渐进多焦点镜片原理和应用
渐变多焦点镜片的原理和应用(第一讲)瞿佳
令狐采学
随着老龄社会的到来，中老年人的健康问题、尤其是视觉问题，越来越受到人们的重视，而现代中老年人由于自身文化素质的提高、经济的成长，从健康和自我形象上更趋年轻化。而“老视”从字面上就是人生进入中老年的代名词，是无法回避的生理现象。四十岁以后，几乎人人都或早或迟开始步入“老视”的领域，单光阅读镜和双光镜等明显流露“老视”痕迹的镜片被一些形象上和心理上均较年轻的中老年人所拒绝，从而使渐变多焦点镜片一问世就成为时代骄子和社会时尚。无论是设计，还是验配等方面，渐变多焦点镜片与传统的老视阅读附加和双光镜验配完全不合，它需要更科学和规范的验配技能。因此本园地将连载有关渐变多焦点镜片原理和应用方面的知识和技术特征，以飨正期待开始这方面工作的验配人员。
第一部分：渐变多焦点镜片的基本概念和设计特征1785年，Benjamin Franklin 将自己屈光矫正镜片的一半和老视阅读镜片的一半粘合在一起，以克服视远和视近时不断地轮换戴镜和摘镜的麻烦(见图1)，虽然那时的Franklin镜片并没有成为产品，但此举却开始了老视矫正历史的新纪元，即双光镜成长的历史。
图1Benjamin Franklin双光镜
后人在Franklin镜的原理基础上，对双光镜进行了改进和成长，经过一百多年的努力，双光镜片从设计、工艺和资料都日趋成熟，为广年夜老视者带来了诸多便利。可是，双光镜存在着较多缺
点，主要有：在视远区和视近区之间对中间距离视物不清；在视远区和视近区之间有“跳跃”现象，会造成行动便利；视远区和视近区有明显的可见分界，影响自然外观。由此，渐变多焦点镜片应运而生。
1渐变多焦点镜片基来源根基理和概念
渐变多焦点镜片的主要特征是：在镜片上方固定的视远区和镜片下方固定的视近区之间有一段屈光力连续变更的过渡区域，该镜片区域即称为渐变区。在该区域，通过镜片曲率半径的逐渐变小而达到镜片屈光力（度数）的逐渐增加，如图2所示。
从图3可以看出，渐变多焦点镜片为单片镜，上方的视远区和下方的视近区屈光力固定，基本无明显像差存在，渐变区域连接了上下两部分。渐变区渐增加屈光力至视近部分，由于它们之间从外观和结构上均无明显分界线，因此也就不存在双光镜所具有的“跳跃”现
象。域的中间部分称为“渐变槽（通道）”，为视觉的可用部分，渐变槽从视远部分逐
图2渐变多焦点镜片结构示意图
图3渐变多焦点镜片的概略分区
渐变多焦点镜片的一些主要特征和参数是相互关联、相互影响的，包含①视远区和视近区的面积年夜小，②像差的类型和密度，③渐变槽的长度和视觉可用宽度。不合设计的镜片具有不合的特点，可是高品质像区域(使用区域)和像差区域(避开区域)之间肯定存在一定水平的妥协和折衷处理计划。
变形散光：变形散光是渐变多焦点镜片很难克服的关键问题，虽然验配适当的渐变区域能给予配戴者清晰的视力，但在渐变槽两侧将产生一定水平的成像变形，其变形水平和变形标的目的取决于镜片设计的不合和附加度数的深浅，当眼球离开可用渐变槽中心区域越远，像质变形就越明显。
由于视近区为球性设计，所以视近区越宽，其周边诱收回来的散光就越年夜，相反，视近区域越窄，其诱发性变形散光的问题就越小。诱发性周边变形散光同样随附加度数的变更而修改，近阅读附加度数越年夜，周边变形问题就越明显。
2镜片特征性设计
合理的镜片设计是渐变多焦点镜片胜利与否的关键，虽然由无数个曲率结合而形成的渐变多焦点为其基本设计基础，但在渐变多焦点镜片的设计中仍存在多种不合设计，主要有：①镜片上半部分屈光度数坚持不变，但有些镜片在视远区度数也有变更；②设计较长的渐变区域，使渐变速度变更缓慢的称为“软性设计”，而设计较短的渐变区域，使渐变速度变更较快的则称为“硬性设计”；③在整个附加区域，其基弧均相同的设计被称为“纯真”设计；而随每一附加度数变更而变更的设计被称为“多样”设计；④镜片可任意用于左眼或右眼的被称为“对称设计”，而左右眼镜片不合的设计称为“非对称设计”；
2.1上半部球性设计和非球性设计
最初的渐变多焦点镜片，其上半部分与经典的单光镜片一样均为球性前概略。1974年，Varilux介绍了一种设计办法，称为非球性设计，即在镜片上半部视远区的周边保存少量散光，这样，可将周边散光扩散至外周较年夜的区域，以减少变形散光密度。后来发明，人眼能耐受视远区的少量而稀疏的周边变形散光，这种镜片设计就是非球性上半部设计。(见图4，图5)。
图4上半部为球性，同心圆线条代表变形散光密度的区域
图5上半部为非球面设计，周边存在稀疏的变形散光
2.2硬性设计和软性设计
双光镜片的设计特征为，视近区域与其他部分有明显界限，视近区域的位置一目了然，而配戴渐变多焦点镜片，变形区散光柱镜屈光力的修改或增加会很突然。例如，散光柱镜有可能快速地从零增加至0.50D，又快速变更至1.00D，然后更快速变更至1.50D，而此时变更的距离可能仅相隔几个毫米，此设计特征就属于硬性设计，如图6。
图6硬性设计
硬性设计有其优点，就是将变形散光集中在特定的区域，硬性设计镜片通常有较年夜且更稳定的视远区域和视近区域，使得视近区域变宽，特别适合于高度数的附加。硬性设计的镜片渐变槽渐变速度快，即度数增加很快，这意味着当配戴者朝下看时，眼球将很快达到完全附加度数区域。
硬性设计的缺点是变形散光柱镜度数增加太快、密度太集中，对一个极端硬性设计的镜片，这种变形意味着需要更长和更困难的适应时间。通过镜片下半部看出去的直线较其他类型设计镜片更歪（应该注意，所有渐变多焦点镜片或多或少存在这种现象，见图7），镜片的中间部分在水平标的目的和垂直标的目的均受到限制。
图7通过镜片渐变部分注视A直线时，看起来为B曲线效果，这种效果可能无法完全消
失，但配戴适应后会被忽略。
软性设计镜片的特点是从视近区至周边的变更比较缓慢（图8），当配戴者眼球水平转动离开视远区域时，过剩的散光度数也增加，但增加的速度比较缓慢。配戴者从视远区至视近区的度数过渡比较慢，即渐变槽比较长、比较宽，这也意味着配戴者需要将眼球下转至更下一些才干达到完全附加的区域。
软性设计的优点是：适应的时间比较短，看周边物体时变形比较少，头转动时，物体“游离”现象比较少。软性设计的视近区域比较小，允许像差散布在较年夜的区域，甚至可以散布到镜片上半部分，这样变形散光就不那么致密、而成像变形也不那么明显了。软性设计
图8软性设计
图9硬性和软性设计特点的比较
镜片的缺点是镜片上半部分视远区的视力清晰度稍差些，使用视近区时眼睛需要更往下些才干达到较小的视近区域，表1和图9为软性设计和硬性设计的特性比较：
表1渐变多焦点镜片的硬性设计和软性设计
硬性设计软性设计
视远区和视近区的面积年夜、光学视远、视近和渐变区域的界限不太清楚
2.3纯真设计和多样设计
渐变多焦点镜片早期所采取的设计办法均为纯真设计，即中间过渡槽的屈光力变更形式基本固定，最初的渐变镜设计以此为主，此类设计比较适合老视初始者，当一个人刚刚步入老视年龄期时，所需的阅读附加度数是很低的，这就是说还有一些自身调节力可使用。例如，某人的阅读附加为+1.00D，此时他看中间距离时基本使用自身的调节力就足够，随着阅读附加的增加，自身可用的调节力也随之逐渐减少，中间过渡度数的变更也就需要调整变更，因此就产生了“多样设计”的概念，即对每一不合的阅读附加处方，其中间的过渡度数的变更均不一样。虽然从理论上讲每一阅读附加度数彼此完全不合，可是多样设计镜片系列在随每一度数变更同时又坚持其固有的设计特性。
2.4对称设计和非对称设计
如果镜片设计为对称性，则镜片就可以无左右之分，由于阅读过程中眼球向下向内（鼻侧），渐变槽必须稍朝鼻侧倾斜，为了合适这个要求，对称设计的镜片在割边时需要朝鼻内侧倾斜旋转9度。
有左右镜片之分的镜片设计称为非对称设计，这种设计除渐变通道朝鼻内侧倾斜外，渐变槽两侧的度数、柱镜、水平棱镜都是一样的，绝年夜大都的多样设计和年夜部分的纯真设计镜片是非对称性的。
作者单位：温州医学院(325027)
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渐变多焦点镜片的原理和应用（第二讲）
瞿佳
第二部分渐变多焦点镜片的验配Ⅰ
1渐变多焦点镜片配戴者的选择
胜利的渐变多焦点镜片配戴者往往有如下心理特点：①希望避免单光阅读镜戴上摘下的麻烦；②不喜欢双光镜难看的外形；③喜欢测验考试新事物——尤其是具有冒险精神的中距离模糊的中老年人。美国最近的统计资料标明：测验考试过配戴渐变多焦点镜片的中老年人，80%以上喜欢并最后选择了渐变多焦点镜片，而其中原来双光镜片的配戴者比例更高。从表1可以看出，渐变多焦点镜片在西方发财国家很受中老年人的喜爱。
表1不合老视者配戴渐变多焦点镜片后胜利率的比较
事实上，并不是所有的人都适合配戴渐变多焦点镜片，晕车的人和有内耳疾病的人可能因无法耐受视物的轻度变形而会呈现恶心、呕吐等症状，并且很难在短时间内适应。由于渐变多焦点镜片的阅读区比一般双光镜片的位置低，阅读时须将头抬高方能使眼球下转至阅读区，而脖子短的、脊椎有问题的人很难坚持这样的阅读姿势。另外，已经习惯于近阅读时弯背垂头的人也很难适应渐变多焦点镜片。
有下列特点的人则较容易适应渐变多焦点镜片：
①主动性强，对渐变多焦点的优点和适应证相当了解；
②进入老视状态不久；
③个子较高，脖子较长，脊柱灵活性较好；
④无晕车、内耳疾病等情况；
⑤有较好的阅读习惯（如背挺得较直等）。
2老视和老视检测的特殊性
对老视的正确理解和科学检测是渐变多焦点镜片验配胜利的首要基础。
2.1老视的界说和基本表示
2.1.1老视界说：由年龄因素引起的调节力下降，近距阅读时需要附加正透镜；调节幅度少于5D。
之所以将调节幅度少于5D作为老视的定量标准，首先是因为人们在阅读中调节幅度低于整个调节能力的一半时才会感到轻松。打个比方，如果一人想要轻松地提3公斤物体行走的话，他就必须能提起6公斤。其次，普通人的阅读距离通常为40厘米，换算成调节力（距离的倒数，以米为单位）则是2.5D。根据上面的“一半”原则，只有拥有5D以上的调节能力（幅度），才干轻松地用2.5D（即40厘米距离）的调节力进行阅读。
老视是正常的生理现象，45岁以上的人通常城市呈现阅读吃力。一开始是阅读疲劳，以后逐渐变得看不清阅读物，只好将书本持得越来越远，因此老感觉手臂不敷长。很少人能幸免于老视，因此可以说人人会经历老视，人人都需要老视的矫正。
2.1.2老视的原因：经典的理论有：①Helmholtz在1855年提出，老视是由晶体物质逐渐变硬而引起的；②Donders在1864年提出，老视是因为睫状肌变弱；③1908年，HessGul1strand提出老视由晶体皮质的变更引起；④Fincham在1937年提出老视的机制为，晶体皮质内新纤维不竭增加造成的挤压，使核纤维变硬并招致调节反响能力减弱，而同时皮质却没有产生变更，晶体也没有对睫状体的收缩产生反响。
新的理论：最新的研究发明，睫状体到60岁以后才有变更，而临床上老视一般都开始于40岁，因此，老视的原因可能不是睫状肌的变更，而很可能是晶体对睫状肌收缩的反响能力的变更。
老视的产生是一个逐步的过程。根据Donders的测算公式，人们在15岁左右调节幅度即开始下降，但在40岁以前调节幅度一般仍年夜于5D，故有足够的调节力看清近物。40岁以后，调节幅度降至5D或更少，老视的症状遂开始呈现：看近物感到模糊、眼花、看书时感觉字母重叠、一念书就想睡等。有些刚开始老视的人在明亮环境中能看见近物，但光线较暗时视物就不清了，这是照明条件差时视网膜亮度减少、焦深变短之故。
2.2老视的产生、进展及相关因素
通常，老视都产生在36岁至50岁之间，但个体之间有较年夜差别。年龄与老视的关系见表2。
表2两种公式推导出的年龄与老视的关系
Donders认为，正常情况下，35岁时所拥有的调节力约为5.5D，而Hofstetter则认为至少有6.25D，最年夜的甚至可达11D，两者之间差别颇年夜。
老视的矫正度数还与以下几方面因素有关：
①屈光状态：配戴框架远视矫正镜的人产生老视比配戴框架近视矫正镜片的人早。这是因为框架眼镜极点距离影响了调节效果。如果都配戴隐形眼镜，两者间则没有明显差别。
②用眼情况：近距用眼多的人呈现老视较早，远距用眼多的人呈现老视较晚。
③身体状况：个子高的人由于手臂较长，阅读距离相对较远，因而呈现老视也晚些，需要附加的度数也少些。
④生活区域：生活在赤道地区的人产生老视偏早。这可能与气温对晶体的影响有关。
⑤服用药物：长期使用胰岛素、镇静药、抗风湿药、利尿剂等药物也能使老视提早，因为它们能对睫状体产生影响。
总而言之，老视早晚会产生，并且随年龄增加逐步成长。
2.3老视的检测和验配基来源根基则
正确检测老视是渐变多焦点镜片验配胜利的第一步，而远距验光———即屈光不正的检测则是检测老视的基础。老视的渐变多焦点镜片验配通常分三个阶段：①选择初步阅读附加镜；②调整阅读附加镜片；③确定最后近距阅读处方。
确定好远距屈光不正处方后，将矫正镜片放到试镜架或综合验光头上进行老视验光。验光时需近距视力表一张，一般选择0.8～0.6的近距视标，测试距离为40厘米。
2.3.1选择初步附加镜片的办法有四种：①以年龄和原有的屈光不正状态为依据；②使用融合性交叉柱镜（FCC）；③以“一半调节幅度蕴藏”为原则；④以视力为依据。
下面逐一进行介绍：
2.3.1.1以年龄和原有的屈光不正状态为依据：
按表2的年龄标准选择初步阅读附加值，再根据实际的屈光不正情况作调整，远视的可多一些，近视者可少一些。比方，年龄50岁者可先选择＋2.50D试戴，远视（＋4.00D）者可在此基础上加0.50D，近距处方为＋3.00D；近视者（－5.00D）则可减去0.50D，处方为＋2.00D。
2.3.1.2使用融合性交叉柱镜（FCC）办法，即通过丈量患者的调节滞后情况来确定其所需的初步阅读附加。具体为：先将FCC视标（见图1）设置在40厘米，让光线变得昏暗使景深减少而检测灵敏度增加，再在被测者双眼前放置交叉柱镜（红点在垂直位，白点在水平位）；询问病人水平线清和垂直线清的清晰情况，如水平线清，加正镜直至和垂直线一样清，此时添加的正镜量即被测者的调节滞后量，也是初步阅读附加的度数。这种办法比较适合刚开始老视的人。
图1FCC检测视标
2.3.1.3“一半调节幅度蕴藏”原则是：
阅读附加＝工作距离（用屈光度暗示）－1／2调节幅度
假设一被测者的习惯阅读距离为40厘米（＝2.50D），则丈量其调节幅度的具体办法有二：
a.将最小视标置于其眼前并逐渐向眼球移近，直至感觉视标模糊。如看清最小视标的最近距离为25厘米，则其调节幅度为4D。根据公式，其阅读附加＝2.50D－4／2D＝0.50D。
b.被测者注视距眼球40厘米处的最小视标，同时在其眼前加负镜，视标模糊时负球镜的度数再按“一半调节蕴藏”公式换算即可得出其调节幅度。此法适合于工作距离特别近的特殊工种者。
2.3.1.4根据视力判断阅读附加的办法：如被测者按远距处方配戴时的阅读近距视力为0.6，增加0.50D后近距视力增加至0.8，再增加0.50D则达1.0。＋1.00D即其初步阅读附加度数。
2.3.2调整（精细）阅读附加度数：
阅读附加的精细调整可用正／负相对换节测试法。办法步调如下：①在设置初步阅读附加后，让被测者观看其所需要看清的最小视标。如果看不清，加正镜直至看清。②双眼注视视标，先加正镜至视标模糊，再加负镜至视标模糊。例如：一被测者初步阅读附加为＋2.00D，加正镜至＋1.25D（NRA）感觉视标模糊，然后退回＋2.00D，加负镜至－1.50D （PRA）时呈现视标模糊，则其较精确的阅读附加为NRA和PRA的中值，即0.125。这一办法也可以验证原初步阅读附加是否正确。例如精确阅读附加接近于零，这说明原初步阅读附加比较正确。
2.3.3确定最后的阅读附加处方：
上面我们均假设被测者的阅读距离为40厘米。但我们还应考虑被测者的实际用眼距离及被测者所需要或经常使用阅读物的视标年夜小。确定用眼距离和视标年夜小的办法如下：根据被测者最经常使用的视标年夜小选择视力表和阅读物让其随意阅读，医师观察其阅读距离，并根据该阅读距离调整附加数，增加或减少0.25D直至被测者感觉清晰而舒适。如果上述检测在综合验光仪上进行，须用试镜架调整处方。
标准处方书写举例：如某老视者的远距矫正处方为左右眼近视－2.50D，阅读附加为＋2.00D（相当于近阅读时镜片上的度数－0.50D）。OD：－2.50DAdd＋2.00D，OS：－2.50DAdd ＋2.00D瞳距必须辨别进行远、近及单、双眼测试。
3使用渐变多焦点镜试戴镜的意义和演示
确定老视的屈光和阅读附加处方后，对希望测验考试配戴渐变多焦点镜片或想测验考试而又有疑虑者，可以给其作试戴镜配戴演示。为便利试戴和比较，试戴镜一般应由渐变多焦点、单光以及相应的双光等一系列镜片组成，见图2。
图2渐变多焦点试戴镜系列
图2中镜架为一特殊设计。此镜架可悬挂在原远距镜架上，瞳距可调，配戴者能很是直观地体验渐变多焦点镜片的感觉。
使用的办法如下：①挑选附加度数最接近配戴者的试戴镜，将其拔出试戴镜架的悬挂槽中；②根据单眼瞳距将镜片中心调整至瞳孔中央；③调整试镜架鼻架以防滑动；④将试戴镜片尽量靠近眼球前概略。⑤试戴时，将渐变多焦点的“十”字瞄准瞳孔中央；若将双光试戴镜与三光试戴镜作比较，试戴镜的子片高度线须一致；⑥了解配戴者如何辨别看远和近的物体；如果此时被测者感觉良好且比较喜欢，则根据其个人处方配置的渐变多焦点镜片将会有更好的效果，验配医师或验配人员因此将更加有信心。
验配实例阐发：
女，内科医师，48岁，主诉：近几个月看书时常有模糊现象。平常视力很好，不戴任何眼镜，身体健康，感觉可能是“老花”了，但不肯意接受自己已经“人到老年”的事实。
临床检测结果：远视力近视力
OD：1.0，OD：0.7－1
OS：1.0，OS：0.7＋1
调节幅度：OD，OS4.00D
检影验光：OD：＋0.50D；
OS：＋0.25D
初步阅读附加：＋1.00D（1.0）
阅读规模（＋1.00D）：20～70cm
结论：给予＋1.00D的阅读附加，可验配渐变多焦点镜片。
阐发：
①从主诉和年龄可以推测为老视；
②视力检查合适老视的情况；
③调节幅度为4.00D，有效调节力为2.00D，已经无法提供有效的阅读调节，故开始呈现阅读模糊现象。
④若习惯阅读距离为25～33cm，则可能需要＋0.50D～1.00D的阅读附加。由于检影发明有＋0.25D和＋0.50D远视，阅读附加可能要多增加＋0.25D和＋0.50D。
⑤初步阅读附加为＋1.00时，近距视力达1.0，同时阅读规模在20～70cm之间，足以包管有效阅读规模，因此确订阅读附加为＋1.00D。
⑥因为a.有强烈的要求不显露老视的痕迹的愿望；b.有较好的教育布景，了解该项技术；
c.是老视早期者，适应将比较快；故该患者是较理想的渐变多焦点配戴者。
作者单位：瞿佳（温州医学院眼视光学院325027）
期刊全文：五官科学：眼视光学杂志 1999年第3期HTM文件 No.21
渐变多焦点镜片的原理和应用(第三讲)
瞿佳陈浩
第三部分渐变多焦点镜片的验配Ⅱ
1 渐变镜片的概略特征和相关丈量
渐变镜由视远区、视近区、渐变区和陪伴渐变镜特有设计而产生的变形散光区组成。渐变镜片概略通常标有一些可供验配时定位的记号(图
1)，这些标识表记标帜包含可以去除的临时性标识表记标帜(如远用参考
圈、配镜十字、水平标记线、棱镜参考点、近用参考圈等)和不成去除的
永久性隐形标识表记标帜。隐形标识表记标帜不单标明了镜片的资料、
设计样式、生产厂商和附加光度数，还可以重现临时性标识表记标帜(如
远用参考圈、棱镜参考点、近用参考圈等)并检验其位置的准确性。年夜
大都渐变镜的加光度数标于相应临时性标识表记标帜下方4毫米处，镜
片设计和厂商标记标识表记标帜于鼻侧。隐形标识表记标帜有时需借助
专用仪器才干发明。远用参考圈是丈量镜片远用度数的区域；配镜时验
配十字通常应与瞳孔中心相重合；镜片两侧的水平线供配镜时确定水平
位置之用；棱镜参考点(也叫主参考点)是丈量镜片棱镜年夜小的位置，
此处视标因处于渐变区域起始点而有些模糊；镜片下部的近用参考圈是丈量近用度数之处，视近区的度数取决于远用屈光度和近附加度数。上述丈量可确认远用屈光度、棱镜量和近附加度数。主参考点处测得的棱镜量通常应是近附加的2/3。用镜片测度仪在远用参考圈处丈量可核实远用屈光度，而两者之差即附加光度数。确定远、近屈光度和棱镜量后即可进入配制渐变镜的下一步调。
图1 渐变镜片概略标识表记标帜
2 镜架的选择
渐变镜配镜过程中，选择合适的镜架很是重要。具体要注意如下几点：
①镜架稳定性要好，一般不宜选用容易变形的无框镜架。②镜架须有足够的垂直高度，不然割边时易把视近部联系去；瞳孔中心到镜架底部至少应有22毫米，瞳孔中心到镜框上缘至少有12毫米，故镜架高度不该少于35毫米。③镜圈鼻内侧区域须足以容纳渐变区；雷朋架之类鼻内侧底部区域斜度较年夜的镜架视近区视野规模小于一般镜架，故不宜用于渐变镜。④镜架要有能够调整垂直高度的托叶。⑤镜架镜眼距离(指镜片后极点与角膜前极点之间的距离，也叫极点距离)在不触及睫毛的前提下应尽可能小些。⑥根据配戴者的面部特征调整镜架前倾角(镜架配戴好之后镜圈平面和垂直面之间的交角，一般以10～15度为佳)，尽量使镜架与面部相配，这样有助于坚持足够的渐变视野。
3 镜架的调整
配制之前需先将镜架尽可能调整至与配戴者的脸形相配：
(1)合适脸形：确保镜框前曲面弧度与配戴者的前额弧度相吻合。
(2)镜架平衡：调整镜脚的角度，使镜架可以规矩地戴在脸上。
(3)前倾角(指镜架配戴好之后镜圈平面和垂直面之间的交角)：调整镜脚使之坚持在1015度之间，但不克不及接触脸部。
(4)极点距离：调整鼻托使极点距离尽量缩短，但不成触及睫毛。
(5)镜腿长度：调整镜脚长度使镜架配戴稳定且感觉舒适。
4 面部参数丈量
4.1 水平丈量(瞳距)
配戴者要想获得最佳视力，其视线需通过适当的视远区域，且从上往下看时恰好通过狭窄渐变区的中间部分并终止在视近区中央。
渐变镜的位置取决于前概略配镜十字的位置，该标识表记标帜代表“配镜中心”。配镜中心置于瞳孔之前时，主参考点(即棱镜参考点)应位于瞳孔中心下方2～4毫米处(不合设计的镜片可能略有不合)。
由于主参考点是渐变走廓的起点，因此其位置应以瞳孔作参照点。镜片的正确位置取决于单眼瞳距的正确丈量。视近区中心往往内偏2～2.5毫米。镜片上视近区中央部分通经常使用一小圆来暗示。
各眼瞳孔中心均须与镜片配镜中心(配镜十字)相符，才干使镜片不合区域的视觉清晰而舒适，故配制过程中首要的是丈量单眼瞳距(即鼻梁中央到瞳孔中心的距离)，而不是总瞳距。
丈量单眼瞳距有很多种办法：
(1)瞳距仪
(2)瞳距尺：使用有鼻梁槽的瞳距尺，步调如下：①检查者与被检者在相同高度相对而坐(约距40cm)；②将瞳距尺置于被检者鼻梁上；③笔式电筒置于检查者左眼下方，直射被检者右眼；④令被检者看检查者的左眼；
⑤检查者闭上右眼(避免平行视差)观察被检者右眼角膜反光情况；⑥读出单眼瞳距；⑦同法丈量左眼
(3)样片标识表记标帜法(如果没有样片，可贴一条垂直标的目的的透明胶带取代)：①法度与上法相似，但要戴上所选并经调整的镜架，用标识表记标帜笔在样片上标出角膜反光点位置；②将镜架置于丈量卡上；③镜架的下缘与其中一条水平线对齐；④鼻梁对称地置于中央斜线的两侧；
⑤从中央水平刻度线上读出瞳距。
4.2 垂直丈量(配镜高度)
配镜高度通常是指瞳孔中心到其正下方镜框内缘的直线距离，也有人习惯用瞳孔中心到镜框内缘最低点的垂直距离来暗示(精确至
0.5mm)。当被检者处于自然体位时，渐变镜的配镜十字应与瞳孔中心相对应(镜框与瞳孔中心相对应的位置即配镜十字所在位置)，因此必须准确确定瞳高(丈量时要注意避免视差)。垂直位置随配戴者的高度、头位以及职业而异。有人想以通过放低渐变区顶部的办法缩小变形散光区域和加快适应过程，但结果可能适得其反——这样做容易使视近区移出视野之外；升高视近区位置虽可使视近变得轻松，但又会影响远视力。不过，若用渐进多焦点镜片阻止儿童近视的成长和矫正调节性内隐斜，则须将验配十字上移4毫米。注意，所有丈量都必须在镜架调整好后进行。
经常使用丈量配镜高度的步调(图2)：①检查者与被检者(相距40cm 左右)相向处于同一高度；②被检者戴上镜架，以舒适的姿势向前直视；
③让被检者看检查者的左眼；④检查者将笔式手电筒置于左眼下；⑤检查者闭上右眼(避免平行视差)，观察被检者右眼角膜反光点是否位于已标识表记标帜的垂直瞳距线上；⑥在瞳距线上相当于瞳孔中心处画一横线；⑦被检者看检查者右眼，重复上述步调丈量左眼；⑧轻轻移动镜架，待稳定之后重复丈量几次；⑨丈量配镜高度：①所画横线与其正下方镜框内槽的直线距离或者是②所画横线到镜框内槽最低点处的垂直距离。
图2 瞳距丈量仪原理图
5 订片
渐变镜通常需要订制，镜片订单上至少应包含如下内容：屈光度(远用屈光度、近附加度数)、单眼远瞳距、镜架资料(尺寸、型号、形状、最年夜深度和对角线)、设计样式、镜片资料、染色和加膜要求。也可以根据镜片移心量和镜架尺寸自己计算所需最小镜片直径。更加便利的办法是使用镜片商提供的丈量卡(见图3)。镜片年夜小对远视的老视者至关重要，应尽可能缩小镜片直径以最年夜限度地降低镜片中心的厚度(这也有助于改良镜片的外观)。
图3 核实配镜高度和单眼瞳距
6 割边、装架
镜片在中心仪上定位时其主要参考点是配镜十字置于中心位置，应根据水平线包管镜片处于水平位置，避免在割边过程中呈现偏斜。考虑到镜片装架时与镜框内槽相接触，而丈量瞳高时只量至镜框内缘，因此割边时通常需要加上0.5mm的修正值。
7 检验核实
配镜完毕应保存镜片概略标识表记标帜以便核对。
7.1 核实处方：检查眼别、屈光度数(特别是散光轴位)；检查镜片架是否牢固。
7.2 核实配镜十字高度和单眼视远瞳距：配镜十字高度和单眼瞳距可以在镜片丈量卡上测得(图3)(注意镜片上的水平线须与丈量卡上的水
平轴平行，并使配镜十字位于“零位”)。也可以用瞳距尺丈量配镜高度，合格的渐变镜左右眼镜片上的四条水平线就处于同一直线上；戴镜核查
结果配镜十字垂直和水平标的目的皆须与瞳孔中心对齐(图4)。如果配镜高度有小误差且两眼配镜高度相同，可通过调整镜架消除误差，若配镜高度偏高时，则张开鼻托、增加镜脚长度，若配镜高度偏低时，则内收鼻托，但这不适用于塑料镜架；若误差太年夜，纯真调整镜架则难以纠正。
图4 戴镜核查
8 指导配戴
事先向配戴者说明镜片的特征(包含变形散光区)有利于配戴者对
渐变镜的适应。为让配戴者体会全程的视力规模，首先要指导病人辨别用眼睛注视水平近、中、远的视标。
指导远用区的使用：让配戴者注视远处清晰的处所并体会垂直移动下颌时远视力清晰度的变更；
指导近用区的使用：让配戴者注视视力卡清晰处并感受水平移动头部或近视力卡时视力的变更；
指导中距离区的使用：让配戴者注视近视力卡清晰的处所，指导者将视力卡向外移增加阅读距离，使其体会水平移动头位或视力表时视力的变更，并了解可通过调整头位和视力卡位置来使视觉变得清晰。注意：要让配戴者清楚必须适应周边变形散光区，而长时间配戴可以加速适应过程。
9 与验配有关的问题
大都配戴者会在1～2天内适应新的视觉，部分派戴者可能需要2周。如超出2周仍未适应，则应系统地了解原因并加以解决。下表总结了验配渐变镜罕见的症状原因。
附表验配渐变镜罕见症状和原因
症状/体征可能原因
视远模糊①配镜高度过年夜②处方不正确：正度数过多；负度数过少；散光禁绝确
视近模糊①配镜高度过小②镜眼距离过年夜③处方不正确：近用加光度不正确；远用
屈光度不正确④瞳距禁绝确⑤垂直倾斜度不敷⑥镜片基弧问题
看远时头晕眼花①镜眼距离过年夜②不很合适脸形③垂直倾斜度不敷④配镜高度太年夜⑤
视远瞳距禁绝确
阅读区太小(阅读时头部过度侧移) ①近用正度数过多②瞳距禁绝确③配镜高度太低④镜眼距离过年夜⑤不很
合适脸形⑥垂直倾斜度不敷⑦镜片基弧问题
看远时头部后仰处方禁绝确：负度数过多或正度数过少
看中/近距离时头
部后仰
①处方禁绝确：正度数过少②配镜高度太低
看中时头部前倾配镜高度太高
看中/近距离时头
部前倾
处方禁绝确：正度数过多
10 渐变镜丈量卡在配制渐变镜中的价值
使用与渐变镜配套的丈量卡可使渐变镜配制变得简易：利用它可以协助丈量并核实瞳高和单眼瞳距，检查并纠正镜片概略的标识表记标帜，并且还可以根据镜架样片标识表记标帜的瞳孔位置确定与所选镜架相适
的最小镜片直径。
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期刊全文：五官科学：眼视光学杂志 1999年第4期HTM文件 No.23
渐变多焦点镜片的原理和应用(第四讲)
瞿佳陈浩
第四部分渐变多焦点镜片的特殊应用及临床意义
渐变多焦点镜片的设计初志是为老视患者提供自然、便利和舒适的矫正方法，由于渐变多焦点镜片的加光设计，即阅读用正镜附加的功能，它还可适用于某些双眼视觉功能异常的患者。此类双眼视功能异常的患
者需要在近距工作时附加一定度数的正镜，虽然他们可以使用近距单光
阅读镜或双光镜，但由于单光镜片的戴上取下不便利、而双光镜片由于
外观问题和视觉的限制，因此他们期待优良的加光镜片设计。现由于渐
变多焦点镜片成长和应用，不但从原理上解决镜片加光问题，并且从形
象上解决了镜片外观问题，特别是患双眼视觉功能异常的多为中青年，
他们对镜片的外观、光学性能及使用舒适度有更高的要求，因此了解渐
变多焦点镜片在此方面的特殊应用更具一定的临床意义。另外，近年来
还将渐变多焦点镜片应用于儿童近视眼的防治上。
本讲座专题将就以上渐变多焦点镜片的特殊应用进行论述，同时结合我们的临床实践和体会，举例说明具体检测和应用办法，并对渐变多焦点镜片在特殊应用过程中的问题进行阐发。
1 渐变多焦点镜片在双眼视觉功能异常病例中应用
罕见的双眼视觉功能问题有：调节缺乏、调节过度、辐凑缺乏、辐凑过度、纯真外隐斜和纯真内隐斜等，患以上双眼视功能问题的患者通常远距和近距矫正或裸眼视力均比较正常，但却会呈现许多非特异性的症状，如看书头疼、嗜睡、眼痛、眼酸等。这些双眼视觉问题可以通过视觉训练、棱镜等办法获得治疗或解决，也可应用渐变多焦点镜片进行矫治。
哪些双眼视觉功能异常患者适合配戴渐变多焦点镜片？
1.1调节缺乏和调节疲劳：调节问题的主要症状和表示为视力模糊、眼睛酸胀、头痛等，如调节幅度丈量时发明其调节幅度小于最小的期望值,则一般属于调节缺乏。如一三十岁患者，正常情况下，其调节幅度应该为7.50D以上，这样的调节幅度可以轻松地从事近距阅读，若此时调节幅度丈量结果为4.00D，则就有可能表示为调节缺乏或调节疲劳，此时典范的表示为近距工作后视远距离物体模糊，或远距工作后视近距离物体模糊，对调节缺乏和调节疲劳者，正镜附加是较好的治疗办法。
例1：38岁，男。从事电脑软件设计工作。近半年来，看书或电脑工作20分种左右就感觉不舒服，眼睛发酸，这些症状呈逐步加重的趋势。
检测结果：
配戴原眼镜( OU 4.50D)：
远距视力近距视力
OU 1.0 1.0
遮盖试验(戴镜) 2△外隐斜7△外隐斜
调节幅度(戴镜) 5.00D
验光：OU 4.50D
阐发和处理：该患者有正常的远距和近距矫正视力，主要表示为长时间近距阅读问题，从调节的角度看，要能舒适进行近距阅读工作（假设阅读距离为25cm），起码需要5.00D以上的调节幅度，该患者正好是该调节幅度的临界值，在长时间阅读的情况下就有可能呈现调节疲劳的症状。由于该患者为近视，呈现一定量的外隐斜，属于正常现象。该患者被诊断为调节缺乏，给予+0.75D阅读附加后，以上症状消失。由于该患者接受了渐变多焦点镜片，镜片的最后处方为：OU: 4.50D Add +0.75D。
1.2辐凑过度：正常情况下，由注视远距物体向近距物体的过程中，主要表示为双眼调节增加，同时双眼内转，该过程称为“辐凑”。对注视视标的正确辐凑是坚持双眼视觉功能正常的前提，由辐凑产生的问题主要分为“辐凑缺乏”和“辐凑过度”。辐凑过度者有比较多的症状，如短时间阅读后呈现眼部不适、头痛，近距工作偶尔呈现视力模糊或复视等。辐凑过度的特点是远距注视时基本无隐斜，但近距注视时呈现内隐斜，AC/A比率相当高（通常年夜于6△），同时负相对辐凑比较低。辐凑过度的最有效治疗办法是近距阅读时给予阅读附加，因为AC/A比率很高，轻微的阅读附加即可年夜幅度修改辐凑，缓解辐凑缺乏招致的症状。
可以根据患者隐斜量和AC/A值来计算该患者所需的阅读附加度数，该阅读附加可以将隐斜转移至正位或稍稍外隐斜，本着该原则，可以应用以下公式来计算阅读附加的量：
阅读附加= 内隐斜量/梯度性AC/A比率
例2：年龄25岁。主诉：近三个月来，阅读10分钟左右就呈现眼部不适、头疼，书本上文字变模糊等现象，有时甚至呈现双影，极年夜影响了工作效率。
检测结果：
远视力近视力
OU 1.0 1.0
隐斜丈量正位7△内隐斜
AC/A 8△/D
阐发和处理：该患者表示为典范的辐凑过度症状，同时临床检测发明：近距内隐斜7△，梯度性AC/A为8△/D，根据上述公式，该患者的阅读附加为+1.00D，由于近距隐斜和AC/A为协变性，两者之间的比率相比较较稳定，因此，通常给予阅读附加为1.00D1.25D之间。可给予该患者渐变多焦点镜片，其最后处方为：平光 Add +1.00D。经过三周的配戴适应后，戴镜工作长时间无以上症状呈现。
1.3假性辐凑缺乏：典范的辐凑缺乏患者也表示为由远距注视变成近距阅读或注视时视力变模糊，或者表示为无法耐久阅读、眼酸、眼痛等症状。临床表示是：远距无隐斜，近距高度外隐斜，正相对辐凑可能低或正常，调节幅度小，调节滞后值高，辐凑近点（NPC）后退等，其处理办法主要是通过视觉训练（棱镜办法）来提高正融像功能，使其代偿辐凑缺乏的能力提高，从而改良症状。假性辐凑缺乏的患者，临床症状很是相似，其检测结果也与辐凑缺乏很是相似。可是如果此时使用正镜附加，辐凑近点明显改良，这个奇怪的现象：正镜附加增加了调节的精确度，允许随着视标移近患者，调节和调节辐凑增加，假性辐凑缺乏实际上是调节缺乏而不是真的辐凑缺乏，因此处理时，应该以改良调节问题为目的，其处理原则同“调节缺乏”。
除以上双眼视觉问题外，其他双眼视觉问题，如纯真内隐斜、发散过度等均可使用渐变多焦点镜片达到矫治效果，具体检测原理和处理办法详见上几期本刊“继续教育园地”。
长时间近距阅读与近视产生和成长的关系一直是近视研究者所认同的事实，可是其产生和成长的机理仍然在探索中，有关的学说很多，“调节理论”是其中之一。经典的调节理论认为，近距阅读时使用了调节，长时间使用调节，将产生调节痉挛，引起眼轴增长，就使得近视产生，随着进一步长时间阅读工作，使得近视加深。虽然有一些近期的研究对此理论提出异议，但在近视产生机理仍难确定的前提下，调节理论仍作为解释近视产生和成长的理论之一。如果该理论成立的话，那么，近距阅读工作时配戴阅读附加镜片似乎可以有效地预防近视的产生或成长。
2 儿童使用渐变多焦点的意义及其争议
如上所述，基于调节和近视产生成长关系的理论，研究者测验考试使用近距阅读附加办法预防儿童近视产生。早在60年代，就有研究提示，
近距阅读附加可有效预防近视产生或减缓近视进展，可是，以后的一些临床测试资料又在一定水平否定了这些事实。纵观以上资料，从苛刻的研究角度来看，过去的研究资料或多或少存在一些设计上的缺陷，如合理的对比组设计、充分的纵向性观测时间、规范和统一的检测手段或检测器械的标准化问题等，因此，可以这样认为，目前尚无确凿的资料证明阅读附加能预防近视产生或减缓近视进展，但作为能抓紧近距阅读调节的阅读附加，基于近视产生、成长的“调节理论”，有进一步研究的价值。
随着渐变多焦点镜片的设计逐步完美，国际上近视研究者对其在近视儿童的应用上表示出极年夜的兴趣。如在美国，几所著名的视光学院、研究机构联手合作，获得巨额研究基金，对400名近视儿童进行为期三年的纵向性研究，其目的就是通过严格的设计和阐发、对比研究，对辨别配戴渐变多焦点镜片和单光镜片的近视儿童进行比较阐发，证明近距阅读附加对缓解近视进展的作用，并通过眼球参数丈量阐发比较，进一步说明近视产生和成长的机制。该研究已进行一年余。
我国的近视研究者在九十年代中期也开始了渐变多焦点镜片对近视儿童作用的应用研究，如温州医学院、上海眼耳鼻喉科医院、北京同仁医院等相继开展了该项研究工作，并与美国同类研究机构合作，将研究设计标准化，以期其结果更具科学价值。目前该研究仍处于研究的早期。由于近视儿童自己近视的特殊性和儿童脸形、眼部参数的特殊性，其验配办法不合于成人，在临床研究过程中，需要设计规范的儿童渐变多焦点镜片验配法度。
3 近视儿童验配渐变多焦点镜片办法
儿童的面部参数与成人不合，儿童脸形较小，鼻梁较扁平，第一眼位视线略偏于水平线上方。为包管儿童配戴渐进多焦点镜片时能够充分利用视近区域，因此在配镜时参数简直定会有所不合。对老视者验配渐变镜时，遵循的是视远区、视近区、中间过渡区不合视野的合理分工，因此配镜十字需要瞄准瞳孔中心，即①两眼镜片配镜十字至鼻梁中央的距离辨别即是各眼单眼视远瞳距，②配镜高度为自瞳孔中心至镜框下缘内槽的垂直距离（即所谓瞳高，有些验配师也有参照瞳孔中心到其正下方镜框内槽的距离）。可是在给近视儿童、调节性内隐斜儿童验配渐变镜时，配镜的参数就有所不合。首要是需要充分缓解近阅读时的调节量，并尽量坚持阅读时的舒适度。因此在确定瞳距时，我们首先确订单眼视近瞳距，确保近阅读时在水平标的目的上能够充分、有效利用视近区。然后根据镜片设计时视近区的内移量逆向推算配镜十字的水平位移量。这里以Varilux Comfort镜片（下加光+2.00D）为例，视近区中心居于配镜十字鼻侧2.5mm，因此单眼视远瞳距（即配镜时镜片配镜十字至鼻梁中央的距离）设定为单眼视近瞳距+2.5mm。这时还只是在水平标的目的上包管视近区的充分利用，可是由于儿童脸形远较成人为小，如果垂直高度不作适当调整，势必造成近阅读时视线偏离视近区或阅读姿势欠安，从而影响配戴效果，因此有需要缩短瞳孔中心与视近区的垂直距离。如前述，儿童第一眼位视线略偏于水平线上方，因此对远视力影响其实不显著。仍以Varilux Comfort镜片为例，自配镜十字至近用区中心垂
直距离为18mm，现将配镜高度增加4mm，相当于配镜后由瞳孔中心到近用区中心的垂直距离变成14mm，从而使儿童近阅读时能够便利、充分应用视近区。
图1 老视验配示意图
图1 儿童验配示意图
儿童配戴渐变镜时，镜架的选择和调整与老视验配基秘闻似，详见本章第三讲的有关叙述。不过要注意的是，由于镜片在垂直标的目的要上移，故为包管有足够的视远区域，镜架高度要适量增年夜。
举例3：为近视儿童验配渐变镜（Varilux Comfort镜片，下加光+2.00D），瞳距仪丈量视远瞳距：OD 28.5mm，OS 27.5mm，视近瞳距（近工作距离为35cm）OD 26.5mm OS 25.5mm，配戴经调整的镜架后丈量瞳孔中心高度（距离镜框下缘内槽）为23mm。
如依照渐变多焦点镜片老视验配原则，则配镜高度为23mm，配镜瞳距为OD 28.5mm，OS 27.5mm；
现改用儿童验配原则，则配镜高度为27mm，配镜瞳距为OD 29mm，OS 28mm。
作者根据上述儿童渐变镜配镜原则，为28位近视儿童和调节性内隐斜儿童Varilux Comfort渐变镜验配，近用附加度数均为+2.00D，远用
屈光矫正遵循最正屈光度数最佳矫正视力（MPMVA），其中22眼最佳矫
正远视力为1.0，15眼为1.0+，13眼为1.2，6眼为1.5，戴镜后检查远
视力，6眼为1.0+～1.2，18眼为1.0，24眼为1.0，6眼0.8，2眼0.7。
戴镜活动、行走均无问题，且所有远视力低于1.0者可通过视远时修改
头位予以解决，对配戴无影响。戴镜作近阅读时，要求坚持挺胸，略抬
下巴，阅读物置于中央，为此则清晰度、舒适度反应较好。
总结：渐变多焦点镜片的胜利设计和不竭改进，不但为老视者带来福音，同时也为双眼视觉功能异常者提供了有效的矫治办法，但能否作为近视
儿童的预防办法，仍待进一步研究证实。渐变多焦点镜片的科学验配对
从事该方面工作的专业人员提出了更高的专业知识和专业技能的要求。
作者单位：温州医学院眼视光学院(325027)
(收稿：19991105)
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