急腹症

急腹症诊断与鉴别诊断普外科：师恒伟

急腹症概念及特点

1. 概念：是一类以急性腹痛

为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。

2. 特点：发病急，进展快，

变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。

病因与分类

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

腹腔脏器破裂出血性急腹症

腹腔血管性病变

引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）

引起急腹症的常见疾病

消化系统疾病—急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。

泌尿系统疾病—上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。

妇科疾病—宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等。

心胸疾病—心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。

急腹症的临床诊断急腹症的诊断病史体格检查

辅助检查

? 1.现病史：

?（1）腹痛—

?1）诱因（饮食，活动，外伤等）；

?油腻食物—胆道疾病

暴食饮酒—胰腺疾病

饱食后—溃疡病穿孔

剧烈运动—肠扭转

?2）发病部位（一般来说，起病时最先疼和疼痛最

显著的部位，多半即病变所在部位。一点波及全腹，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛)；

●右上腹痛：

十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎

急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症

右肾结石、急性胰腺炎

●左上腹痛：

胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛●剑突下痛：

胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎

胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎

急性胆囊炎、胆石症

急性阑尾炎早期、心绞痛

急腹症的临床诊断—病史●脐周痛：

急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转

急性肠系膜动脉栓塞

急性阑尾炎早期

输尿管结石、急性腹膜炎

●右下腹痛：

急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石

回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕

黄体滤泡破裂

●左下腹痛：

乙状结肠扭转、细菌性痢疾

左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕

黄体滤泡破裂

●耻骨上痛：

乙状结肠扭转

急性膀胱炎

膀胱结石

●此外应注意腹腔以外的疾病引起的腹痛

如右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，可能误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。

?3) 起病情况：包括起病的缓急、症状出现

的先后主次和演变过程，与呼吸及体位的关系等；

?4）腹痛性质:反映了腹内脏器病变的性质，

持续性还是阵发性，有无放射。（持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存）。

?5) 腹痛的程度:一般可反映病变的轻重。

?（2）消化道症状

?1）厌食；

?2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量)；

?3) 排便情况：停止排便排气常为机械性梗阻，便

秘，腹泻，血便、粘液样便；

?（3）其他伴随症状:发热，黄疸，尿路症状，贫血、休

克等。

? 2.月经史：准确的月经史，近期月经开始和终止日期对

腹痛的诊断有重要意义。如宫外孕破裂多有停经史，卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病。

? 3.既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有

价值的。

急腹症的临床诊断—体格检查

全身情况：注意患者的表情、精神神态、营养状况；

有无皮疹、脱水、水肿、黄疸；

体位:自主体位／被动体位／辗转体位

生命体征，注意有无休克

心肺情况

腹部望诊：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉

急腹症的临床诊断—体格检查

腹部触诊：腹壁软硬度、触痛

压痛—病变部位

肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血 明显—细菌感染炎症 高度—板状腹—化学刺

激

反跳痛—腹膜反应

肝、脾肿物

异常搏动—血管瘤

急腹症的临床诊断—体格检查

腹部叩诊肝浊音界：缩小—气腹征

移动性浊音—腹腔积液

鼓音—肠腔胀气

腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻 消失—麻痹性肠梗阻

血管杂音：血管瘤

应重视直肠指诊—肛门松弛度、直肠温度、有无肿物、触痛、指套分泌物及血迹。

急腹症的临床诊断—辅助检查

1.实验室检查：血、尿、粪常规，肝功能（包括转

氨酶与胆红素）、心肌酶、电解质、血糖，血、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者）

2.心电图：适用于不明原因的上腹痛患者，尤其是

老年患者。

3.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之一。

立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）

急腹症的临床诊断—辅助检查

4.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑

尾，盆腔内病变迅速评价的首选方法。

5.CT：适用于怀疑肝胆与胰腺疾病患者

6.内镜检查：适用于怀疑溃疡、肿瘤的患者

7.动脉造影：适用于怀疑肠系膜血管疾病患者

8.诊断性腹腔穿刺或灌洗，腹水化验。

常见急腹症的诊断和鉴别诊断?胃十二指肠溃疡急性穿孔

?多有“胃病”史，多发于饮酒或饱食后；

?突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全

腹；

?常伴有不同程度的休克症状；

?体格检查有明显的腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反

跳痛），肝浊音界缩小或消失。

?胃肠道症状：可有恶心、呕吐，肠鸣音减弱或消失；

?全身症状：早期少，后期：发热、X线检查膈下有游

离气体，有助于诊断；

常见急腹症的诊断和鉴别诊断?诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

?应与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、

泌尿系结石等疾病相鉴别。

?腹腔穿刺可抽出胃肠内容物

?提示：1.膈下有游离气体不一定确诊穿孔，膈

下无游离气体亦不可排除穿孔。2.应询问有无幽门梗阻或出血。3.通过询问病史应排除是否为恶性穿孔。4.高龄病人穿孔术后应注意营养支持治疗。

常见急腹症的诊断和鉴别诊断?急性胰腺炎

?上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆

道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；

?胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。

?上腹（胰区）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；

?可有黄疸、移浊（+）。

?辅助检查：实验室：血RT、WBC↑、N↑，血、尿

淀粉酶↑；B超、CT检查有助于确诊，CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。

常见急腹症的诊断和鉴别诊断

?提示：

? 1.血淀粉酶数小时后就开始升高，24h达到高峰；

尿淀粉酶24h开始升高，48-72h达到高峰；血、尿淀

粉酶高于正常值3倍才有意义；

? 2.治疗：禁食水、胃肠减压，抗感染、抑制胰酶

分泌、活血化瘀中药等。