医疗质量管理制度汇编(医院范本)

医疗质量管理制度汇编

平顶山市第一人民医院《医疗质量管理制度》

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3. 开展全院性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组

织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准

按照河南省卫生厅印发的《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《平顶山市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。

（4）技术操作规程

按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。

（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

2、全院医疗质量主要指标

（1）诊断质量指标

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反

馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量

（1）评价标准：

严格按照，《河南省二三级综合医院病历质量考评细则》执行。

平顶山市第一人民医院

医疗质量控制与管理措施

医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《河南省三级综合性医院

第二周期医院评审暨综合评价标准》

，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立院、部、科三级质量管理组织

1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施

1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。

（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、

医疗事故分析、评价、教训总结与改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。

2．科室医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级

人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行

分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医

疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工

作进行随时监控，不定期抽查，发现

问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法

环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心

制度；切实落实和督查首诊负责制、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与

管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经

临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费

用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

平顶山市第一人民医院

医疗质量检查扣分标准

1、科室质量检查记录本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1--2分；

2、科室业务学习本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1——2分；

3、病例讨论记录本：包括疑难、死亡和术前讨论记录本。查上月，缺一次，扣2分；

4、值班交班本：漏一次，扣1分；

5、出现重大病历缺陷一项，扣3分，不超过10分。乙级病历扣3分；丙级病历扣6分。

6、病历书写，严格按照有关要求执行，具体扣分细则，详见《平顶山市第一人民医院<病历质量考评细则>》

7、住院病历评价等级甲级病历≥90分、乙级病历≥80分、丙级病历＜80分

医教部2010年1月1日

平顶山市第一人民医院

院、部、科三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、部、科三级医

疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期

召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、

信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理

小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士

长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。

定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度

的落实，真正做到以病人为中心。

平顶山市第一人民医院医教部2010、1、12

台州市中心医院医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管

理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。

附医疗质量考评奖惩办法：

由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；

（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1％；

（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1％。

医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、

效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。

二、医疗质量管理方案

（一）指导思想:

坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造北京北海医院优质高效的服务品牌。

（二）具体措施:

1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、

相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。

2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。

3、实行过程管理加强重点环节质量的监控：

（1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订, 积极改进。

（2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真实齐全。然后进行一周的岗前培训

。主要培训内容是：转变服务观念、职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。

（3）重点科室：门诊部、麻醉科(手术室)、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。

特殊时间:节假日。

对以上环节加强督促、检查、考核。

4、确定环节质量中的考核指标:

（1）诊疗环节:

a、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。

b、院内急会诊到位时间≤10分钟。

c、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时。

平诊检查一般项目报告时间≤24小时。

d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检

诊。

e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。

f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。

g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。

h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。

i、落实知情告知制度。

j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。

k、实行病历书写实时控制。

1、处方书写规范完整。

m、调剂不出差错。

n、"三基考试"要合格。

（2）终末质量统计分析指标:

a、出入院诊断符合率≥90%

b、急重症抢救成功率≥84%

c、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%

d、病床使用率≥85%

e、院内感染率≤7%，漏报率为0

f、传染病漏报率为0

g、合理使用抗生素

h、平均住院天数，平均门诊人次。

i、平均门诊人次医疗费用。

j、单病种人均住院费用。

k、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。

l、临床与放射诊断符合率≥90%

m、临床诊断与病理诊断符合率≥90%

n、三日确认率≥95%

o、X片甲级率≥30%,不能出现丙级

p、麻醉死亡率＜0.02%

q、化验室质控VIS＜150

r、门诊病历合格率≥90%

（三）检查考核办法：

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行

不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按医院员工手册之规定执行。

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85％

2.手术前后诊断符合率≥90％

3.医院感染率≤7％

4.无菌手术切口感染率≤1％

5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％

6.常规器械消毒灭菌合格率100％

7.年褥疮发生次数0

8.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％

9.病床使用率≥60％

10.年病床周转次数≥32次

11.平均住院日≤6天

12.门诊处方合格率≥95％

13.门诊病历书写格式合格率≥90％

14.住院病历书写格式合格率≥95％

15.X光摄片甲片率≥30％

16.医疗仪器设备完好率≥80％

17.特殊诊断设备检查阳性率≥20％(主要指B超)

18.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率100％

19.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％

20.基础护理合格率(合格标准为80分)100％

21.一级护理合格率(合格标准80分)≥80％

22.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥85％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)

23.急救物品完好率100％

24.法定报告传染病漏报率0

25.医疗责任事故发生次数0

三、质量考核评分表

（一）急诊科医疗质量考核评分表

科别：急诊科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 5

2．急诊病历书写合格率≥90％。10

3．急诊处方书写合格率≥95％。10

4．留观病历甲级率≥90％。10

5，急诊危重患者抢救成功率≥80％。 5

6．各种申请单合格率≥90％。 5

7．传染病漏报率为0。 5

8．急救药品器材配备完善、仪器完好率

5

100％。

9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。 5

10．严格执行首诊医师负责制。 5

11．严格用药，无大处方、人情方。 5

12．三基及技术操作考核合格率100％(80 5

分以上为合格)。

13．做好急诊日志的登记工作。 5

14．科内病历处方质控。 5

15．医疗差错和事故登记、上报率100％。 5

16．无责任事故。 5

17．观察室查房制度健全。 5

检查

人：

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。

3.第12项在本考核年度第四季度考核。

4.非数量指标以不定期检查计分

（二）内科医疗质量考核评分表

科别：内科检查日期：年月日

质量项目指标分值扣分理由

得分1．病床使用率>50％。 5 2．平均住院日≤7天。 5 3．病房三日确诊率≥90％。 5 4．出入院诊断符合率≥90％。10 5．危重患者抢救成功率>84％。10 6．院内感染率≤8％。 5 7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。 5 8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。10 9．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。 5 10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。 5 11．各种申请单合格率≥90％。 5 12．三级医师查房制度健全并坚持执行。 5 13．三基及技术操作考核合格率100％(80分

5 以上为合格)。

14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 5