院内感染检查考核标准

医院感染管理质量控制检查内容（各部位）

一、临床部份

1.科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

2.临床科室消毒隔离制度掌握落实情况。

3.院感相关记录是否完善。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况评价表等）。

4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报，是否存在漏报、迟报现象。

5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药，尤其是一类切口手术抗生素的规范使用。

6.消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。

7.多重耐药菌控制措施落实情况：登记是否及时，隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。

8.一次性卫材的管理：效期、包装完好性、标识是否清楚、存放

条件。

9.无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌效果的识别。

10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁消毒处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。

11. 医疗废物的分类处理。

12.医院感染管理制度是否健全（临床科）

二. 手术室

1. 出入流程是否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。

2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。

3.各级各类手术的安排。（亦包括传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排）

4.医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。

5.感染手术的终末处理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理）

6.各类相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息登记）。

7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。

8.手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观

人员管理、术间人数限制。

9.生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、术间环境监测、快速灭菌器灭菌效果监测。

10.手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况：设施是否齐全，是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。

11.医务人员的安全防护，主要是如何防止发生锐器伤及处理流程。

12.麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉镜片清洁消毒，是否做到一人一用一消毒，是否有处理记录。

13.术中无菌操作执行情况。

14.各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）。

15.洁净手术间初效、中效、高效过滤器的清洁消毒及更换，普间

空气消毒机过滤网的清洁消毒处理。

16.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。

17.医院感染管理制度是否健全（手术室）

18.发生一类手术切口感染是否及时上报，进行原因分析，有无整

改措施及落实情况。

19. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训

记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

20、保洁人员（护工）培训是否及时、到位（培训内容包括消毒

液的配置，清洁用具的分类使用管理等内容）。

三.产房

1.院感相关记录：胎盘处置记录、产房消毒记录，其他全部参照

临床科记录。

2.产房环境、人员管理。

3.各项生物学监测工作。（医务人员手、物表、使用中的消毒液、

产房空气监测）

4.各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含

氯消毒剂）

5.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。

6.医务人员的安全防护，主要是如何防止发生锐器伤及处理流程

7. 手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况：设施是否

齐全，是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。

8.产房出入流程是否合理。

9.医疗废物分类处理是否规范，卫生洁具的清洁消毒是否到位。

10.婴儿洗澡用具是否做到一婴一用一消毒，奶瓶一婴一用一灭菌

保温箱及滤网是否及时清洗消毒，并记录。

11.医院感染管理制度是否健全（产房）

12. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

人流室：

1、各项记录本记录是否及时、齐全（临床科室消毒登记

本、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配

制登记、消毒液监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记）。

2、各种一次性卫生无菌物品耗材包装是否完整、是否在有

效期内使用。

3、医疗废物分类是否正确。

4、消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人

员的手、消毒液的管理及规范使用。

5、各项制度是否健全。

6、各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含

氯消毒剂）

7、其余医院感染管理质量控制检查内容参照手术室标准

四. ICU

1.出入流程是否合理，有无交叉。

2.医疗废物管理：分类处理，卫生洁具的清洁消毒工作是否到位。

3.院感相关记录：参照临床科室。

4.三管的管理（尿管、呼吸机呼吸管路、中心静脉导管）

5.多重耐药菌控制措施落实情况：隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。

6.医务人员手卫生制度执行情况。洗手设备及用品配备是否齐全。

7.环境及人员管理：每日平面地面清洁消毒、每日能否做到开窗通

风、清洁及空气消毒。

8.感染与非感染患者是否分开。

9.各项生物学监测工作。（物表、使用中的消毒液、空气监测、护

士手部）

10.医院感染管理制度是否健全（ICU）

11. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

12、保洁人员（护工）培训是否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，清洁用具的分类使用管理等内容）。

五. 血透室

1.各项消毒记录情况是否及时，完整（感染性透析患者消毒记录、

配液桶（A、B桶）消毒记录、透析机内部管路消毒记录），其他记录参照临床科室。

2.配液室的人员环境管理，上锁，非工作人员严禁出入。空气质

量监测、平面地面及透析机内部管路的清洁消毒。

3、内毒素检测是否及时，检测结果存放是否完整。

3.出入流程是否合理。

4.隔离病人隔离间的管理。

5.血透前感染性疾病过筛检查工作，并有记录。

6.各类消毒剂配制使用及效果监测工作。

7.透析管路是否做到一次性使用。

8.对透析发生的发热反应是否采取控制措施。

9.一次性导管的管理：建立领取、使用、废弃登记制度，登记资

料保留情况。

10.医院感染管理制度是否健全（血透室）

11.医疗废物的分类处理，卫生洁具的清洁消毒质量。

12、保洁人员（护工）培训是否及时、到位（培训内容包括消毒液

的配置，清洁用具的分类使用管理等内容）。

13. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

六.消毒供应中心

1.医院感染管理制度是否健全（消毒供应中心）

2.出入流程是否合理，分区是否严格、人流物流是否分开，物流由

污到洁。

3.各类院感记录是否齐全，（空气消毒、净化记录、消毒液配制及

浓度监测记录、手术器械不良事件追溯记录、污车洁车清洁消毒记录）。

4.生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒

液、环境监测、高压低温灭菌器腹腔镜及关节镜物理化学生物学监测是否到位。

5.每日是否进行B—D试验，查看锅内冷空气排除情况。

6.无菌物品存放条件是否规范。

7.高温手术器械清洗消毒检查分类包装灭菌工作质量，待消包摆放

是否合理。

8.器械包灭菌标识书写是否规范。

9.去污区、分类包装区、灭菌区三区是否更衣、换鞋、外出是否更

换外出服。

10.个人防护工作情况。

11.外来手术器械的管理工作。

12.植入性手术植入物及相关手术器械的灭菌监测工作。

13.护理人员的手卫生的依从性。

14.问题包的记录、追溯，分析、召回工作。

15.腔镜手术器械交接、清洗、保养、灭菌质量。

16.下收、下送车的清洁消毒处理。

17.医疗废物的分类处理，卫生洁具的清洁消毒工作。

18. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

七.内镜室

1.各类相关记录：（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、

医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液浓度监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记等）。

2.各项生物学监测工作是否到位。

3.消毒液的配制、有效浓度、消毒方法、作用时间、浓度监测是否

有记录。

4.分区出入流程是否合理。

5.胃镜肠镜清洗是否分池进行，操作是否分室进行。

6.医疗废物的分类处理，卫生洁具的清洁消毒工作质量。

7.医院感染管理制度是否健全（内镜室）

8.感染性疾病筛查情况（内镜诊治前）。

9.内镜室的环境管理。

10.胃、肠镜清洗、保养、消毒及灭菌质量。

11.医务人员手卫生的依从性。

12、现场提问：胃肠镜的消毒时间，每日工作结束后胃肠镜的浸泡

消毒时间，次日工作前内镜的浸泡消毒时间，遇有特殊感染的患者使用后的内劲浸泡消毒时间。

13. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

八.口腔科

1. 医院感染管理制度是否健全（口腔科）

2. 医务人员手卫生的依从性。

3. 医疗废物的分类处理是否规范，卫生洁具是否做到分区使用，

清洁消毒是否到位。

4. 各类相关记录：（紫外线灯空气消毒监测记录、消毒液配制及浓

度监测记录、消毒灭菌监测异常信息登记、物表消毒记录、快速灭菌器灭菌质量监测）。

5. 各区功能流程是否合理。

6. 手术器械灭菌质量的监测（物理、化学、生物学监测）。

7. 各项生物学监测工作是否到位。（医务人员的手、使用中的消毒

液、空气质量、无菌物品）

8.使用中的消毒液的配制方法、浓度、消毒方法、作用时间及浓度

监测。

9.口腔诊疗手术器械的清洗、消毒及灭菌、保养质量。

10.消毒员对器械清洗、消毒、灭菌流程掌握情况。

11.诊疗活动中医护人员个人防护是否到位，防护物品配置是否齐

全。

12、使用中一次性卫生无菌物品是否存在过期使用的现象。

13、医疗废物分类是否准确。

14、科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。