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(完整版) 成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率可达70%~90%，3~5年无病生存(DFS)率达30%~60%[1]；美国癌症综合网(NCCN)于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL 诊断与治疗的专家共识[2]，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类[3]发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改[4]。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。 一、诊断分型 (一)概述 ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学)诊断模式[5]，诊断分型采用WHO 2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20％才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准(表1)[6]，疾病分型参照WHO 2016版分类标准[3]。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准(表2)，可以同时参考1998 EGIL标准(表3)[7]。 表1 急性淋巴细胞白血病(ALL)的免疫学分型(EGIL，1995) 表2 混合表型急性白血病的WHO 2008诊断标准 表3 双表型急性白血病的诊断积分系统(EGIL, 1998) 急性淋巴细胞白血病 关键词：急性淋巴细胞白血病癌症ALL 症状预后生存率年龄 急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种血液癌症，是成年人中比较常见的白血病类型之一。 1发病机制： 急性淋巴细胞白血病为骨髓正常造血衰竭和白血病细胞髓外浸润所引起。起病有急有缓，主要取决于白血病细胞的体内增殖速率和蓄积程度。急骤者表现突发高热、严重出血倾向、骨关节疼痛或全身衰竭等；缓慢者仅有渐进性苍白、疲乏、低热或轻微出血症状。淋巴细胞有三种表象：一为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。二为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱。三为原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞浆量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。 2影响急性淋巴细胞白血病病程和治疗结果的决定因素 急性淋巴细胞白血病侵入血液，可在体内扩散至其他器官，如肝，脾和淋巴结肿大，但它通常不会象肿瘤一样分化成多种癌症，急性淋巴细胞白血病是发展很快急性癌症，如果不及时治疗，患者会在几个月内死亡。 影响病程和治疗结果的主要因素：1年龄，年轻的患者往往会有一个更好的治疗前景。2实验室诊断，当诊断有一个较低的白细胞计数，治疗效果会更好。3根据法，美，英等国的分類，即用於所有的急性白血病（包括急性髓細胞性白血病，白血病）①全母語：小細胞均勻②全二級：大变异細胞③全三級：大不同的細胞空泡（泡沫狀功能）各种亞型分类，然后再通过测定表面标志物的异常淋巴細胞，依据2個主要的免疫類型：前B細胞和前T細胞。成熟的B細胞ALL （三級）現在列為伯基特淋巴瘤/白血病，根据分型来确定最合适的治疗方式。④如果发现费城染色体即异常染色体，将会有个较差的治疗结果。{患者的染色体发生移位表现为9号染色体长臂移至22号染色体短臂上，其基因型为bcr/abl融合，在大部分CML,部分ALL，及少数急性髓细胞白血病可见。ph染色体（费城1号染色体）：nowell及hungerford于1960年发现慢性粒细胞性白血病（cml）血中有一个小于g组的染色体，由于首先在美国费城（philadelphia）发现，故命名为ph染色体。最初认为是22号染色体的长臂缺失所致，后经显带证明是9号和22号染色体长臂易位的结果。易位使9号染色体长臂（9q34）上的原癌基因abl和22号染色体(22q11)上的bcr(break point cluster region)基因重新组合成融合基因。后者具有增高了的酪氨酸激酶活性，这是慢性粒细胞性白血病的发病原因。ph的重要临床意义在于：大约95％的慢性粒细胞性白血病病例都是ph阳性，因此它可以作为诊断的依据...}⑤及时化疗。治疗前景更好，在证明为急性淋巴细胞白血病的4，5周开始化疗，会有非常好的治疗前景。 3导致急性淋巴细胞白血病的危险因素 对于大多数人来说，急性淋巴细胞白血病致病原因不明。由于这个原因，有没有已知的方法来阻止它。然而，有一些已知的危险因素，这些因素可能会增加获得急性淋巴细胞白血病的机会。但目前还不知道是否这些危险因素是白血病的实际致病原因： Ⅰ暴露于高剂量辐射区或治疗其他类型的癌症引起本病。 Ⅱ暴露于如苯或某些化学品—用于石油精炼厂和其他行业和香烟的烟雾，某些清洁产品，清洁剂如溶剂、脱漆剂等 Ⅲ与人类T细胞淋巴瘤感染/白血病病毒1型或美国以外的EB病毒（EBV）的区域，相关的白血病更普遍出现在非洲的罕见情况下（白血病病毒- 1）。 Ⅳ有一种遗传性遗传综合征如唐氏综合症 Ⅴ白人男性 4急性淋巴细胞白血病的症状 急性白血病 M2 治验一例 科是一种常见的血液系统恶性疾病，随着环境的污染，此病 的发病率逐年提高，一些医院的血液科病房有一半的的患者 是急性白血病患者。急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性 疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并 抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。表现为贫 及 AML 两大类。 ALL 分为 L1 、L2 和 L3 型，近年来又根据 细胞的免疫学特点分为 T B 、前B 、普通型和未分化型。AML 分为 7型 即粒细胞未分化型 (M1) 、粒细胞部分分化型 (M2) 、 早幼粒细胞型 (M3) 、粒-单核细胞型 (M4) 、单核细胞型 (M5) 、 红白血病 (M6) 巨核细胞型 (M7) 。 急性白血病若不经正规治疗，平均生存期仅 3 个月左右，短 者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者 获得病情缓解以至长期存活。 在祖国医学文献中无“白血病”这一称谓，但根据其临床表 现及发病特点， 本病当属祖国医学所言“虚劳”“热劳 痰核”、“血证”之范《畴圣。济总录》记载“热劳之 证”，心 神躁、面赤、头痛、眼涩、唇焦、身体壮热，烦渴不止，口 舌生疮，食欲无味，肢体疼痛，多卧少起或时汗，日渐赢疫 急性白血病 M2 治验一例 袁栋 急性白血病在血液 血、出血、感染和浸润等征象。国际上一般将急性分为 ALL ”“湿病”“瘀 积”“ 者是也。这种有稽留热，汗出进行性消瘦，口舌溃烂等症与 可以快速抑制疾病进一步恶化，各种症状得到改善，大多数 患者的髓内幼稚细胞下降，病情得到缓解。由于化疗药物缺 乏理想的选择性，在杀伤幼稚细胞的同时，往往会引起各脏 器不同程度的损伤。最常见的如骨髓抑制，表现为白细胞、 血小板减少；胃肠道反应，如呕吐、恶心、食欲不振、腹痛 等；各种感染，如肺部感染、肛周感染等；免疫抑制，化疗 对机体的免疫功能有着不同程度的抑制作用，这也是化疗后 患者易于感染或感染不易控制的原因之一。骨髓移植优劣由 于受到移植患者的病情、移植物的质量、患者年龄、预处理 方案的制定等因素的影响，骨髓移植的治愈率并不是很高。 特别是移植后复发的患者， 几乎是无药可救。加之髓源有限， 费用高昂，只有少数患者才可以骨髓移植。 中医药在保护提升血象、增强体质方面有独特的优势，但对 于过高的幼稚细胞效果并不理想。我院主要运用中医药为主 治疗此病，提倡中西医结合，但此病复复杂，治疗时间较长， 所以中西医结合是非常有必要的，经我院治疗的白血病患者 遍布全国各地及美国、日本、澳大利亚、马来西亚、香港、 位，这些患者的患病类型有 M2、3、4、5，急淋L1、2等 等不同类型的都有，单单马来西亚一个小国家就有我们治愈 今之急性白血病的某些临床表现类似。 治疗：西医化疗， 4可台湾等国家和地区，截止到去年我们统计治愈的患者近 300 儿童急性淋巴细胞白血病临床路径 （2017年版） 一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流 程 (一)适用对象。 第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。 （一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二）血细胞计数及分类。 （三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 （四）免疫分型。 （五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。 （六）白血病相关基因。 (三)危险度分组标准。 （一）标危组：必须同时满足以下所有条件： 1 / 23 1.年龄≥1岁且＜10岁； 2.WBC＜50×10/L；9 3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10/L）；9 4.非T-ALL； 5.非成熟B-ALL； 6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因； 7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋 细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。 （二）中危组：必须同时满足以下4个条件： 1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因； 2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10/L）； 93.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2； 4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD ＜10。2－同时至少符合以下条件之一： 5.WBC≥50×10/L；9 6.年龄≥10岁； 7.T-ALL； 2 / 23 8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性； 9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。 （三）高危组：必须满足下列条件之一： 1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1× 各型急性白血病的临床表现主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。一、起病多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状。部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。二、症状（一）贫血发病的均有贫血，但轻重不等，随病情的发展而加重。表现苍白、无力等。贫血的原因一方面是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，另一方面由于白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血。（二）出血多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。出血原因：血小板质与量的异常；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂；感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。（三）发热是急性白血病常见的症状之一。大多数之发热为继发感染引起。感染热一般热度较高，常＞39℃伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒症状。病原菌除一般化脓性细菌之外，由于粒细胞减少、免疫功能降低，平时不致病的细菌也可引起严重感染。如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌等，此外，病毒、霉菌以及原虫（如肺孢子虫）也可见。白血病本身有时也可发热，称为非特异性热或肿瘤热。可由于白细胞破坏，释放致热原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有关。肿瘤热的特点：体温往往＞37.8℃，即使高达40℃，但常无寒战、出汗、心速等中毒症状，检查无感染证据，足量抗生素治疗无效，但抗白血病治疗可使体温下降。三、体征（一）肝、脾、淋巴结肿大，急性白血病可有轻度肝脾肿大，但并非普遍存在。肝脾肿大除由于白血病细胞浸润外，还与新陈代谢增高有关，淋巴结肿大以急淋为多见，约50％病例在诊断时伴有淋巴结肿大，尤其是T淋巴细胞白血病。（二）骨及关节表现骨关节疼痛为常见之表现，胸骨压痛对白血病诊断有一定价值。急性粒细胞白血病还可在眼眶、肋骨及其他偏平骨的骨面形成肿瘤，称为粒细胞肉瘤（绿色瘤）。（三）其他浸润体征牙龈可因白血病细胞浸润而增生，多见于急单或急粒一单细胞白血病。皮肤浸润可出现丘疹或斑块。泪腺、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大，称为Mikuliz /s综合症。男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一。 四、中枢神经系统白血病其表现有①脑膜受浸润，可影响脑脊液的循环，造成颅内压增高，患者出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、外展神经麻痹等现象；②颅神经麻痹主要为神经根被浸润，特别是通过颅神经孔处的第3对和第7对颅神经受累引起面瘫； ③脊髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征；④血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发性出血，临床表现同脑血管意外。中枢神经系统白血病以急淋多见，急非淋中以M4和M5多见。 慢性粒细胞白血病（慢性期）临床路径 一、慢性粒细胞白血病（慢性期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性粒细胞白血病（CML，慢性期）。 （二）诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）。 1.临床表现及体征：常见的临床症状包括乏力、头晕、腹部不适，也可出现全身不适、耐力减低、恶心等症状。 2.实验室检查： （1）外周血：白细胞数增多是本病的显著特征，分类中可见到各阶段原始及幼稚粒细胞，大多数患者嗜酸和嗜碱粒细胞增多，贫血多为正细胞正色素性，血小板多数增高或正常，增高程度与白细胞水平无相关性； （2）骨髓：骨髓细胞显著或极度增生且以粒系增生为主；（3）遗传学／分子生物学：是确诊CML的必备条件，细胞遗传学检查发现Ph染色体或分子生物学检查证实BCR/ABL 融合基因存在均可确诊为CML。 3.分期： （1）慢性期（CP）： ①外周血或骨髓中原始细胞<10% ②没有达到诊断加速期或急变期的标准 （2）加速期（AP）： ①白细胞计数进行性增高和（或）进行性脾肿大 ②与治疗不相关的持续血小板减少<100*109/L）或增高>1000*109/L ③克隆演变 ④PB中嗜碱细胞≥20% ⑤PB或BM中原始细胞10%-19% （3）急变期（BP）： ①PB或BM中原始细胞≥20% ②骨髓活检原始细胞集聚 急性早幼粒细胞白血病临床路径急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3） （二）诊断依据。 根据《World Health Organization Classification of T umors. Pathology and Genetic of T umors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）,《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版） 1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 2.血细胞计数及分类。 3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 4.免疫分型。 5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。 6.白血病相关基因（PML/RAR 及其变异型）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会，白血病学组) 1.诱导治疗： （1）单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）： ATRA：25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d； 如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m-2，至少拆分为3天给予。 （2）ATRA联合三氧化二砷（ATO）： ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d; ATO:10mg/d×28-35d。 可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。 2.缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，分别为DA,MA,HA 方案： 急性淋巴细胞白血病诊疗常规 一、急性淋巴细胞白血病(ALL) 的诊断及分型 (一) ALL 基本诊断依据 1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大 等浸润灶表现。 2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。 3、骨髓形态学改变: 是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30% 才可确诊为ALL 。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧 化酶(POX) 、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。 (二) ALL 的M IC 分型 除了临床及细胞形态学(M) 诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I) 及细胞遗传 学C) 检查,即M I C 分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM 分型。 1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB 分型标准分为L1、 2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。 2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T 淋巴细胞标志,如CD1 、CD2、CyCD3 、CD4 、CD5 、CD7 、CD8 以及TdT 等。(2) B 系急性淋巴细胞白血病(B 系ALL) :根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为 3 个亚型: ①早期前 B 型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19 和(或) CyCD22 、CD10 及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg 阴性; ②前 B 型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL) , CyIg 阳性, Sm Ig 阴性,其他 B 系标志CD79a 、CD19 、CD20 、CD10 、CyCD22 以及HLA2DR 常为阳性; ③成熟 B 型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig 阳性, 其他 B 系标志CD79a 、CD19、CD22 、CD10、CD20 以及HLA2DR 常为阳性。 此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) : 具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特 异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33 或CD14等) 。 3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45 条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2) 染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因; 与ALL 预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL 融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4 融合基因及其他MLL 基因重排。 (三)临床危险度分型 1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素: (1) 年龄在< 12 个月的婴儿白血病或≥10 岁的年长儿童。 (2) 诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。 (3) 诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL) 者。 (4) 免疫表型为T 细胞白血病。 (5) 不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45 的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4 融合 基因或其他MLL 基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。 (6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8 天外周血幼 稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/ μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或) 标准方案联 急性髓系白血病的免疫表型分析及临床 意义 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨成人急性髓细胞白血病(AML)的免疫表型特征及临床意义。方法采用流式细胞仪对113例AML患者进行免疫表型分析。结果髓系抗原表达阳性率依次为CD13＞CD33＞CD15＞CD14，AML患者CD34阳性表达率为35.40％。113例患者中有28例(24.78％)伴有淋系抗原表达，以CD7多见，表达阳性率为71.43％，其次CD19表达阳性率为35.71％。Ly+AML与Ly－AML相比较，两者在个别形态学亚型、临床体征及CD34表达差异有统计学意义，而在异常染色体核型检出率方面无统计学意义。CD+34组CR率(69.23％)较其阴性组(78.05％)低，但两者差别无统计学意义；Ly+AML组CR 率为52.94％(9/17)，低于Ly－AML组78％(39/50)，其中，CD+7组CR率(41.67％)与其阴性组(80％)相比差别有统计学意义。结论 AML 患者高表达CD13、CD33，部分患者同时表达髓系、淋系抗原；CD34及CD7阳性与治疗反应显著相关。 【关键词】急性髓系白血病免疫表型骨髓细胞 随着系列单克隆抗体的应用，白血病细胞免疫分型的广泛开展，使白 血病得到正确的诊断和分型，而免疫标记结合FAB(法、美、英三国学者制定)形态学分型［1］，对急性髓系白血病(AML)各亚型的鉴别及特殊类型急性白血病(AL)的发现、指导治疗及判断预后有重大意义。本文对113例急性髓系白血病的免疫分型及临床特点进行分析，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 病例资料宁夏医科大学附属医院血液科2002—2007年间的住院初治AML患者113例，男58例，女55例，年龄14～76岁，中位年龄39岁。根据骨髓细胞形态学、细胞化学染色及免疫分型而确诊。FAB分型：M04例，M114例，M230例，M318例，M49例，M528例，M65例，CML急变5例。 1.2 免疫表型分析受检者抽取骨髓或外周血经肝素抗凝，采用活细胞三色免疫荧光法标记，流式细胞仪检测(型号为FACS Calibur，美国Becton-Dickinson公司生产)，通过二维点图分析抗原表达情况；所用单克隆抗体均为美国BD公司产品。B淋巴细胞系单抗：CD10、CD19、CD20；T淋巴细胞系单抗：CD3、CD5、CD7；髓系单抗：CD13、CD14、CD15、CD33；造血干/祖细胞单抗：CD34。结果判定用Cell Quest 软件分析，CD45/SSC设计中的白血病细胞群表面标记检测阳性率≥20％判断为阳性。 1.3 细胞遗传学检查染色体标本采自治疗前骨髓，用直接培养法和24h短期培养法，按常规制备染色体并进行R显带染色分析20～30个中期分裂相，根据《人类细胞遗传学国际命名制(ISCN)》(1995) 白血病十大症状 ●起病突然白血病起病多急骤，病程短暂，尤以儿童和青年为多。 ●发热急性白血病的首发症状多为发热，可表现为弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，体温在37.5～40℃或更高。时有冷感，但不寒战。 ●出血是白血病的常见症状。出血部位可遍及全身，尤以鼻腔、口腔、牙龈、皮下、眼底常见，也可有颅内、内耳及内脏出血。 ●贫血早期即可发生贫血，表现为面色白、头晕、心悸等。 ●肝脾肿大有50％的白血病病人会出现肝脾肿大，以急性淋巴细胞性白血病的肝脾肿大最为显著。 ●淋巴结全身广泛的淋巴结肿大，以急性淋巴细胞性白血病为多见，但急淋不如慢淋显著。浅表淋巴结在颈、颌下、腋下、腹股沟等处，深部淋巴结在纵隔及内脏附近。肿大的淋巴结一般质地软或中等硬度，表面光滑无压痛、无粘连。 ●皮肤及黏膜病变伴随白血病的皮肤损害表现为结节、肿块、斑丘疹等。黏膜损伤表现为鼻黏膜、呼吸道黏膜和口腔黏膜等处发生肿胀和溃疡等。 ●神经系统炎症蛛网膜、脑膜等处可以发生白细胞浸润，表现颇似脑瘤、脑膜炎等，患者会出现颅内压增高、脑膜刺激、肢体瘫痪等症状。 ●骨骼及关节病变病变浸润骨骼及关节后，常发生骨骼及关节疼痛，表现为胸骨、肱骨以及肩、肘、髋、膝关节等处出现隐痛、酸痛，偶有剧痛。儿童急性淋巴细胞性白血病多出现骨及关节压痛。 ●其他白血病细胞可浸润呼吸、消化和泌尿生殖系统，以及眼眶、泪腺及眼底等，患者可出现肺部弥散性或结节性改变，同时伴有胸腔积液、消化功能紊乱、蛋白尿、血尿、闭经或月经量过多、眼球突出、视力减轻。 儿童怎样预防白血病的发生 儿童是白血病的高发人群，究其原因，除了儿童的免疫功能比较弱外，室内装饰材料散发的有害气体、用药不当、食物中防腐剂超标、蔬菜上残存的大量农药、鱼禽肉蛋中的药物都是不能忽略的因素。 如何预防儿童白血病，专家向家长们提出如下忠告：让儿童在空气清新时多做户外活动，以增强免疫能力；平时在饮食方面要做到饮食搭配合理，防止酸性体质的出现危害儿童的健康，饮食保证再餐桌上要“二酸八碱”；减少儿童在污染环境里的活动时间；儿童生病时用药应注意安全，不应擅自滥用药，儿童少吃加工小食品，蔬菜瓜果要清洗干净后再食用，能去皮的尽量去皮后食用。家长如发现孩子有贫血、浑身无力、脸煞白、不明原因的发热、出血等症状，要立即带孩子到医院的血液专科进行检查。 初治APL临床路径 一、初治APL临床路径标准住院流程 （一）标准住院日为40天内。 （二）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C9 2.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码，行诱导分化治疗。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； （3）胸片、心电图、腹部B超、眼底检查。 2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。 3.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）检测。 （四）化疗前准备。 1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治 疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。 2.对于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向时，当PLT﹤50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。 3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。 （五）化疗开始于诊断第1天。 （六）化疗方案。 1.诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗 （1）ATRA方案:ATRA 25-45mg〃m-2〃d-1×28-40d。 （2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg〃m-2〃d-1×28-40d，DNR 在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg〃m-2，至少拆分为3天给予。 （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg〃m-2〃d-1×28-40d，ATO 10mg〃d-1×28-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。 （七）治疗后30天内必须复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质。 2.脏器功能评估。 急性早幼粒细胞白血病临床路径标准住院流程 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08] 急性早幼粒细胞白血病临床路径 （征求意见稿） 一、急性早幼粒细胞白血病临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）（ICD10：M9866/3） （二）诊断依据： 根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（ Lyon: IARC Press ，Jaffe ES, Harris NL, Stein H ea al. 2001.）《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌主编，第三版，科学出版社） 1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等 2.血细胞计数及分类 3.骨髓检查（典型的APL细胞） 4.免疫分型（典型的APL细胞表型） 5.染色体（t（15；17）） 6.白血病基因分型（PML/RAR及其变异型） （三）选择治疗方案的依据： 根据《急性髓系白血病治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志 1、诱导化疗：全反式维甲酸（ATRA）、砷剂、蒽环类 2、缓解后化疗：①蒽环类±阿糖胞苷 ②中～高剂量阿糖胞苷（高危） ③砷剂、ATRA±细胞毒药物 ④腰穿及鞘内注射 （四）根据患者的疾病状态选择路径： APL路径(一) 初治APL患者 APL路径(二）诱导达完全缓解（CR）的APL患者 APL路径(一) （一）临床路径标准住院日为35-40 天 （二）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码 （ICD10：M9866/3）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需 3-5天（指工作日）所必须的检查项目： 1.血、尿、大便常规 血型、肝肾功能、电解质、出凝血检查、感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； 2.胸片、心电图、腹部B超、眼底检查； 3. 骨髓检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病融合基因； 4. 发热或有明确某系统感染者可选择：血、尿、便、咽拭子培 养、影像学。218例急性白血病流式细胞术免疫表型分析
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