放疗题复习题

1.上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。

2.Horner’s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。

3．Pancoast综合征：肺尖发生的癌瘤导致肩背部和上肢的疼痛，可伴有皮肤感觉异常（火灼样）和不同程度的肌肉萎缩（以手部小肌肉为主，但上上臂肌亦可受累），严重者可出现神经麻痹。肿瘤多累及第1或第2肋骨及椎体，椎管以及脊髓亦可受侵，而表现出脊髓肿瘤症状，同时伴有HORNER综合征。

4．― B ‖症状：临床上将不明原因发热38 ℃以上，连续3 天；盗汗；不明原因体重减轻（半年内体重减轻大于10% ）称为― B ‖症状。

5．咽淋巴环（韦氏环， Waldege's ring ）：是由鼻咽腔、扁桃体、舌根、口咽以及软腭背面淋巴组织所围绕的环形区域

56、前哨淋巴结：区域淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移。

3.亚临床病灶：临床及显微镜均难于发现的，弥散于正常组织间或极小的肿瘤细胞群集，细胞数量级≤ 106 ，如根治术或化疗完全缓解后状态。

4.微小癌巢：为显微镜下可发现的肿瘤细胞群集，细胞数量级>106, 如手术边缘病理未净。

5.临床病灶：临床或影像学可识辨的病灶，细胞数量级≥ 109 ，如剖腹探查术或部分切除术后。

28、存活细胞：经放射线作用后细胞仍具有无限增殖能力的细胞。

29、克隆（集落）：在离体培养的细胞中，一个存活的细胞可分裂增殖成一个细胞群体。

30、死细胞：细胞在照射后已失去无限增殖能力，既使在照射后其形态仍保持完整，有能力制造制造蛋白质，有能力合成DNA，甚至还能再经过一次或两次有丝分裂，产生一些子细胞，但最后不能继续传代者称为死亡细胞。

按存活的定义，放射治疗效果主要是根据是否残留有无限增殖能力的细胞，而不是要求瘤体内的细胞达到全部破坏。因此，在放疗后的病理切片中，发现有形态完整的肿瘤细胞不一定证明是有临床意义的肿瘤残留。

53、干细胞：指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可辩认的细胞和即将分化的细胞，干细胞具有自我繁殖能力，正常情况下大部分干细胞处于G0期。

31、凋亡：

6．致死性损伤：指不可逆的导致细胞死亡的损伤

7.亚致死性损伤：细胞受照射后，在一定时间内能完全修复的损伤。其修复一般在照射后1H即开始，4-8H即可完成修复。这种修复受很多因素影响，如射线性质、细胞的氧合状态、细胞生长期等。低LET射线照射有亚致死性损伤，高LET射线照射没有亚致死损伤。乏氧细胞亚致死损伤慢，没有增殖的细胞几乎没有SLDR。

8．潜在致死性损伤：这种损伤介于亚致死性损伤与致死性损伤之间，是否能修复或死亡与细胞所处的环境或条件关系密切。通常条件下可致细胞死亡，在适当条件下可以修复。PLDR 主要发生在G0期及相对不活跃的G1期细胞内，包括大部分肿瘤。

32、靶区：靶区肿瘤及其周围潜在的受侵犯的组织。

9.肿瘤靶区（GTV）：指肿瘤的临床灶，为一般的临床诊断手段及影像学方法能够诊断出的的具有一定形状和大小的恶性病变的范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。转移的淋巴结或其他转移病变可认为是第二肿瘤区

10.临床靶区（CTV）：指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶（肿瘤区）亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。

11．内靶区（ITV）：在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围。

12.计划靶区（PTV）：包括临床靶区（CTV）本身、照射中患者器官运动（ITV）和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围。PTV的确定要同时考虑到CTV的解剖部位和将要使用的照射技术，如头颈部多以CTV为参照，胸腹部以ITV为参照，而对于同一个CTV或ITV，采用适形放疗技术技术时的PTV应小于常规放疗。不得靠扩大PTV的方法解决临床不明因素。

13．治疗区（TV）：对一定的照射技术及射野安排，某一条等剂量线面所包括的范围，通常选择90%等剂量线作为治疗区的下限。治疗区和计划靶区的符合程度也是治疗计划评价的标准之一。

14．照射区（IV）：对一定的照射技术及射野安排，50%等剂量线所包括的范围，其直接反映了该计划引起的正常组织剂量的大小。

15．冷剂量区：在ITV内剂量低于CTV处方剂量下限-5%的范围。

16．热剂量区：在患者坐标系内，组织接受高于CTV处方剂量上限+5%的范围。

17．剂量热点：指内靶区外大于规定的靶剂量的剂量区的范围，与靶区最大剂量一样，当剂量热点的面积等于或大于2CM2（1。5CM直径）时临床上才考虑，但对较小器官如眼、视神经、喉等，必须给予注意。

18．危及器官（OAR）：指可能卷入射野内的重要组织或器官，它们的放射敏感性（耐受剂量）将显著影响治疗方案的设计和确定靶区处方剂量的大小。

19．危及体积（RV）：指危及器官卷入射野内并受到一定剂量水平照射的范围。RV的大小和受照射剂量水平直接关系到该器官因照射引起的可能的损伤，即正常组织并发概率的大小。因此计划设计时，应注明RV的范围及其相应的剂量大小。

20．计划危及器官区（PORV）：在勾画危及器官范围时，应考虑器官本身运动和治疗摆位误差的影响，其扩大后的范围称为计划危及器官区。

21．治疗增益比：靶区剂量与靶区外正常组织剂量之比即治疗增益比。

45、肿瘤控制概率：指消灭肿瘤的概率，随剂量的变化而变化。

49、治疗增益比：表示用某种治疗技术致成的肿瘤控制率与周围正常组织损伤之比。

50、治疗比：为下常组织耐受剂量和肿瘤致死剂量之比。

22．放疗计划系统（TPS）：由专用摄像数字化系统、CT接口及电缆数字传输系统、高速计算系统和输出系统等部分组成。它能将CT、MRI、PET等影像、计划放疗的各种数据经过组织密度纠正和计算后，三维图像重建，清晰显示肿瘤靶区及周围重要器官的剂量分布，并可作多种方案比较优化，开成个体化的放疗处方，对提高疗效和减少副反应有重要价值。该系统避免了单凭临床经验制订放疗计划的缺点，如某些重要器官超量辐射，多野照射产生的“热点”（剂量过高）和“冷点”（剂量过低）等，把放射物准确性提高到一个新的高度，已成为现代放疗单位不可缺少的辅助装备。该装置已发展成为真三维、立体化，可以从三维任意角度分析、研究肿瘤和重要保护器官的剂量分布，直观和一次性守成放疗参数设计，正向和逆向设计计划。

51、肿瘤深度：指体表野中心到体内肿瘤考虑点的距离。

23．热点：当需要照射野过大超过机器射野时，需要两野并照。如两野过近（紧接）就会造成热点，即剂量过高。两野过远会造成冷点。

59、剂量热点（HOT SPOT）：是指靶区以外正常组织接受的剂量超过靶区100%剂量的区域，当热点区的面积超过2CM2时，才被认为有临床意义。

24.射线束：从放射源出发沿着光子和电子等辐射粒子传输方向，其横截面的空间范围。

25.射线束中心轴：定义为射线束的对称轴，并与由光阑所确定的射线束中心，准直器的旋转轴和放射源的中心同轴。

26.照射野：由准直器确定射线束的边界，并垂直于射线束中心轴的射线束平面称为照射野

27.源皮距（SSD）：从放射源前表面沿射线束中心轴到受照物体表面的距离。

28.源轴距（SAD）：从放射源前表面沿射线束中心轴到等中心的距离。

29.传能线线密度（LET）：是指次级粒子径迹单位长度上的能量转换，表明物质对具有一定电荷和一定速度的带电粒子的阻止本领，也即带电粒子传给其径迹物质上的能量。用千电子伏特/微米（keV/um）表示。

44、高LET射线：指单位距离传递给次级电子较高能量的射线。

低能LET：

30．相对生物效应（relative biological effect, RBE）X射线（250KV）引起某一生物效应所需要剂量与所观察的辐射引起同一生物效应所需要剂量的比值。RBE=D0/D0‘

（D0表示250KVX射线的平均来活剂量或平均致死剂量；D0‘指所试射线达到同样生物效应的相应剂量）

电离辐射的生物效应不仅取决于某一特定时间内吸收的剂量，而且还受能量分布的制约。在剂量相同的情况下，高LET射线的辐射效应大于低LET射线。在辐射击生物学中通常用相对生物效应来表示这种差别。

46、正常组织耐受量：各种不同组织接受射线照射后能够耐受而不会造成永久性不可逆损伤所需要的最大剂量称为该组织的耐受量。

25．TD5/5：最小耐受剂量。治疗后5年内，小于或等于5％的病例发生严重合并症的剂量。

26．TD50/5：最大耐受剂量。治疗后5年时，50％的病例发生严重合并症的剂量。

9.氧增强比：在有氧及无氧情况下达到同样的生物效应所需的照射剂量之比。

27、氧固定学说：在有氧的情况下，氧能与自由基（R）作用形成有机过氧基（RO2），它是靶物质的不可逆形式，于是损伤被化学固定下来，因此认为氧对照射的损伤起了“固定”作用，称之为“氧固定学说”

47、氧效应：氧在放射线与生物体相互作用中所起的作用。

34、肿瘤致死剂量（TCD95）：指放射线使有绝大部分肿瘤细胞破坏死亡，而达到局部治愈的放射线的剂量。

40、吸收剂量：指单位质量的物质吸收电离辐射的平均能量。

41肿瘤剂量：指体内肿瘤部位所考虑点受到的剂量。

36、根治性放疗：通过放疗使病变在放疗区内永久消除，达到彻底消失肿瘤，使病人恢复健康的目的一种放疗类型称为根治性放疗。

54、姑息性放疗：是一种旨在减轻患者痛苦，尽量延长生存时间的放疗，主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制肿瘤生长。

37、等剂量曲线：在模体中，剂量相同点的连线，即为等剂量曲线。

38、半衰期：放射性核素的原子数，因衰变而减少到原来一半所需的时间称该放射性核素的半衰期。

39、循征医学：负责、明确、明智地应用临床证据为每个病人制定诊疗方案。

42、医用直线加速器：利用微波电场沿直线加速电子然后发射X线或电子线、治疗肿瘤。

43、模似定位机：是用来模拟加速器或钴60治疗机机械性能的专用X线诊断机。

48、几何半影：指由于放射源尺寸大小而造成的半影。

52、晚反应组织：指机体内无再增殖能力，损伤后仅以修复代偿其正常功能的细胞组织，如脊髓、肾、肺、肝等，其特点是细胞更新慢，照射后损伤很晚才表现出来，A/B值较低。

55、立体定向放射治疗：指利用立体定向装置，先进的影像设备和三维重建技术，在三维空间上确定病变和邻近重要器官的位置和范围。然后，利用TPS计划系统，精确的设计线束方向，优化治疗方案，对病变实施“手术式”照射。

57、体内照射：将密封的放射源直接放入被治疗的组织或器官腔内。

二、简答题：

1 、陈述放射治疗的最佳剂量以及临床不同时间剂量因子照射方案设置的基本原则。

在取得最大肿瘤局部控制率(TCP) 的疗效的同时只带来最小并发症的发生率

(NTCP) ，亦即可获得最大治疗增益(TG) 的照射剂量。在不造成正常组织严重晚期放射损伤的前提下，尽可能提高肿瘤的局部控制剂量；在不造成正常组织严重急性放射反应的前提下，尽可能保持疗效而缩短总治疗时间。

2 、三维适形放射治疗（3-D CRT ）较常规放射治疗的技术优势是什么？你认为哪些临床

肿瘤病况适宜实施这种治疗？

3-D CRT 使高剂量区分布在三维方向上均与病变（靶区）范围的形状相一致，从而可使肿瘤病灶获得更高的局部控制剂量，而使周围的正常组织和器官得到最大限度的防护，是一种大幅度提高治疗增益的照射技术。

1. 肿瘤位于密集而复杂的解剖结构中，如头颈部肿瘤；

2. 肿瘤相邻放射敏感的重要组织或器官，如脊髓，肾，眼球；

3. 肿瘤形态不规则，如体腔内某些表现弥漫浸润扩展倾向的侵袭性肿瘤；

4. 肿瘤规则且较局限，位于均质器官，但增殖慢，相对抗拒，局部控制明显相关于递

增的照射剂量，如脑瘤，前列腺癌；

5. 孤立的转移病灶或复发病灶的再程治疗，如NPC ；

6. 某些良性病变，如颅内AVM 。

3 、在许多肿瘤的根治切除术后，仍需给予放射治疗，其肿瘤学及临床的依据是什么？阐

述术后放射治疗的基本原则。

依据 1.手术难于完全清除的亚临床病灶；切缘未净或主体病灶周围的残存微小癌巢。

根治术后40% 的局部复发率，证实其存在；2 .残存病灶氧供、血供良好，几无静止期细胞，迅速复发或可成为转移的发源。临床资料提示，凡局部未控制或复发组，远位转移率无法上升3 .手术本身的操作程序和技术性原因，造成手术野区的肿瘤溢漏或种植；4 .根治术未予清扫的邻近高危淋巴引流区。

术后放疗临床实施的基本原则

1. 适应症：脑瘤、头颈部癌、肺癌、食道癌、乳腺癌、直肠癌、软组织肉瘤等。

2. 时机：一般术后2~4 周，伤口愈合后尽快开始。

3. 剂量：病灶微小，相对敏感，局控剂量45~65 Gy.

4. 范围：完整包括原位瘤床及手术野区；局部区域淋巴引流区；手术未涉及但潜在高

危转移的区域。

4 、放射生物学参数测定，α值较高或β值较高，提示了细胞株什么样的生物学特征？

α（Gy-1 ）值描述存活曲线的陡度，反映线性细胞杀灭效应，依赖于剂量沉积的单击双断效应，导致难于修复性DNA 损伤。

β（Gy-2 ）值描述存活曲线的弯曲度，反映指数性细胞杀灭效应，依赖于剂量沉积的双击双断效应，导致的损伤在几个小时后可能部分获得修复

放射生物学实验测定，SLD 的半值修复时间:

早反应组织T1/2 0.8 hr ，4 小时后修复97 %

晚反应组织T1/2 1.4 hr ，6 小时后修复95 %

急性反应组织α / β值较高（8-15 Gy ），有相对较高的α值；

晚期反应组织α / β值较低（1- 5 Gy ），有相对较高的β值。

5 、亚致死性损伤和潜在致死性损伤有什么不同，举证以说明它们的存在。

亚致死性损伤(SLD): 一定剂量照射后，导致群体细胞一定比率的死亡，当同样的剂量间隔时间分次给予时，细胞存活率将有所提高，提示某些致死性损伤在一定时限内可获得修复。

1 ．照射后，存活曲线肩区的出现，反映了SLD 的存在，二者良好正相关，较大的Dq

值体现细胞株有较强的SLD 修复能力；

2. 在LQ 模式，β值的大小影响着抛物线的曲度，反映了SLD 的存在，二者良好正

相关，较大的β值体现细胞株有较强的SLD 修复能力。

潜在致死性损伤(PLD) :群体细胞在受到一特定剂量方式的照射后，如改变其生存的环境及条件，部分放射损伤有可能得到恢复，而表现为细胞存活比率的提高。

1 ．离体细胞照射后，置于平衡盐溶液（而非完全生长培养液）几小时，再予细胞培养

克隆计数，可观察到细胞存活率的上升；

2 ．利用密度抑制静止期的离体培养细胞群，模拟在体肿瘤，可观察到同样现象；

3 ．体内实验肿瘤，照射后继续留置体内几小时，然后再取出进行克隆生长分析，细胞

存活比率明显提高；

4 ．机制，特定剂量方式照射后，若处于适宜的环境，染色体DNA 受损伤了的细胞

不能进入正常分裂程序，则无法形成克隆，被认为死亡；若处于不适生长繁殖的条件下时，细胞周期延滞，损伤DNA 获得了修复的机会，环境条件恢复后，被修复细胞再度分裂，存活比率提高。

6 、阐述放射治疗中的总治疗时间效应、机制及临床对策。

1 ．当一特定总剂量及分割照射次数的治疗方案，总治疗时间被延长时，由于延滞分割

间期细胞的修复、增殖及再群体化，可致预期的放射生物效应降低。如：宫颈癌放疗超

过30天，每延时一天，局部控制率下降1 % 。

2 ．分割剂量间隔时间延长时，预期效应下降缘于：

·细胞内SLD 和PLD 的修复增强；

·细胞周期的相对同步化；

·在一个暂短潜伏期后的细胞群反应性增殖。

3. 保持预期疗效

·预期效应的等效剂量随总治疗时间的延长而逐步提高，达一定延时后，等效剂量的上升趋于变缓，提示细胞分裂渐被抑制；

·提高分次剂量d 或增加照射次数n ，以补偿预置总剂量针对细胞修复和反应性增殖的剂量消耗；

·保持方案预期效应相应的生物效应剂量，n不变而总治疗时间延长的影响要小于n 增加而总治疗时间不变的影响

·头颈皮肤粘膜，2~3 Gy/d ，延时补偿剂量0.3Gy/ 天（4Gy/2 周）；头颈癌超过28 天后，延时补偿剂量0.61Gy/ 天；临床治疗中延时通常限于 3 周，剂量补偿校正限于

20 Gy 。

4 ．总治疗时间效应对急性反应组织非常重要，但对晚反应组织效应影响较小。

7 、从放射生物学的观点对临床的分段治疗作出你的分析评述。

1. 典型的分段治疗：

2.5~

3.0Gy × 10 次，休息2~3 周，重复或类似方式的照射，总

量50~60Gy 。

2 ．对于增长缓慢且不敏感的肿瘤，Tpot ＞5 天，提高每分割剂量可能有利于肿瘤

的局部控制，但显然会增加正常组织的晚期损伤；

3 ．中间休息，目的在于希望缓解急性反应，但由于肿瘤细胞的修复和存活细胞的反应

性增殖（一般4周后），若保持预期的局部控制率，需提高总剂量或次分割剂量予以补偿，无疑会进一步加重晚期损伤；

4 ．RTOG报告，分段治疗在头颈肿瘤、肺癌、宫颈癌和膀胱癌均未取得优于常规分

割方案的疗效，但晚期损伤均较常规方案为重。

8 、放射治疗中，总剂量的完成时间，是疗效的重要影响因素，然而在L-Q 的基本模式中，

只包括有每次分割剂量，分割次数及总剂量，并设有反映治疗时间概念的参数，请作些说明。

1. L-Q 模型建立的合理假设

·携带遗传信息的核DNA 分子的完整性是细胞正常增殖所必须；

· DNA-DSB 完全破坏了分子的完整性，因而是辐射所致最关键的损伤；

·各种生物效应指标可与DNA·DSB 直接关联；

·效应的严重程度与每个细胞中发生并存留的DNA·DSB 均数成比例；

· ·诱发的DNA·DSB 数量依赖于能量沉积与转移的物理、物化及化学过程，也依赖于在照射当时与DNA 的结构及化学环境有关的自由基竞争；

·有效的DNA·DSB 数取决于DNA 损伤的生化修复，修复效率受细胞在受至照射当时及照射后的代谢状态控制。

2. L-Q 模式是建立在DNA·DSB 所决定的量效关系基础上的模型

理论能量的沉积与转移导致DNA·DSB ；

概念强调DNA·DSB 终极数量，淡漠于细胞水平的其它生物学过程及贡献；

参数化描述细胞存活率取决于有效DNA·DSB 数量；

两个假设SLD 获完全性修复；

分割剂量间期细胞群体没有增殖。

3.放射生物学亦发展了考虑到细胞未完全性修复和有代偿性增殖的模型，计算公式较为

复杂。

9 、阐述同期放化疗过程中，产生相互修饰，协同增益效应的可能机制。

1.某些药物可抑制放射损伤的修复如：放线菌素D ，阿霉素，顺铂，羟基脲、Ara-C

2.在对放射和药物的细胞周期依赖性方面的互补作用如：5-Fu ，羟基脲，喜树碱为S

期特异性药物，作用于DNA 合成期；泰素阻滞细胞于G2-M 期。

3.放疗间隔期，肿瘤细胞反应性增殖，再群体化过程；化疗只要保持效应浓度及效应期，

则可削弱这种再增殖。

4.化疗可激活不活跃周期时相的细胞转化为活跃周期时相。

5.某些药物以乏氧细胞为靶细胞，或可促进乏氧细胞的再氧合。

Taxol , DDP促进乏氧细胞氧化

MMC, 以肿瘤乏氧细胞为效应靶

6.任何一种措施使瘤体缩小，均可通过血供，氧供，药物输送, 而为另一措施效能的发

挥提供有利条件。

细胞毒药物对放射生物效应的修饰

1. 5-Fu 特异效应于S 期细胞；

抑制DNA –DSB 的修复；

CF 可强化5-Fu 的放射增敏效应。

2.CPT, HCPT S 期特异性药物

DNA 拓扑异构酶为效应靶；

CPT-Topo I -DNA 复合，致DNA 复制停滞；

DNA 双链断裂；

与放射有相加/ 协同作用

3.HU 选择性杀灭DNA 合成期细胞；

抑制DNA 单链断裂的修复；

阻滞细胞于G1/S 期之间，放疗相对敏感。

4. MMC 以乏氧肿瘤细胞为效应靶。

5.DDP 增加细胞内自由基的形成；

与DNA 结合抑制其损伤的修复。

6.PLT （Taxol ）细胞微管抑制剂

阻抑细胞于G2/M 期；

促进乏氧细胞再氧合，SER1.48 ；

增加细胞调亡。

10 、临床放射治疗中，决定正常组织急性反应和晚期损伤严重程度的关键因素是什么？

急性反应：一定时限内，照射剂量累积的速度。

晚期损伤：一定总剂量前提下，分割照射剂量的大小。

11 、简述你所了解的放射线在分子水平上所导致的细胞生物效应。

1.高能射线通过直接作用和间接作用，导致细胞的损伤和死亡。

·导致哺乳动物细胞生物效应的三种损伤形式为：

致死性损伤(LD)，亚致死性损伤(SLD)和潜在致死性损伤(PLD)。

·穿射径迹射线能量的沉积导致激发和电离作用，为DNA SSB 和DSB 的损伤机制，

未能修复的DNA DSB 与细胞存活率正相关。

·辐射致DNA 碱基改变，脱氧核糖破坏，交联或二聚体形成, 易位或断裂, 造成染色体的种种畸变。

·大剂量照射，导致细胞一切生理活动中止，细胞崩溃融解，致即时死亡（间期死亡）。· DNA SSB 可能获得修复，未能修复的DSB 则是导致细胞增殖性死亡的关键性损伤。

2. 辐射作用于DNA 、细胞的微管及膜系统，可能激活或失活许多细胞生物化学事件启动或调控的信号传导通路，导致多种终极效应。

3. 导致细胞周期运行的障碍或中止

·细胞周期调控机制的核心，为一组细胞周期依赖性蛋白激酶(CRK)，其特异功能的完成基于一组基因调控的时相性表达，累积和解聚的蛋白质-细胞周期素(Cyclin)功能的表现；

·辐射可造成细胞周期分子关卡基因功能表达异常或失活，导致细胞损伤后不出现G2 期阻滞，遗传信息的缺失被带入子代细胞。

4. 辐射诱导细胞启动程序死亡( PCD )

·正常情况下，细胞损伤p53表达，G1 期俘获，细胞修复或凋亡，PCD 受活化基因p53 和抑制基因Bcl-2 ，以及系列蛋白酶Caspases 基因表达的调控。

·通常P53 低表达，不足以中止细胞的增殖分裂而致死亡；辐射可致P53 迅速高表达，致细胞修复损伤或发生调亡，PCD 成为射线致细胞死亡的主要形式。

·辐射致上述调控蛋白基因突变，异常表达或失能，或同时伴有调控细胞增殖基因的突变，高度恶性化状态的细胞群体将出现。

·肿瘤的增殖状态、敏感性、转移倾向及复发几率均与调亡指数（AI ）相关。

5. 辐射损伤细胞的修复机制

· DNA 损伤/ 错误的修复形式包括

切除修复：碱基切除修复（BER ）

核苷酸切除修复（NER ）

全基因组切除修复

转录切除修复

错配修复

·损伤修复为多基因调控、多种酶系统功能表达的复杂过程，其识辨、传感、阻滞、切除、再合成修复机制的能力及效率关系放射的敏感或抗拒。

·对辐射特别敏感的遗传病或细胞突变株均被证实其修复基因失能或丢失。

·推测恶性肿瘤至少应有20 个以上癌基因发生突变

如肺癌，目前已证实有10 种癌基因突变

细胞基因组正常突变率为： 1 个基因随机突变/106 细胞分裂

则10 个癌基因突变需要1060 次细胞分裂的累积

正常人一生1016 次细胞分裂，意味1044 （校正后108 ）个成人中会有1 人患病，而事实上，人类每3~6 人中即可发生1 例肿瘤。

提示细胞监控机制首先发生突变在肿瘤的发生过程中起着至关重要的作用。

6. 辐射为诱发恶性肿瘤的病因

·辐射致细胞生物效应表现为射线低剂量诱导细胞转化效应渐进为高剂量细胞杀灭效应的复合过程。

·诱导转化效应体现于

致DNA 序列关键位点的突变、嵌合或丢失；

等位基因的丧失；

DNA 重排致原癌基因活化或抑癌基因失能；

基因异常表达致生化信息传输调控系统功能失常，

从而导致恶性转化的发生。

12 、肿瘤局部控制需消灭所有有繁殖能力的恶性细胞，放化疗时影响这一目的实现的主要

生物学因素是什么？

1. 恶性克隆源细胞的数量及所需治疗肿瘤的细胞负载量；

2. 肿瘤细胞固有的对放化疗的敏感性及遗传异质性；

3. 肿瘤所处体内的微环境因素，毛细血管密度；

4. 恶性细胞群体的周期分布，细胞丢失率及反应性增殖能力；

5. 基因调控的修复机制，凋亡机制，耐药机制以及多种反应性细胞因子调制程序的参

与；

6. 机体免疫系统功能缺陷的程度；

7. 放化疗靶的选择不具特异性，在最大限度消灭肿瘤病灶的同时，必须尽力保存正常

组织系统的功能。

13 、肿瘤细胞对电离辐射和化疗药物所导致生物效应的反应性表现有哪些不同的特征。

1. 对电离辐射最敏感和最抗拒的哺乳动物细胞系，其Do 值的差异系数为4 ；肿瘤

细胞对化疗敏感的差异，则相对要大得多。

2. 通过一定的干预，改变细胞对化疗药物的敏感性，其可调性及修饰程度，均较对

放疗为明显。

3. 在化疗中，SLD 和PLD 更具可变性和不可预测性。

4. 低LET 射线照射，80~90% 的DNA 损伤是由间接作用所导致，强相关于氧效

应，依赖自由基效应的药物（如DDP ）同样存在氧效应问题；在无氧条件下或不依赖于自由基即可发挥生物还原效用的药物（如MMC ），则疗效与氧效应无关，表现有高LET 射线特征。

5. 放射治疗的连续分割剂量模式，使得在照射间期，肿瘤细胞会有部分的修复和反

应性再增殖；化疗只要保持药代动力学的效应浓度，则可削弱这种修复和增殖。

6. 细胞相对更容易产生对化疗药物的抗拒性，但与放射不平行。

14 、简述系统治疗的药物分类，并举例。

1. 通过不同机制直接作用于癌细胞的化疗药物。

Ⅰ烷化剂，如NH2 、CTX 、IFO 、TEM 、PAM 、BCNU 、CCNU 、DTIC 、BUS 、thiotepa 等

·活跃的烷化基因造成DNA 内嘌呤碱间的联结，或DNA 与蛋白质之间的交联，阻抑DNA 的修复和转录；

·周期非特异性药物，对Go 期细胞亦敏感；

·量效曲线直线上升，适用于超大剂量化疗。

Ⅱ抗代谢类药物，如MTX 、5-FU 、Ara-C 、6-MP 、dFdc 等

·结构拟似体内代谢物，但不具其功能，干扰核酸，蛋白质的生物合成

Ⅲ抗肿瘤抗生素类，如ADM 、EPI 、DAM 、Act-D 、BLM 、MMC 等

·蒽环类与Act-D ，嵌入DNA, 阻抑依赖于DNA 的RNA 合成；

· BLM 直接损害DNA 模板，致DNA 单链断裂；

· MMC 与DNA 双螺旋形成交联，阻抑DNA 复制。

Ⅳ抗肿瘤植物类，如VCR 、VLB 、PLT 、taxol 、docetaxel 、VP-16 、

VM-26 、CPT 、HCPT 、CPT-11 等

·长春碱类，与微管蛋白二聚体结合，抑制微管形成，细胞不能形成纺锤丝；

·紫杉醇类，促进微管聚合，抑制解聚，停止有丝分裂；

·鬼臼毒素类，抑制拓扑异构酶Ⅱ，阻抑DNA 复制；

·喜树碱类，抑制拓扑异构酶Ⅰ，阻抑DNA 复制。

Ⅴ铂类药物，如DDP 、CBDCA 、L-OHP 、lobaplatin 等

·与DNA 双链形成交叉联结，阻滞DNA 修复及复制。

Ⅵ其它

· PCZ ，形成活跃甲基，烷化DNA ；

· L-asp ，使缺乏合成蛋白质必须的门冬酰胺。

2. 与肿瘤细胞增殖相关的内分泌制剂

乳腺癌：三苯氧胺，孕激素

前列腺癌：缓退瘤，抑那通

3. 肿瘤生物反应调节剂（BRM ）

Ⅰ细胞因子

·干扰素IFN-α ，-β ，-γ

·白细胞介素IL–1~ -18

·肿瘤坏死因子TNF -α ，-β

Ⅱ单克隆抗体

·非何杰金淋巴瘤：IDEC-C2B8 抗CD20 抗体

·转移性乳腺癌：Herceptin 抗HER2 抗体

Ⅲ造血细胞生长因子

G-CSF ，GM-CSF ，EPO

15 、说明肿瘤的放射治疗中，正常组织的放射反应（损伤）是难于避免的，你认为多大程

度的发生率是医疗尚可认同的？

1 ．轻、中度的急性放射反应限定在10~25% ；

晚期放射损伤应限定于5~10% ；

严重的放射并发症最好不发生，限定为（5 年）0~5% 。

2 ．放射线在穿射机体组织时，生物效应的发生不具组织特异的选择性；

3 ．临床疗效的产生基于恶性组织和正常组织在损伤程度和修复速率上的差异性；肿

瘤控制曲线和正常组织损伤曲线形成为两条间距不大，方向一致的伴行曲线；

4 ．肿瘤的极具浸润性和转移性播散，使得即使是在局部空间上，亦与正常组织没有

清晰的界限；

5 ．目前的放疗实施技术，可实现尽量减少正常组织照射，但不能作到不被无辜照射；

6 ．患者个体之间的敏感差异性及其他不可预知性因素。

16 、放射治疗中，当患者急性反应严重时，是否应让患者稍事休息，请谈谈你的理解和依

据。

1 ．提前给予综合的预防措施，回避或推迟其发生；急性放射反应严重时，应予积极

有效的减症支持救护，尽量不中断治疗；必要时暂缓放疗，则一定可以使急性症状减轻。

2 ．必须清楚，总治疗时间（OTT ）的延长，会导致局部控制率的下降，肿瘤的α

/ β值多数相似于急性反应组织。

3 ．多病种的临床实践均不支持分段治疗，所报告局部控制率和总生存率均下降。

4 ．针对间断期的反应性增殖，提高次剂量d 或延长照射次数n ，因而加大总剂量

D 的治疗补偿，可能保持同样的局控及生存水平，然而均加重了晚期损伤。

5 ．在常规放疗期间，晚反应组织不发生显著的反应性增埴增殖，当总剂量不变时，

OTT 的延长无助于晚期放射损伤的缓减。

17 、放射所致正常组织晚期损伤的发生是否与急性反应的程度相关，请提出你的见解。

1 ．急性反应组织和晚反应组织是两类不同的组织系统，不具因果的相关性。

2 ．急性反应组织具有细胞周期时间短，分裂指数高，增殖更新率相对为快的特征，

辐射的生物效应在常规放射治疗的同时即得以体现；

晚反应组织具有相反的代谢特征，放射效应要在照射后一段时间才得以表现。

3 ．照射后不同组织反应性增殖开始的时间：

粘膜 2 天；皮肤28 天；肺和肾40 天；中枢神经系56 天；膀胱180 天；

晚反应组织在常规放疗中不发生明显的增殖，剂量效应具有累积性。

4 ．急性反应组织细胞存活曲线表现有Dq ，Do 值相对为小的特点，修复亚致死

性损伤的能力相对为弱。

5 ．急性反应组织有相对较高的α / β值（8~15Gy ），基于有相对较高的α值，

剂量沉积的主体效应为单击双断，导致难于修复性DNA 损伤晚反应组织有相对为低的α / β值（1~5Gy ），基于有较高的β值，剂量沉积的主体效应为双击双断，DNA 损伤部分可获得修复。

6 ．决定急性反应严重程度的主要临床治疗因素为：一定时限内，照射剂量累积的速

度；

晚反应组织则为：一定总剂量前提下，分割照射剂量的大小。

7 ．相同时间-剂量因子方式，一定剂量的照射，在晚反应组织所产生的相对生物效

应(BED)要大于在急性反应组织。

BED = [ 1 + d/( α/β )] · D

[ 1 + d / ( α / β ) ] 相对有效性因子

18 、加速超分割放射治疗相对于常规治疗是如何实现治疗增益的？

1 ．当分次照射剂量减小时，保持相同的生物效应水平，晚反应组织相对于肿瘤组织，

总照射剂量允许有更大幅度的提高，困此可在不增加晚期损伤的前提下，相对提高肿瘤的局部控制剂量，获得治疗增益。

2 ．一定剂量的照射，当总治疗时间缩短时显著降低了照射间期肿瘤细胞修复的可能

和再增殖的比率，同样的剂量则更为有效，获得治疗增益。

3 ．总治疗时间的变化对晚反应组织剂量效应的影响较小，因为适宜的照射间期时间

足以使损伤获得相应的修复；分割剂量的减小则可使晚期损伤的程度显著下降，获得的治疗增益。

4 ．随分割剂量减小，OER下降，降低了肿瘤组织对氧的依赖性，带来所谓放射增

敏效应，获得治疗增益。

19 、简述超分割和加速分割治疗在实施方式、疗效反应和适应证选择方面的特征。

Ⅰ超分割治疗

1 ．特点：照射次数增加，分割剂量减小，总剂量（BED ）提高，总治疗时间缩短

或不变。

2 ．优势：分割剂量减小，或可保持肿瘤局控率而显著降低晚期损伤；或可不加重晚

期损伤而显著提高肿瘤的局部控制剂量。

3 ．适用：Tpot 为短，α / β值较大的肿瘤。

4 ．疗效：取得更好的肿瘤局部控制率；

急性反应中等或加重；

晚期损伤不增加或减轻；

5 ．缺陷：急性反应相对较重；治疗操作增加。

Ⅱ加速分割治疗

1 ．特点：总治疗时间显著缩短，照射次数、分割剂量、总剂量相对不变或减少。

2. 优势: ·减少了照射间期反应性增殖肿瘤细胞的剂量消耗，阻抑肿瘤细胞修复，

增殖，再群体化的可能，提高肿瘤控制率；

·治疗时间缩短，只有当消耗于肿瘤细胞再增殖所需剂量的下降超过急性反应耐受限度所需求的总剂量下降时，治疗增益才能体现。

3 ．适用：Tpot 为短，α / β值较大的肿瘤。

4 ．疗效：取得更好的肿瘤局部控制率；

如不相应降低总剂量，急性反应明显加重；

由于缩短了SLD 修复时间，晚期损伤可能加重。

5 ．缺陷：放射反应加重。

20 、当细胞存活曲线表现有较大的肩区时，提示这种细胞株有相对较小的α / β值，你是否

同意这种推断并予论证。

1 ．一定照射剂量分次给予时，可观察到SLD 修复效应的存在，SLD 修复的程度，

与存活曲线的肩区有很好的相关性。

2. 较大的肩区提示有更为明显的SLD 修复效率，一般晚反应组织有相对较大的肩

区。

3. 从L-Q 模式来看，α值反映线性细胞杀灭效应，依赖于剂量沉积的单击双断终极

结果，为难于修复性损伤。一般急性反应组织有相对较高的α值。β值反映指数性杀灭效应，依赖于剂量所累积的有效双击双断终极结果，为相对可修复性损伤，亦即某些SSD 在几小时后有可能获得修复。一般晚反应组织有相对为高的β值。

4. 晚反应组织细胞株，常增殖不活跃，细胞周期时间相对延滞，更有机会修复SSD ，

使损伤不带入子代细胞，因而有较宽的肩区和较高的β值，亦即相对较小的α / β值。

21 、辐射是肿瘤发生的病因之一，因此放射线既是诱发恶性肿瘤的原因，又是临床恶性

肿瘤治疗的重要方式，请对这一悖论做出些生物学的解释。

1. 统一于射线与被穿射细胞间的相互作用，射线高能粒子在生物体穿射径迹上的能

量沉积造成细胞关键靶的损伤效应，导致相应的生物学改变。

2. 辐射的生物效应，随剂量上升是一个从零到极限破坏的渐进过程，统一于射线低

剂量诱导转化效应向高剂量细胞杀灭效应的过度和复合。

3. 射线的诱导转化效应体现为致DNA 序列关键位点的突变，嵌合或丢失；等位基

因的丧失；DNA 重排致原癌基因活化或抑癌基因失能；基因异常表达致生化信息传输调控系统功能失常，从而导致恶性转化的发生。

4. 能量不断的沉积致DNA 双链断裂的累积，而辐射生物效应的严重程度和细胞

的死亡正相关于细胞所发生且未能修复的DNA DSB 的均值。

5. 临床证据，放射治疗和继发性肿瘤。

电离辐射对生物体作用的三个阶段

1．物理阶段：主要指带电粒子和构成组织细胞的原子之间相互作用。主要是轨道电子相互作用，将原子中的一些电子逐出（电离），并使在原子或分子内的其他电子进入更高的能量水平（激发）。如果能量足够，这些次级电子可以激发或电离它们邻近的其他原子，从而导致级联电离事件。X 射线由光子构成，如果X射线被生物物质吸收，则能量就会在组织的细胞中沉积。这种能量的沉积是以分散的不连续的能量包形式非均匀性的被沉积下来的。热能和机械能的吸收是均匀的，需很大能量才能使生物体产生损伤，X射线的潜力是它的作用不在所吸收的总能量的大小，而在于单个能量包的大小。

2．化学阶段：指受损伤的原子和分子与其他细胞成分发生快速化学反应的时期。电离和激发导致化学键的断裂和自由基的形成。这些自由基高度活跃，并参与一系列反应最终导致电荷回归平衡。化学阶段的重要特点是清除反应之间的竞争。

3．生物阶段：包括所有的继发过程。开始是残存化学损伤作用的酶反应。大量的损伤如DNA损伤会被成功的修复，极小部分不能修复的损伤最终会导致细胞死亡，细胞死亡需要一定时间，实际上小剂量照射以后细胞在死亡之前可以进行几次有丝分裂。

正是由于干细胞的杀灭，以及随之而来的干细胞的丢失使正常组织在受照射后的头几周或头几个月就会出现损伤的表现，如皮肤粘膜破损，肠粘膜的裸露和造血系统的损伤。

在正常组织和肿瘤内都有以细胞杀灭的继发效应，即代偿性的细胞增殖；在较后的一段时间，受照射的正常组织会出现晚期反应，包括受到照射的皮肤毛细胞血管扩张、各类软组织和脏器纤维化，中枢神经系统受照射损伤和血管损伤，更晚期的损伤是出现继发肿瘤。

放疗（电离辐射影）的直接作用和间接作用

直接作用：电离辐射的能量直接沉淀于生物大分子上，引起生物大分子的电离和激发，破坏机体的核酸，蛋白质和酶等具有生命功能的物质，这种直接由射线造成的损伤称为直接作用。在含水量极低的实验条件下，细胞中DNA分子被电离粒子直接击中，可以发生单链或双链断裂、解聚、粘度下降等；某些酶受放射线作用后也可降低或丧失活性；放射也可直接破坏膜系的分子结构，干扰细胞器的正常功能。

间接作用：电离辐射首先直接作用于水，使水分子产生一系列原发辐射分解产物（如自由基），然后通过水的辐射分解产物再作用于生物大分子，引起后者的物理和化学变化称间接作用。在电离辐射的间接作用时，其辐射能量沉积于大分子上而生物效应却发生在生物分子上。机体的多数细胞含水量很高，故间接放射生物效应对生物大分子的损伤具有重要意义。

辐射所致细胞死亡的概念和机制

1．辐射所致细胞死亡常见于那些不断进行分裂的细胞，但也见于那些不进行分裂的细胞。

不进行分裂的细胞放射敏感性很低，或者说具有很强的抗拒性，一般而言，研究中所提及均是那些不断增殖的细胞。细胞的死亡是放射线对细胞的遗传物质和DNA造成不可修复的损伤所致。辐射所致细胞死亡主要有两种形式：间期死亡：细胞受大剂量照射时发生的分裂间期死亡（细胞在进行下一次分裂前死亡）；有丝分裂死亡：指由于染色体的损伤，细胞在试图进行有丝裂时死亡，死亡可发生在照射后的第一次或以后的几次分裂，因此是一种增殖性死亡。

2．死亡的机制：染色体DNA是关健靶；调亡

细胞存活曲线及存活的概念临床意义

1．细胞存活曲线：描述放射线照射剂量和细胞存活分数之间的关系，用以研究和评估电离辐射对哺乳动物细胞增殖能力的影响，对放射生物学研究和临床放射治疗具有重要意义。2．细胞存活：临床放射生物学规定，鉴别细胞存活的唯一标准是，受照射后细胞是否保留无限增殖的能力，即是否具有再繁殖的完整性。如果细胞在受照射后，形态完整，有能力制造蛋白质或合成DNA，甚至还能进行一次可少数几次有丝分裂，但由于失去了分裂和产生

大量子代细胞的能力，故依然被认为是死亡细胞。在离体培养细胞实验体系中，细胞群受照射后，一个存活的细胞可以分裂繁殖成一个细胞群体（》50个细胞数），称为克隆，这种具有克隆能力的原始存活细胞称为克隆源性细胞。

3．细胞存活的临床意义：首先它反映和推测的是肿瘤控制的效果，是从实验角度评估疗效的良好指标；其次它提示临床必须重视这种存活细胞，这种具有无限增殖能力的细胞是在治疗中必须根除的细胞。

细胞存活曲线的形状

指数存活曲线：对于致密电离辐射（如中子，粒子），照射后它们的细胞存活曲线用单靶单击数学模型拟合后，在半对数坐标上是一条直线，呈指数型。其特点是只有一个参数，D0值，为斜率的倒数，能常称为平均致死剂量。它的定义是，平均每靶击中一次所给的剂量。

公式为：SF=e-ad（单靶单击模型）

E为自然对数的底，A是与射线的质和细胞放射敏感性有关的常数，表明细胞存活率随照射剂量的增加呈指数下降。在D0剂量下，平均每靶击中一次，即D0=1时，即SF=E-1=0。37，也就是说，细胞群D0剂量受照射后，并不是所有细胞都受打击，实际上只有63%的细胞受到致死性击中。

3．非指数存活曲线：对稀疏电离辐射（X，R射线），照射后的细胞存活曲线的起始部（低剂量段）在半对数坐标有一个有限的初斜率（即存活分数是照射剂量的指数函数）。在稍高剂量（肩段），存活曲线出现弯曲。，在高剂量存活曲线又趋于直线（存活分数又变成照射剂量的指数）。解释这种现象主要有多靶单击模型和线性二次模型。

肿瘤的细胞动力层次

肿瘤内恶性细胞可根据其动力学特性分为4个动力学层次。第一层次：由活跃分裂的细胞组成，所有新生的肿瘤细胞都是从这一层次产生的，因此这一层次的细胞是肿瘤体积增长的主要来来源。该层次细胞在整个肿瘤细胞群体中所占比例称为生长比例，有时将此层次细胞称为P层或增殖细胞。第二层次：由静止或G0期细胞组成，G0层次的细胞可再进入细胞周期，有些G0细胞可能是克隆源性的，因此是危险的。又称为Q层。第二层次：由分化的终末细胞组成，终末分化细胞不再具有分裂的能力。第四层次：由已死亡或正在死亡的细胞组成。

细胞由一个层次向另一个层次转化在肿瘤内是持续发生的。在一些治疗的进行期间或之后可能出现细胞从Q层向P层移动，称为再补充。

早反应组织和晚反应组织

根据正常组织的不同生物学特性及对电离辐射的不同反应性，将正常组织分为早反应组织和晚反应组织：

早反应组织的特点：细胞更新快，因此照射以后损伤很快便会表现出来。A/B比值通常较高，损伤后是以活跃增殖来维持组织中细胞数量的稳定并进而使组织损伤得到恢复。

晚反应组织特点：这些组织中细胞群体的更新很慢，增殖层次的细胞在数周甚至一年或更长时间也不进行自我更新，因此损伤很晚才会表现出来。A/B比值较低。

早反应组织与晚反应组织照射以后反应特点不同，对分次剂量和总治疗时间有不同的效应。

早晚反应组织与分次剂量：晚反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更敏感。加大分次剂量晚反应组织损伤加重，而早反应组织对分次剂量的变化不敏感。因此在临床放射治疗中应充分注意晚反应组织的耐受性。

早晚反应组织与总治疗时间：晚反应组织更新更慢，在放射治疗期间一般不会发生代偿性增殖，因此对总治疗时间的变化不敏感。缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀来，一般不会加重晚反应组织的损伤。与此相反，早反应组织对总治疗时间的变化较敏感，缩短总治疗时间，早反应组织损伤加重。因为在用LQ公式进行生物剂量等效换算时把肿瘤类似于早反应组织看，因此在不致引起严重急性反应的情况下，为保证肿瘤控制率应尽量缩短总治疗时间。

耐受性与组织结构关系

在考虑受照射体积对正常组织耐受性的影响时，要将结构性组织耐受和功能性耐受加以区别。结构性耐受取决于细胞的放射敏感性和在限定体积内使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞的活力。

功能耐受性取决于作为一个整体的器官是否能继续行使功能。受照射组织的体积对临床耐受性可能有重要决定性，而对每单位体积组织的敏感性影响不大。

在肾和肺，临床耐受性也取决于受照射体积的大小。当进行全肾或全肺照射时，这两个器官是非常放射敏感的。而小体积的局部照射却可以承受较高的剂量，这是因为它们具有很大的功能储备能力。在正常生理条件下，只要约30%处于健康状态即可。局部照射的耐受性及功能保持力较大的原因是由于功能性肾单位和肺泡亚单位（FSU）是平行组织结构。少量功能性亚单位的失活不会导致器官功能的丧失。受照射以后，只要未达到FSU数的临界水平，功能性损伤就不会出现。其含义是：存在着一个照射的阈值体积，小于这个体积就不会出现功能性损伤，超过这个阈值，损伤通常表现为程度不同的反应，即随着照射剂量的增大功能性损害的严重性增加。反应的大小取决于被放射所破坏的FSU数。发生并发症的风险取决于在整个器官的剂量分布，而不是小的热点的存在。

如果以器官结构来对体积效应分类的话，平行组织结构的器官肺、肾与串联结构的脊髓是截然不同的。在串联组织结构，一个亚单位的失活便可导致整个器官功能的丧失。这种组织的放射损伤显示了双向效应，有一个阈值剂量，低于阀值量保持正常功能，超过阈值剂量功能丧失，如放射性脊髓病。在这种情况下，由给定照射剂量所致的任何特定亚单位的失活的概率将随受照射组织的长度增加而增大。对并发症的风险来说没有一个阈值体积，而是强烈地受非均匀性的热点剂量的影响。

肾和肺在失去了它们一半以上的总体积时仍能维持不丧失功能，而脊髓受小体积照射后也可能会丧失功能。

许多器官如脑，更适合用中间型器官来描述，既不是串联也不是平行的。特定区域的脑组织行使特定的功能。因此对脑的耐受性而言，与所照射的部位而不是受照射的总体积关系更大。

影响正常组织放射敏感性的因素

组织细胞的增殖能力及分化程度：一般来说，增殖力越强，分化越低的细胞放射敏感性越高。如淋巴细胞和骨髓最易受损。

年龄：儿童及少年患者，放射损伤较成年人大。

放射野的面积：放射容积越大，正常组织的放射性损伤越重。为些放射时的设计要合理。

早反应组织和晚反应给织：线性平方模式表明，分次剂量大小对早期反应和晚期反应组织效应不同。每次放射量和总剂量过低，下常组织损伤小，但肿瘤杀伤也小疗效差，过高肿瘤治愈率上升，但正常组织并发症危险明显加大。

A/B值：在L-Q模式中的重要参数为A/B比值。即在所产生的A型细胞损伤和B型细胞损伤相等的情况下所需要的剂量。后期反应组织损伤修复能力大，则A/B值低，而早期反应组织损伤修复能力低，则A/B值高。不同类型的组织修复其亚致死性损伤的速度是不一样的。

放射性损伤包括哪三类，它们是怎样修复的。

主要包括三类

亚致死性损伤：受照射后，细胞的部分靶而不是所有靶内所累积的电离事件，通常指DNA的单链断裂。亚致死性损伤是一种可修复的放射损伤，对细胞死亡影响不大，但亚致死性修复会增加细胞的存活率。

亚致死性损伤的修复受许多因素的影响主要有：放射线的性质：低LET射线照射后细胞有亚致死性损伤和亚致死性修复，高LET射线照射后没有亚致死性损伤也没有亚致死性修复；细胞的氧合状态：处于慢性乏氧环境的细胞比氧合状态好的细胞对亚致死损伤的修复能力差；细胞群的增殖状态：未增殖的细胞几乎没有亚致死性损伤的修复等。细胞亚致死性损伤的修复速率一般为30分钟到数小时。常用亚致死性损伤半修复时间（T1/2）来表示不同组织亚致死损伤的修复特性，目前还不完全清楚所有组织亚死的修复速率。在临床非常规分割照射过程中，两次照射之间的间隔时间应大于6小时，以利于亚死完全修复。

潜在致死性损伤：指正常状态下应当在照射后死亡的细胞，若在照射后置于适当条件下由于损伤的修复又可存活的现象。但若得不到适宜的环境和条件则将转化为不可逆的损伤使细胞最终丧失分裂的能力。

潜死的修复也有很多因素，如高LET射线照射时没有潜死的修复；乏氧以及细胞密度接触都是影响影响潜死修复的重要因素；潜修也与细胞所处的周期时相有关，如果照射后6小时或更长时间细胞没有分裂则会发生潜修，这表现为细胞存活增高。潜修对临床放射治疗是重要的，放射耐受的肿瘤可能与它们的潜修能力有关。即放射敏感的肿瘤潜修不充分而放射耐受肿瘤具有较为充分的潜修机制。

致死性损伤：指受照射后细胞完全丧失分裂增殖的能力，是一种不可修复的，不可逆的不能弥补的损伤。

22、请列出鼻咽癌的“七大症状”、“三大体征”。

⑴鼻塞⑵血涕⑶耳鸣⑷耳聋⑸头痛：⑹面麻 ; ⑺复视及眼部表现；（8）

张口困难；（9）颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征：眶上裂综合征，眶尖综合征，垂体蝶窦综合征，岩蝶综合征，颈静脉孔综合征，舌下神经孔症状；（10）软腭麻痹

⒈鼻咽部肿块⒉颈部肿块⒊颅神经麻痹

23、淋巴结转移引发的临床表现：

1．颈内动静脉受压或受侵：出现与脉率一致的博动性头痛或回流障碍的面颈胀痛。

2．颈深上组淋巴结转移：压迫或侵犯颈动脉窦而致颈动脉窦过敏综合征，表现为发作性突然晕厥。

3．颈深上组的后上组淋巴结转移：即在颈动脉出入颅处或乳突深面淋巴结转移，可压迫或侵犯后四对脑神经和颈交感神经节，表现为头痛，脑神经麻痹及HORNERS征，如有双侧喉返神经麻痹，则出现呼吸困难而窒息。

24、请列举鼻咽癌常见的放疗并发症和后遗症。

㈠放疗并发症 : ⒈急性腮腺区肿胀疼痛⒉急性口腔、口咽粘膜反应⒊恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应⒋放射性皮炎。

㈡放疗后遗症 : ⒈放射性龋齿⒉放射性中耳炎⒊张口困难⒋放射性脑脊髓病。

25、鼻咽癌的诊断要点？

㈠病史、症状、体征

㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况

㈢病理检查：精标准

㈣影像检查：CT，MRI，PET-CT

㈤血清免疫血检查：VCA-IgA(+),EA-IgA(+)

26、IMRT在鼻咽癌治疗中的优势

1．重要器官的保护：鼻咽位置深在，周围要害器官多而密集，常规照射技术无法避开或保护这器官，并且鼻咽癌的放疗疗效好，生存期长，对生存质量要求高。因此在降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度的降低周围正常组织的受量是IMRT的主要优势之一

2．鼻咽癌生物学行为特点：大部分鼻咽癌是低分化癌，对放疗敏感，但靶区大而且不规则，肿瘤区与临床靶区的形状不一致性大，常规照射技术很难达到高剂量区与靶区形状的一致性，而局控率与剂量呈明显的正相关性，因此从理论上讲鼻咽癌患者是从IMRT获益最大的肿瘤之一。

3．鼻咽癌临床解剖部位的优势：器官移动小，易固定，具备精确放射治疗的可行性。4．物理剂量分布的优势：对于鼻咽癌来讲，正常组织的剂量限制成为限制提高肿瘤剂量的主要因素，IMRT的物理剂量分布优势，使进一步提高肿瘤剂量成为可能。

5．不同期别鼻咽癌治疗的个体化：IMRT使高剂量区可以在三维方向上与靶区的形状一致，适形度高，可以使临床医生有机会对于不同肿瘤情况的病例进行分别对待，最大限度提高肿瘤控制率和降低周围正常组织的照射剂量。

27、IMRT的流程：

6．体位及固定：尽量减少摆位和误差，提高摆位的重复性是常规放疗更是精确放疗的基本保证，对于鼻咽癌IMRT，摆位误差最好控制在2-3MM以内。治疗体位一般采取仰卧位，选择适当的枕头、用头颈肩热塑面罩固定，并将患者的姓名、病案号、头枕型号记录在面罩上。

7．在CT模拟机上确定扫描中心，并在三维激光灯下，将等中心在皮肤上的投影用金属点标记，以便在CT扫描的图像上能够识别。

8．CT扫描：直接用增强连续扫描，层厚3MM，扫描范围从头顶至锁骨下3CM范围，并将获得的影响信息通过网络系统传输到计划系统工作站进行患者信息登记，在工作站进行数据/图像重建并确认。

9．勾画靶区及危及器官：勾画靶区最好结合MRI影响资料，以最大限度的减少靶区勾画中的位置误差。

10．填写剂量处方和要求

11．照射野的设计、计算和优化：满足剂量处方的要求并尽量减少子野数、缩短照射时间。

12．治疗计划的验证：未经验证的治疗计划不得执行。

13．治疗计划的确认：要求两位物理人员的签字和主管医师的签字认可。

14．治疗及治疗验证：第一次治疗要求物理师和主管医师参加摆位，并摄等中心验证片与模拟定位CT等中心图像进行比对，无误时才可开始治疗。治疗的前3次最好每天摄验证像一次，之后每周摄验证像一次，以确保IMRT治疗的误差保持在可接受的范围内。15．诊断、分期、治疗原则的决定——放疗前准备（口腔/合并症处理）——体位确定及固定——CT模拟——确定靶区——计划设计——计划确认——剂量验证——治疗验证——实施治疗

28、鼻咽癌放疗前准备

1．核对资料：放疗前必须要核对相关医学资料包括影像学，病理学，化验检查等。

确认肿瘤的分期和肿瘤侵犯范围：

2．知情同意或委托书的签署。患者有权接受可拒绝医师提出的检查或治疗。因此在治疗前要征得患者同意。

3．放疗前的口腔处理：包括清除牙垢，修补龋齿，治疗牙根炎牙龈炎等，处理完后间隔2-3天放疗，由于创伤是造成放射性下颌骨坏死的重要原因之一，肿瘤患者抵抗力低，在拔牙后应使用抗生素休息1-3天等创面有足够时间完全修复。

4．疼痛的处理：疼痛、特别是头痛是晚期鼻咽癌较为常见的症状之一。可在短时间内使患者全身情况下降，对预后造成影响，在放疗镇痛之前应给予镇痛药，方案有：轻度疼痛用非阿片类药物+/-辅助药物，如阿司匹林，对乙酰氨基酚或非固醇类消炎药；中度疼痛用作用弱的阿片药+/-非阿片类药+/-辅助药；顽固性剧烈疼痛先用作用较强的阿片药+/-非阿+/-辅助。口服是首选方法。

29、鼻咽癌放疗副反应及处理：

1．放射性口腔、粘膜反应：多发生于放疗后1-2周，出现时间的早晚个体差异较大，常伴有轻度味觉改变，口干和唾液变得粘稠。多数患者放疗两周后，味觉改变和受照射区粘膜充血明显加重，伴有疼痛可形成假膜，患者进食受限。放射性口腔炎的处理主要是对症处理，在保持口腔卫生的同时，采用漱口水，消炎的喷剂，促进粘膜愈合的制剂，严重者可使用抗生素治疗。

2．放射性皮肤反应：皮肤放射性反应的严重程度不仅与剂量有关，与放疗期间的局部护理也有关系，尽量避免衣领等对颈部照射野内皮肤的磨擦，忌搔抓暴晒等可减轻局部皮肤反应。1度放射性皮肤反应一般不用处理，2-3度皮肤反应可用氢地油外用，同时局部使用

促进表皮生长的药物，3度皮肤反应时密切观察其变化，必要时停止放疗。

3．急性放射性腮腺炎：一般出现在放疗的第1-3天，主要表现为一侧的腮腺区肿胀、疼痛严重者局部皮肤红，皮温高并伴有发热。主要原因是腮腺导管很细，放疗使导管上皮细胞水肿致唾液潴留所致。无特效治疗仅对症处理。关键在预防，放疗前尽量不要吃任何可能导致唾液分泌增加的食品。

鼻咽癌放射后遗症

放射性龋齿，放射性皮肤损伤，头颈部软组织纤维化，张口困难，放射性颌骨骨髓炎、骨坏死，放射性脑病、脊髓损伤。

27、鼻咽癌的放射治疗原则、常用照射野范围、放疗剂量？

（一）治疗原则：

1．对首程放射治疗患者应以体个放疗为主，必要时辅以腔内照射，而不是单纯做腔内照射，或先做腔内治疗后给体外治疗。

2．体外照射放射源应选择能量较高，皮肤量较低，骨吸收较小的射线。

3．体外放疗范围应先全包括肿瘤侵犯范围，对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部亦需给预防性照射。腔内治疗放射源应紧贴瘤块。

4．利用多野、缩野、改变入射角度等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。

5．因病情而异，因人而异，因疗中肿瘤消退情况而定，制定或改变放疗计划。

（二）能量选择

⒈原发灶：⑴ 60Co γ射线⑵ 4～18MV加速器X射线

⒉颈部淋巴结转移灶

第一段：⑴ 60Co γ射线⑵ 4～18MV加速器X射线

第二段：电子线

（三）放疗射野

⒈射野原则

⑴“小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少范围地损伤正常组织。

⑵尽量不在一个肿块上分野。

⑶两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域。

⒉常用照射野

⑴原发肿瘤照射范围：耳前野

⑵颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野

耳前野：上界：以颅底线上1cm 。

下界：包括部分口咽。

前界：鼻咽后部和上颌窦后壁。

后界：一般以外耳孔前缘为界。如颈动脉鞘区有肿瘤侵犯者应向后包括外耳孔颈部切线野：上缘：下颌骨下缘上1cm 与耳垂线连线

下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下2 －3cm

外缘：在锁骨末端、肱骨头内缘。

（四）放疗剂量

鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w

姑息剂量：30-50Gy/3-5w

颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w

预防剂量：50-55Gy/5-6w

颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20Gy/1.5-2w。