机械事故案例

1.机械行业典型事故案例分析

机械行业典型事故案例分析

作者：佚名来源：本站原创发布时间：2006-9-22 15:56:16

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便以后查看尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

(案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩

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(案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设

备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的

地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17曰下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19曰，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意

义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23曰，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

北京钢厂冲天炉爆炸

一、事故概况及经过

1959年6月2日22时52分，北京钢厂转炉炼钢车间六号冲天炉，由于出水阀门关闭，冷却水不能够正常循环，造成冲天炉温度升高，导致冲天炉爆炸，使冲天炉除了底盘和前炉座以外其他设施全部炸毁，生产厂房部分屋面板及梁毁坏，天车的大梁砸下，造成28人伤亡，其中死亡7人、重伤9人、轻伤12人。

二、事故原因分析

1．发生爆炸事故的冲天炉，循环水箱排水阀设计不合理，设备本身有缺陷。

2．北京钢厂炼钢车间的企业管理不善，使用循环水箱设计不合理的冲天炉，对其冷却循环水管理制度不健全，而操作工人又错误操作形成冷却循环水障碍，由于出水阀门关闭，

造成冷却循环水不能正常循环带走热量，导致冲天炉温度升高，终于发生冲天炉爆炸，造成了职工的重大伤亡和国家财产的重大损失。

钢水外泄爆炸事故分析

一、事故经过

某年×月×日00：20，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。00：30，陈把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈站在钢包东侧(正确位置应站在钢包5m处)进行指挥挂包。陈看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉方向向4号车行驶约8m后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，趁还疑?”(每坑相距5m)。当天车行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重倾斜(钢包自重30t，钢水40t)挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度1640℃)在一号坑包作业的3名工人先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。施等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的3名山东某耐火材料公司的工人2名当即死亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。施等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场组织抢救人员、恢复生产。

这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。

二、事故原因

1．直接原因

(1)3号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶尖在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。指吊工陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂

钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指挥起吊。造成钢包受力不均匀、倾斜，随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

(2)天车工刘某违规操作，发现陈指车工站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，造成中途急刹车惯性力作用下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任事故的直接原因。

2．间接原因

(1)生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。

炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指吊。天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。

该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。

(2)立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不利。

该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

(3)生产车间噪音较强天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。所以，发生事故躲闪不及。再者，天车行驶时频率较大，来回躲闪影响作业。

(4)作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。

三、事故防范措施

(1)总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。使安全工作上台阶、上水平。

(2)对新、改、扩建的厂房必须申请三同时检查验收，对没有申报的新、改、扩

建的厂房没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全舒心的工作环境。

(3)在现有的基础上加强安全防范措施。如天车通过交叉作业时预警设施必须改进。

(4)彻底改进目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。天车行驶过来工人来不及躲闪，否则重演事故的可能性仍然存在，不改造，宁可停产。

(5)对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意识落到整个生产的全过程中。吸取教训，杜绝事故。

四、事故责任划分及处理

(1)炼钢车间清渣工段班长(指车工)，在没有去人另一侧吊钩是否挂靠的情况下，违章指挥起吊钢包。违反了指车工安全操作规程中：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”、“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于其违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。

(2)运检车间天车工，在明知指车工站位不对不能确认另一侧吊钩是否挂靠的情况下，听从指挥盲目起吊。起吊钢包时分别进行点动试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等天车工岗位安全操作规程及天车工确认制的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故发生，是该事故的直接责任者，对该事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。

(3)炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，负责组织工段的安全活动。对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。其工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予其行政撤职处分。

(4)运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纰漏，工段副段长对本起事故应负重要责任。给予其行政记大过处分。

(5)运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作。负责组织本工段的安全活动和对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。根据工段长安全职责的要求和规定，应对该事故负重要责任。给予其行政记大过处分。

(6)精炼车间滑板工段段长。事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗位期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极的有效防范措施，对该起

事故负有重要责任。给予行政记过处分。

(7)炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作。作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制落实情况的检查督促不力，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。

(8)炼钢车间主任。对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任。给予其行政记过处分。

(9)运检车间副主任。负责运检车间的安全生产工作。在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。

(10)运检车间主任。对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任。给予其行政记过处分。

(11)精炼车间主任是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，作为精炼车间的主任，在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制订落实上负有一定的领导责任。给予其行政警告处分。

(12)股份公司安全部长负责公司的安全生产监督检查工作。在日常的安全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不利，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有限的措施，对事故负有一定的责任。给予其行政警告处分。

(13)股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。该起事故中指车工、天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制订切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任。给予其行政记大过处分。

(14)股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者。负责贯彻各级安全生产责任制，负责领导安全生产中规章制度制订、建立健全、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。但从该起事故所暴露出的管理方面的原因，作为行政一把手，应对事故负第一位的领导责任。给予行政记大过处分。

(15)集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作。虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位。给予其行政警告处分。

(16)董事、集团副总经理。作为集团公司的主要安全技术的主管应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任。给予其行政警告处分。

炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，以

此为鉴。实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故写出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据《省劳动保护监察暂行规定》、《省职工因工伤亡事故处理条理》等法规的有关规定对大单位——炼钢股份公司给予人民币3万元的经济处罚。

东北轻合金加工厂四起铝镁粉尘爆炸事故

东北轻合金加工厂四起铝镁粉尘爆炸事故

作者：湖北安全生产信息网来源：湖北安全生产信息网发布时间：2009-8-7 21:

05:01

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第一起铝镁合金粉尘爆炸：1965年6月8日，东北轻合金加工厂在停机清扫铝镁粉尘时，用接有150毫米长的铁管头一英寸的橡胶管吹筛分粉仓的内壁。由于压缩空气的作用，使铁管头摆动，撞击料仓的内壁产生火花，导致料仓里悬浮的铝镁合金粉尘着火爆炸，使1500X1500X8毫米的料仓盖被炸成馒头型，一人手和面部被烧伤。

第二起鼓风机、集尘器爆炸： 1966年9月8日，该厂改动二号球磨机出料口的排氮管的位置，先断开了平衡料管的法兰，但是没有加盲板或盖石棉布。当用气割切割排氮管路时，由于火花窜到鼓风机和集尘器里，引起鼓风机和集尘器里铝镁粉尘爆炸。爆炸时的冲击波，将窗玻璃全部冲毁，房盖被崩坏，在现场检修的11名工人被冲击波抛出几米远，全部负伤住院，鼓风机和集尘器全部炸毁。

第三起排尘管道系统爆炸火灾：1976年5月30日，铝镁车间一段用自制结壳破碎机破碎铝粉结壳。在向破碎机流槽装结壳时，因一个M10X40毫米的螺丝混进破碎机内，经过破碎敲打产生火花，引起排尘管道系统爆炸火灾，造成死亡1人、重伤2人，轻伤6人。排尘管道系统全部报废，门窗震碎、烧毁。

第四起检修多管除尘器爆炸：1978年12月12日，镁粉工段在检修多管除尘器时，发生重大爆炸伤亡事故。多管除尘器是引用生产炭素材料工厂用的除尘设备，内吊装有Φ200X1500毫米的钢管25根，没有固定，生产16年没有检修过。在12月12日检修过程中，一名工人站在多管除尘器内管上端，用铝线绑着破布反复清除排气管内壁附着的镁粉，使粉尘大量悬浮在空气中，空气中镁粉浓度达到了爆炸条件。当清理活动中，田于排气管叶轮、套管内壁或其外壁与钢板格撞击产生火花，引起镁粉爆炸。当场死亡5人，重伤2人，轻伤4人，厂房三楼面积432平方米全部炸毁，直接经济损失22万余元。

以上四起铝镁粉和铝镁合金粉尘爆炸事故，造成东北轻合金加工厂共计伤亡职工26人，其中死亡6人，伤20人，并且给国家财产造成了巨大的经济损失。

二、事故原因分析

东北轻合金加工厂发生的四起铝健粉尘爆炸事故，其中有三起是由于火药引起的，一起是明火引起的、而最严重的是多管除尘器的爆炸事故，伤亡十分严重，其发生事故的主要原因分析如下：

1．该厂采用的多管除尘器不适于镁粉生产系统。特别是除尘器内的25根管子，上端没有固定，悬挂在除尘器内，当检修工人上去检修时站在管子上端，造成管子互相撞击产生火花，具备了火源。

2．多管除尘器应用于铝镁粉生产系统时，其材质不应采用黑色金属，而应采用无火花产生的合金，以保证不产生火花，并且做到维护、检修方便、确保安全生产。

3．检修生产铝、镁粉的设备时，检修人员不宜过多。该厂所以伤亡事故严重，也是由于过多的检修人员和生产工人参加检修所致。

4．铝镁粉生产是属爆炸危险场所，而生产厂房的设计不是防爆的，生产设备也有不防爆的，这是错误的，因此一旦发生爆炸火灾事故，使厂房倒塌，人员伤亡必然严重，损失巨大。具有爆炸危险的生产场所，必须按照防爆安全规程，进行整体防爆，加强管理才能保证安全生产。

5．该厂检修设备时采取的安全措施不具体。检修现场人员多，秩序乱，缺乏统一指挥，没有监护。检修人员对镁粉的爆炸条件认识不足，有一种糊涂概念，误认为镁粉只着火而不爆炸，说明该厂对工人的安全知识教育不够。

天津铝制品制造厂铝粉爆炸

天津铝制品制造厂铝粉爆炸

作者：湖北安全生产信息网来源：湖北安全生产信息网发布时间：2009-8-7 21:02:35

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1963年6月16日8时10分，天津铝制品制造厂磨光车间吸尘管道发生铝粉爆炸事故，伤亡职工43人，其中死亡19人，伤24人，炸毁厂房678平方米，各种设备21台，经济损失近100万元

铝制品厂磨光车间共安装抛光机10台，吸尘器管道位于抛光机身地下。6月16日早6时工人上班，早7时左右发现通风机的声音不正常，工人即关掉了通风机，找车间主任修理，车间主任与检修工来到现场后，为了寻找原因又开动风机（中间约停风机40分钟），此时吸尘器管道内的铝粉发生了爆炸。爆炸气浪将厂房东西两侧墙壁摧毁，水泥房顶迅速塌下，同时车间东侧包装工段木质天棚也迅速塌下，造成伤亡职工43人，炸毁厂房678平方米，各种机器设备21台，经济损失近100万元。

二、事故原因分析

1．天津铝制品厂的厂房建筑和通风吸尘设备不符合安全要求。该磨光车间是经过1961年底火灾后，于19 63年5月重新建造起来的，新建的厂房很低，风流不畅通，容易增加粉尘浓度，厂房墙薄顶厚，钢骨水泥屋顶在爆炸后塌了下来，加重了人员伤亡，车间内的通风除尘设备未经验收就投入生产，以致投产后10多天，即叶轮不平衡发生摆动，叶轮上螺母与加工粗糙的进风管口发生摩擦而起火爆炸。

2．天津铝制品厂的领导和职工对铝粉的爆炸性能缺乏认识，没有采取防止铝粉爆炸的安全措施。

3．该厂领导存在重生产，轻安全的片面观点，没有认真吸取1961年该厂磨光车间发生火灾事故的教训。

三、对事故责任者的处理

1．给予副厂长、党总支委员李某，留党察看两年，由司法部门依法处理。

2．给予厂长、党总支副书记李某，留党察看一年，行政撤职处分。

3．给予党总支书记刘某和副厂长韩某党内严重警告处分。

4．给予私方副厂长穆某，行政降职处分。

5．给予市日用机械工业公司副经理宋某，行政警告处分。

检修电焊机触电死亡

检修电焊机触电死亡

作者：安全管理网来源：安全管理网发布时间：2010-5-8 16:58:19

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1 事故经过

2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2 原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3 防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。

工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

一起电气误操作事故的分析

一起电气误操作事故的分析

作者：佚名来源：本站原创发布时间：2006-9-21 11:33:22

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2004年，某110kV变电所发生一起运行人员因漏项操作而导致的带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，虽未酿成人身伤亡，但其性质严重，影响极坏，一旦发生人身伤亡事故，其后果不堪设想，为此对有关的责任人员进行了严肃处理。现将此次电气误操作事故情况简述如下，希望大家认真吸取教训，避免类似事故的发生。

一、事故经过

当天上午，根据上级防污闪技措计划，对该110kV变电所35kV纺织线351等4台开关加装防污闪裙套8时5分，调度发令，将35kV纺织线315线路调联络线353线路（空载线路）代供，10时4 4分，工作票352开关加装防污裙套工作终结。12时30分，调度发令将353开关恢复由351开关供电的正常方式。12时31分，正值班员监护，副值班员操作，并将本次操作要用的钥匙提前带在身上，在操作时发现钢笔无墨水，故未在操作票上逐项打“√”，操作漏项，在未将纺织线351开关合环的情况下，12时35分拉开3516旁路刀闸时（采用合环运行热倒方式）发生带负荷拉刀闸，开关跳闸，12时37分恢复对纺织线正常供电。

二、事故原因

1、当值运行人员严重违反《电气安全工作规程》第25条规定，操作不模拟，现场不核对，不唱票复诵，不逐项打“√”。

2、当值运行人员严重违反《电气安全工作规程》有关规定，没有执行监护制度，对操作票打钩现场开关的位置，合环操作，负荷分配都未作认真检查和监护。

3、当值运行人员安全思想淡薄，工作责任心差，思想麻痹，盲目操作，对《倒闸操作规范化流程》未能认真学习、严格执行，习惯性违章操作，导致事故发生。

三、暴露的问题

1、当值运行人员操作中违反了《电气安全工作规程》第23条规定，未戴绝缘手套。

2、反习惯性违章的力度不够，没有能够严格有效地遏制“三违”现象。

3、对变电当日的工作、检查、倒闸操作把关不够到位。

4、35kV结线方式不够完善。

四、应吸取的教训和防范措施

1、将本次事故通报全局，认真组织学习、排查。重点组织变电、调度运行人员学习，分析危

害，查找差距，加强工作责任心，提高安全生产的自我防护意识和自觉性。

2、制定《运行人员运行管理考核办法》，每人每月拿出1级岗级，加强考核。对安全运行扎口管理，加强监查。

3、建立全局运行人员每月1次的安全日活动制度，以学习、通报、讲评、考核为重点，强化运行管理工作，重申严格执行“两票三制”及各项安全规程制度，克服形式主义，真正做到个人无违章、班组无异常、工区无障碍。

4、组织1次以《倒闸操作规范化流程》为主的安全运行技术培训，以提高运行人员的业务素质。

5、完善该110kV变电所35kV主结线，消除全局防误装置运行中存在的问题和缺陷。

6、切实改进工作作风，加强专业管理，加大监督考核力度。在反习惯性违章上，真正做到从班组抓起。各部门领导及专业管理人员与班组挂钩，深入现场、一线，及时了解和解决安全生产中带有倾向性的有关问题，防止类似事故的再次发生。

一起单梁悬挂起重机高空坠落事故

一起单梁悬挂起重机高空坠落事故

作者：安全管理网来源：安全管理网发布时间：2010-5-9 10:21:11

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起重机是现代工业生产不可缺少的机械设备，被广泛地用于各种物料的起重、运输、装卸、安装和人员输送等作业中，从而大大减轻声了体力劳动强度，提高了劳动生产率。起重机属于空中作业的机种，它的技术状态和安全状况的好坏，直接关系到人身、设备的安全及产品质量和生产效率。起重机在生产过程中，由于安装故障、违章或维护保养不善，就会造成重大伤亡事故，危及工人的生命健康，同时也会造成很大的经济损失。因此，加强对重伤害事故的预防控制，是十分重要的。起重伤害事故的原因很多，而且有多种类型。本文仅以一起典型LX型电动单梁悬挂起重机高空坠落事故进行分析，并提出预防对策。

一、事故发生经过

1998年11月6日上午，我公司某专业厂生产科北仓库生产工人，在使用北跨东台LX型电动单梁悬挂起重机（以下简称“该车”）吊运零件架，工作20分钟左右，在摘去吊具后，刚转过身体时，该车主梁突然坠落，距生产工人仅20厘米，致使该车报废，险些造成人身伤害的重大事故。

二、现场技术勘察结果

经现场调查，该车是某专业厂的技改项目，由外地一专业起重机厂制造。该车起吊重量2吨，跨度为5米，提升高度6米，1998年制造并安装，在未经验收的情况下，1998年8月投入使用。

经现场检查发现，该车主梁与端梁连接的销轴脱开，使主梁失去支撑而坠落。销轴脱开是因销轴键板上端螺栓脱落，下端螺栓松动，键板脱开而至。可见，事故是由于销铀脱开失去连接作用，主梁与端梁分离而造成的。

三、事故原因分析

A、造成事故的直接原因

1、供货单位未按设计图纸要求提供合格的部件。该车的主梁是通过连接板用销轴与端梁活动连接，

此外所选用的材料、紧固件、配件及焊接工艺要求是非常严格的。但该车在配置销铀键板螺栓未按图纸要求选用GB21-76，M16×30的螺栓，而使用的是M16×35，此螺栓已超出有效连接范围，与主梁连接板干涉。

2、销轴键板螺栓的弹簧垫圈未按图纸要求选用GB859-76，Φ16的弹簧垫圈；而使用的是劣质弹簧垫圈，且已严重塑性变形失效。

3、固定螺栓的螺孔内径超差。标准螺孔应为Φ13.8毫米，实侧螺孔小径Φ14.5毫米，大于标准0. 7毫米，已接近标准螺孔中径Φ14.7毫米，造成螺栓预紧力降低。

4、该车运行装置采取的是“三合一”机构单边驱边，每边的四个轮子容易出现“三条腿”现象，大车容易产生不同步、走斜，端梁扭动，而销铀键板螺栓与主梁连接板干涉，限制了连接轴向、径向的移动。螺栓在主梁连接板及销轴键板的长期交变力作用下和该车运行过程中的产生振动。

通过勘察，上述四项原因，使螺栓松动并脱落，从而导致主梁与端梁的连接销轴脱开，主梁坠落。

B、造成事故的间接原因

1、根据国家有关文件规定，起重机械的安装单位，必须经过专业培训，并取得省级质量技术监督部门颁发的《特种设备安装改造维修保养资格证》，从事安装的人员要有《起重机械安装、维修安全资格证》、《起重机械安装、维修上岗证》后，方能从事起重机械的安装。而该车的实际安装单位不具备这方面的资格，此次某专业厂的四台起重机安装后也没有《自检报告》，对起重机的重要部位没有按图纸认真检查、测试，从而使安装的起重机留下重大事故隐患。

2、某专业厂生产科北仓库新安装四台LX型电动单梁悬梁挂起重机，技术资料不完整，没有易损件图纸和《起重机安全技术监督检验证书》。该车没有经过起重机厂当地市级质量技术监督部门检验，其安全装置部分的起重机保险卡均有不同程度的疲劳伤痕及裂缝，止动开口销用Φ4的铁丝代替，驱动系统大部分键板松动等。

四、预防措施

1、凡购置、引进、安装、技术改造的专项设备必须符合国家有关质量技术监督、安全卫生规程标准，特别是对危险性大的起重机械选型和采购要事先征得安全、设备部门的认可。

2、所购置的起重机在制造厂出厂时，要经过当地市级质量技术监督部门安全技术检查，并取得《起重机安全技术监督检验证书》后随机发出。

3、起重机械的安装单位要取得资格证书，安装人员要有操作证、上岗证方能从事起重机械的安装并报送上级安全、设备主管部门审查备案。

4、起重机在交付试运行前，安装单位首先要自检，并填写自检报告，交接收单位进行预验收合格后（应有完整记录），由上级主管安全、设备部门检测、验收认可，方能投入试运行。

5、正式验收必须按照上级主管技术、安全、设备部门的规定及劳动保护“三同时”管理标准要求执行。

6、加强对起重机的管理。认真执行起重机各项管理制度和安全检查制度，做好起重机的定期检查、维护、保养，及时消除隐患，使起重机始终处于良好的工作状态。

7、加强对起重机操作人员的教育和培训，严格执行安全操作规程，提高操作技术能力和处理紧急情

况的能力。

起重机属特种设备，在管理上有其特殊性，政府质量技术监督部门和企业颁布了一系列的条例、制度和规范，每个单位都应自觉遵守；应把管好、用好起重机作为做好安全生产工作的关键环节来抓。此次事故虽未造成人身伤害，但事故的性质是非常严重的。这起典型事故已过去几年，但它就象流星划过天空留下耀眼的亮光，给人留下深刻记忆一样，给我们各级职工留下长长的思考，其中的道理给人以启迪。本文通过对该事故的分析和提出预防措施，旨在引起大家的重视，前车之鉴，后师不忘。只有加强预防预控，既要控制人的不安全行为的出现，又要消除物的不安全状态的存在，及时查找和消除事故的隐患，才能减少和避免起重伤害事故的发生。

叉车司机岗位事故案例分析

叉车司机岗位事故案例分析

作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：1025 更新日期：2010年03月16日

一、事故经过

2004年12月7日，选煤厂跳汰机改造工程正如期进行。按照工作程序要求，跳汰机新旧机体的搬运任务由叉车（8吨）司机潘XX带领机修工李XX负责用叉车完成。

上午11点05分左右，按预定安排，叉车司机潘XX在李XX配合下，将跳汰机一件新机体（lXhXd=4000X6200X1820、重5.7吨）运送至行车吊装口下方，以便新机安装。

当叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，由于重心不稳机体歪斜倒向一侧，机修工李XX躲闪不及，被歪倒的工件挤断右臂，叉车车窗受损、前叉弯曲。

二、事故原因

（一）直接原因

潘XX同李XX用叉车运输超大物件时，图省事，没有将工件可靠固定，导致工件歪斜伤人，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、潘XX、李XX在叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，没有工件稳定性进行检查，不能及时发现安全隐患。

2、李XX在监护作业时，没有采取其他防歪倒措施，并观察好退路，造成站位不当，工件歪倒时躲闪不及受伤。

3、施工负责人魏XX安排工作时，没有布置相应的安全防范措施，可预见性安全隐患没有做到位，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。

（三）间接原因

1、职工潘XX、李XX自保、互保、联保意识差，没有及时发现安全隐患并提醒李XX注意安全并及时制止其危险行为。

2、选煤厂对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保联保意识差，工作麻痹大意，图省事，轻安全，存在“四乎、三惯”思想。

三、防范措施

1、选煤厂要针对此次安全事故，总结防范措施，举一反三地排查类似工作、类似思想、类似行为的存在，坚决杜绝安全事故重演。

2、选煤厂要在《选煤厂安全规程》及安全技术措施方面下功夫，提高职工安全防范能力，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，杜绝“四乎、三惯”思想存在，开展好警示教育活动。

3、选煤厂要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

4、选煤厂要深刻接受这次事故教训，结合“五精”管理要求，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。

5、选煤厂各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，深入现场，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

停车不熄火自滑挤死人

停车不熄火自滑挤死人

作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：830 更新日期：2010年05月04日

一、事故经过

前不久，重庆能投公司一整合小矿的柴油车司机唐某，驾驶柴油车行至车场岔尖处停车，准备下车扳道岔后，去采区装煤。停车时，柴油车没有熄火，也没有制动。就在他俯身扳道岔时，柴油车突然滑行过来，将其头部挤在右侧的石墙上。事隔一小时后，当工友发现唐某时，他早已身亡。

二、原因分析

柴油车司机违章操作，停车不熄火，也不采取制动措施，是此次事故的主要原因；

道岔敷设未达到安全质量标准化的要求，轨道距右侧墙体的宽度未达到20厘米，而柴油车体距墙体只有12厘米，是此次事故的重要原因；

柴油车运输未配备跟车工，导致车辆行驶至道岔时，无人扳道岔，是此次事故的次要原因。

三、对策措施

加强司机安全操作规程的教育培训，柴油车停车必须熄火并采取制动措施，防止车身滑动；

严格按质量标准化的技术标准敷设运输轨道，轨道与两帮的间距必须达到规定要求；

机车运输必须有跟车工押车，除机车运行特殊地段有人配合操作外，还要履行运行途中的安全监护职责，防止事故的发生。

叉车加油起火事故原因调查及处罚

叉车加油起火事故原因调查及处罚

作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：57 更新日期：2011年03月05日

2008年6月19日晚上19点左右，发生柴油燃烧事故，造成一人烧伤，轨枕场安质部通过调查，现将事故原因及处罚结果通报如下：

1、事故经过及原因：

2008年6月7日19点左右，区夜班员工上班时，夜班叉车司机永旭与白班司机张交班时候，白班叉车司机张告诉夜班叉车司机永旭，叉车的燃油快没有了，需要给叉车补充燃油。为了不耽误生产，夜班叉车司机永旭在完成第一摞轨枕的倒运后，才给叉车加油，把叉车开到燃油桶边给叉车加油，为了加油方便，叉车司机永旭用叉车把燃油桶从地上叉起，摆放在轨枕打磨工区车间里面，靠近窗户的一摞方木上面，把油桶抬高便于油桶内的油能够流到叉车油箱内。摆放方木的员工陶也陪同加油。永旭在加油时候，陶就坐在叉车的驾驶座位上。在给叉车加油中，（通过对陶的调查，在加油时候看见叉车司机永旭在吸烟,并且在加油过程中使用了打火机，但是没有看见史永旭使用打火机是在寻找油箱盖还是在观察加油量，发生事故后陶立即从叉车上跳下来。）由于在叉车的加油的工作场地没有照明灯具，叉车司机永旭便用自己手中的打火机打燃后照明（在2008年6月20日对史永旭的调查，据永旭反应：当时在加油过程中，叉车油箱盖掉了，永旭便用打火机照明，在地上寻找叉车油箱盖，这时从正在加油的油管上滴下一滴柴油，滴在了打火机上面，把打火机引燃，打火机引燃后产生的火苗把从叉车油箱内排除的油气混合体点燃，引发了爆炸，在爆炸中从叉车油箱内喷出的柴油喷在了叉车司机史永旭的身上，产生了燃烧，发生燃烧后，永旭立即倒地用手捂住面部在地上翻滚，希望通过翻滚扑灭自己身上的火苗，当

时在叉车附近的工区长胡纸板扑打永旭身上的火苗，陶在轨枕打磨作业场所附近提了一桶用于洗手的水，及时扑灭了永旭身上的火苗。据永旭反应，火在永旭身上的燃烧时间不到一分钟。）。由于叉车经过一天的运行，叉车的燃油箱内充满了油气混合气体，当史永旭给叉车加油的时候，油气混合物随着柴油的加入，从叉车油箱内被排出来，产生了燃烧。

2、相关责任人处罚：

永旭：作为一名持有合格驾驶证的司机，（有在河南南阳考取的机动车辆驾驶证C证，）没有一点安全常识，在给叉车加油过程中吸烟，并点火照明，严重违章操作，是造成事故的直接原因。罚款500.00元。

胡：值班工区长，对现场施工生产检查监控不足，对事故负直接领导责任，罚款50.00元。

3、安全教育：

在2008年7月4日的大会上，向全场员工通报了事故发生的经过及产生的严重后果，希望引起全场员工的高度重视，在工作中严禁违章操作，严格遵守各项工作的安全操作规程。杜绝违章操作事故的发生。

4、防范措施：

对所有使用燃油的操作员工进行安全教育，并规定在所有的燃油使用场所严禁吸烟和使用明火。在燃油添加时候必须有人监护。

乱站位置，造成左脚拇指骨折

乱站位置，造成左脚拇指骨折

作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：69 更新日期：2011年02月23日

事故案例回放：

2009年7月8日，14：30，渡市选煤发电厂机修车间彭军等五名职工开始对原525鼓风机进行解体拆除工作。15：00,彭军办完工作票后工作组开始工作。17：00，在对拆出的525鼓风机上盖进行吊放过程中，当上盖吊放快落地时，彭军前去对下吊物进行扶位，脚伸到了吊放重物下面，被吊放重物压伤左脚拇指，车间随即将彭军送往医院检查，经医院检查确诊：彭军左脚拇指远端粉碎性骨折。

受伤者回忆：

我当时手扶重物的目的是起导向作用，以保证重物顺利吊放，是自愿去干的。手扶重物时眼睛看的是葫芦，只想的是快点把下吊物搬稳，完全没有注意上面的盖子马上就要从我站的那个地方缓缓的掉下来，再加上周围噪音太大，一切都没有料到。没有注意自己站立的位置是否安全。我万万没有想到站到那里那么大那么空的一个地方还有那么大的危险。而且上面还有人在检查，但是他们只检查的是重物下放时是否擦、挂周围物体，根本没有注意到我的存在，大祸就这样从天而降了。后悔当初站立的姿势和距离都属于危险位置，才酿成大祸。

案例原因分析：

造成此次事故的主要原因是彭军操作不当，作业行为不规范，造成自身伤害。间接原因是：车间组织安排不到位，项目负责人、安全负责人现场安全职责未落实。

教训：

管理松懈，安全监管不到位，职工麻痹大意、无安全措施可依的结果就是职工受到伤害。职工思想麻痹大意，安全警觉性不高最终的结果就是职工习惯性违章作业频出。“安全无小事”，不论多小的事都要引起高度重视，都要像对待“大事”一样，高标准、严要求，严格规章制度的执行，严格安全技术措施的落实，严格监督检查。

某机械厂劳动防护用品事故案例

某机械厂劳动防护用品事故案例

作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：27 更新日期：2011年03月17日

案例

某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。

●提示

一）、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标

准的劳动防护用品；

二）、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等；

三）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；

四）、在操作金属切削机床（如钻床、铣床等）时应注意：

⒈操作人员应穿紧身工作服，袖口扎紧；

⒉女同志穿戴工作帽；

⒊高速切削时要戴防护镜；

⒋切削铸铁件时应带口罩；

⒌操作时，严禁戴手套。

液氮爆炸安全事故

液氮爆炸安全事故

作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：194 更新日期：2011年02月23日

液氮是一种特殊的工业制成品，具有超低温性、膨胀性、无嗅和无毒等特性。随着液氮在精密工业、医药、食品等方面的广泛应用，在冲装和储存液氮的过程中，液氮容器爆炸的事故也屡屡发生。如何预防液氮容器爆炸事故的发生，成为液氮容器使用企业必须面对的一道安全课题。

一、事故案例

2008年5月17日早7：45左右，某市照明电器有限责任公司的2名当班工人像往常一样进入摩托灯具车间做生产前的准备工作，突然车间内一台YDZ-100型液氮容器罐在静态下爆炸，2名工人被炸成重伤，经医院抢救无效死亡。

该省特种设备检查院及相关专家对爆炸容器残骸进行现场检验时发现，内筒体表面纵向焊缝上存在一条长15mm穿透性缺陷，增压管底部脱落口处有约5mm未焊透。专家根据现场检验结果做出认定，该液氮容器外筒体爆炸原因是内筒体液氮泄漏到夹层中，液氮在短时间内迅速气化，导致夹层空间压力升高。当压力升高至夹套材料强度极限时，容器外筒体发生爆炸。

二、危险因素

事故发生后，事故调查人员通过对这起事故的分析，帮助企业总结经验、汲取教训，